ANATOMIE UES LY.MPHATIQUES DE LA RÉGION MAMMAIRE

Les notions que nous possédons sur ce sujet semblent être définitivement acquises, si on consulte nos ouvrages classiques. Rien n’est en réalité moins bien défini et plus incertain. Et n’allons pas croire que ce soient uniquement les fines ramifications, les réseaux d’origine qui soient en cause ; on discute même sur le trajet des gros troncs absorbants et sur les ganglions auxquels ils aboutis-

sent. Il noxis suffira, pour justifier cette phrase, de donner'un court aperçu historique. *

Historique. Exposé rapide des opinions. (1) — Sur la planche 26 de l'atlas de Mascagni (2), on voit les lymphatiques mammaires naître sur la face postérieure de la glande mammaire par plusieurs (5-7) troncs, qui se rendent d’abord à un plexus, et, de là, en compagnie de ceux du membre supérieur, vont aboutir aux ganglions de l’aisselle. — Cruikshank (3) divise les lymphatiques dont nous nous occupons en extrinsèques et intrinsèques. Les premiers s’anastomosent avec la peau du thorax et représentent les vaisseaux absorbants de la peau du sein. Ils émanent du mamelon, des téguments de la région mammaire et du tissu cellulaire sous-cutané et vont, en définitive, se jeter dans les glandes axillaires. Quelquesuns, passant sur, le grand pectoral, seraient tributaires des ganglions sous-claviculaires. Quant aux lymphatiques intrinsèques propres au tissu mammaire, Cruikshank les montre, comme Mascagni, émergeant de la face postérieure du parenchyme glandulaire ; mais, de ce point, ils se rendraient, après avoir perforé les espaces intercostaux, aux lymphatiques qui suivent les vaisseaux mammaires internes et iraient se terminer dans les ganglions sternaux (4).

Huschke (5) distingue, d’une part, des lymphatiques, qui, satellites des vaisseaux sanguins mammaires internes, se jettent dans les ganglions médiastinaux antérieurs, d’autre part, des lymphatiques qui, nés des parties superficielles de la glande, aboutissent aux ganglions du creux de Faisselle. L’opinion de Huschke se rapproche, on le voit, de celle de Cruikshank ; il n’y a qu’une minime différence ; pour celui-ci, les lymphatiques profonds se

(1) Noas, avons iitilisé, pour Cet historique, ira bon travail de Soegius. Diss. inaug. Strasbourg, 1880.

(2) Vas. lymphat. corp.Jmm. Hist. et Iconog., 1787.

(3) IconograpMa.

(4) Ganglions mammaires de Cruveilbier^ antérieurs ou présternaux de M. Sappey. ,

(3) Encyclopéd. Anat. Trad. Jom’dan. Paris, 1843.

jettent dans les ganglions sous-sternaux, pour celui-là, dans les ganglions médiastinaux antérieurs.

Selon Hollstein (1) et Hyrtl (2), les vaisseaux absorbants des mamelles communiquent avec les glandes lymphatiques du médiastin antérieur et du creux axillaire. Quelques-uns d’entre eux se rendraient en outre dans un ou deux ganglions placés au niveau de la clavicule.

A oici, au contraire, comment s’exprime Henle (3) : « De la « mamelle émergent des vaisseaux lymphatiques superficiels et « profonds ; ceux-ci, au nombre de 2 à 4, naissent par un réseau « extrêmement délicat à la périphérie de la région mamelonnaire ; « ceux-là, bien plus forts et plus nombreux, viennent des espaces « interlobulaires. Les deux ordres de vaisseaux se réunissent sur « le bord externe de la glande en un faisceau de G à 8 troncules « qui s’abouchent dans un, deux ou trois ganglions axillaires « profonds ».

En France et en Angleterre, l’opinion de l’éminent professeur Sappey (4) fait autorité. Nous ne la reproduirons pas ici dans tous ses détails. Qu’il nous suffise de dire que, suivant lui « aucun tronc « ne se détache de la face postérieure, mais tous, sans exception, « se portent de cette face postérieure vers l’antérieure ». Du plexus sous-aréolaire partent « deux troncs seulement, très rarement trois », allant se jeter en général « dans les ganglions les plus rapprochés du bord antérieur de faisselle ». Quant aux lymphatiques de la peau qui recouvre la glande mammaire, ils se jettent « tous dans le plexus sous-aréolaire ». Cruveilhier, M. Tillaux, M. Richet, reproduisent à peu près intégralement cette opinion. Nous ajouterons seulement que Giraldès (5) a décrit à la base de la mamelle une grande quantité de vaisseaux lymphatiques qui forment comme un plexus caverneux.

(1) Lchrhuch (1er Anatomie, 5° édit., p. 727.

(2) Lelirhnch dcr Anatomie, 1-1* édit., p.795.

(3) Ilandhuch dcr systematischen Anat., t. III.

(4) Tr. (Vanat. deseript., t. II.

(5) Cité par CoRXiLet Ranvier. Man. d'Uistol. y^a^hol., t. Il, p. 730.

Nous ne voulons dire qu’un mot des rapports des vaisseaux absorbants avec les acini glandulaires. Waldeyer(l) a, le premier, décrit des espaces lymphatiques autour des culs-de-sac terminaux. M. Coyne (2) s'est attaché à démontrer que ces espaces sont plutôt périlobulaires que péri-acineux, comme le voudrait Waldeyer. Il a indiqué que ces lacunes sont séparées des acini par du tissu fibreux et a fait remarquer (assertion peut-être trop absolue) que cette disposition « était favoral)le à la non-extension aux lymphatiques des tumeurs qui restent localisées aux culs-de-sac glandulaires ». Langhans (3) n’admet ni les réseaux péri-acineux de Waldeyer et de Kolessnikow (4), ni les lacunes périlobulaires, telles que les comprend M. Coyne. D’après lui, ou réussit à injecter des lymphatiques dans les cloisons interlobulaires ; mais ceux-ci n’ont aucune connexion avec les lacunes, qui sont de simples fentes dans le tissu conjonctif. Les espaces péri-acineux sont, au contraire, acceptés par Creighton (5) ; la preuve, dit-il, qu’ils existent, c’est que dans certaines transformations régressives de la glande mammaire, on rencontre, immédiatement appliqués contre la face externe des acini, des espaces annulaires remplis de corpuscules lymphoïdes.

Recherches. — On le voit, l’accord est loin d’être fait, relativement aux dispositions macroscopiques et aux terminaisons des lymphatiques de la mamelle. Nous ne nous doutions guère de ces discussions, nous l’avouons franchement, lorsque nous avons commencé notre travail, et nous croyions fermement que le système absorbant de la glande mammaire était toujours et exclusivement tributaire des ganglions axillaires.

(1) Virchom's Archiv., 1872, t. 55.

(2; Soc. Biolog., 21 nov. 1874, et Labbé et Coyne. Tr. dcn tumeurs hénujnes du sein. Depuis, M. le professetir Coyne a publié sur les lymphatiques de la mamelle un nouveau travail [Sud-Ouest médical. Bordeaux, 1880), que nous n’avons malheureusement pas réussi à nous procurer

(3) Langhans. Die L3'mpfgefasse der Brustdrüse und ihre Beziehungen zum Krebse, Arch.f. Gynalt. VIll, p. 181, 1875.

(4) Kolessnikow. Die Histologie der Brustdrüsen der Kuh. Virch's Areh., 1877, t. 70.

(5) CKEIGHTON. Contributions to the physiologyand pathology of the breast London, 1878. Macmillan and C“.

Ce sont les faits pathologiques qui ont tout d’abord éveillé nos soupçons. En lisant des observations de carcinome du sein avec généralisation, nous avons été assez surpris de rencontrer des cas, rares à la vérité, dans lesquels les ganglions axillaires étaient totalement sains. Tout en sachant que le carcinome se généralise surtout par voie veineuse, qu’il se propage parfois par les chemins les plus divers et qu’il peut se jouer des voies anatomiquement préétablies, il n’en est pas moins vrai et bien solidement fondé que l’engorgement ganglionnaire précoce est une des caractéristiques essentielles de cette variété de néoplasmes. Son absence peut s’expliquer, nous le savons ; on conviendra cependant qu’elle étonne au premier abord. C’est la constatation de ces faits, anormaux en apparence, qui nous a amené à reprendre l’étude des lymphatiques mammaires.

Au point de vue qui nous occupe, il est indispensable de diviser la région en trois plans et d’envisager successivement les lymphatiques de la peau du sein et du tissu cellulaire sous-cutané, ceux de la glande mammaire elle-même, enfin ceux du muscle grand pectoral.

A. Lymphatiques de la peau du sein. — Ces lymphatiques se rendent, ainsi que Fohmann(l) l’a fort bien vu, dans les ganglions axillaires ; les auteurs sont presque unanimes à admettre cette opinion. Hyrtl, toutefois, en mentionne quelques-uns qui se termineraient directement dans les ganglions sous-claviculaires. Nous avons cherché à vérifier ce détail, mais les résultats que nous avons obtenus à cet égard ont constamment été négatifs. Cependant, dans un cas, en injectant le réseau superficiel par le procédé habituel, nous avons vu très nettement deux petits vaisseaux traverser la ligne médiane et s'anastomoser avec les lymphatiques du côté opposé.

Dans un autre cas, en piquant la peau de la partie interne du sein gauche, le mercure a filé jusqu’aux ganglions axillaires droits. Nous avons à plusieurs reprises essayé de retrouver ces disposi-

(1) Fohmann. Mémoire nr les raisseavx lymphatiques. Liège, 1833.

lions, mais nous ne les avons plus rencontrées. 11 n’est cependant pas invraisemblable de supposer qu’il peut se faire un véritable entre-croisement sur la ligne médiane. Ne sait-on pas qu’une telle communication existe pour la langue, les lèvres, pour tout le système absorbant de la face et du crâne, et que des faits bien observés ont démontré la possibilité d’un engorgement ganglionnaire croisé dans un certain nombre d’épithéliomas de la langue et des lèvres? M. le professeur Sappey n’a-t-il pas signalé un pareil entre-croisement pour les lymphatiques superficiels du dos et de la nuque ?

B. Lymphatiques de la glande mammaire. — On se heurte à de grosses difficultés lorsqu’on veut injecter les absorbants de la glande mammaire. Les anatomistes sont unanimes à le reconnaître. Jamais on ne réussit à remplir l’ensemble du système lymphatique de cet organe. Très souvent même, on échoue totalement, sans qu’on puisse fournir de cette particularité une explication satisfaisante. Il est nécessaire de choisir des glandes mammaires bien développées, que nous avons étudiées les unes fraîches, les autres après macération dans une solution de bichromate d’ammoniaque à 2 0/0, ou d’hydrate de chloral à 4 0/0. Nous avons examiné dix glandes, mais dans deux cas seulement, nous avons réussi à mettre en évidence les points sur lesquels nous désirons appeler l’attention.

Il est parfaitement exact de répéter avec le professeur Sappey que les lymphatiques glandulaires se rendent aux ganglions axillaires et qu’ils forment seulement deux à trois troncs et non sept ou huit ; il est vrai aussi qu’ils convergent de la face postérieure vers la face antérieure de l’organe, et nous n’avons pas vu le réseau que décrit Giraldès. L’assertion de Sappey mérite cependant d’être contrôlée. En effet, en soulevant doucement la mamelle de façon à apercevoir sa face pectorale et en piquant à ce niveau, nous avons réussi dans deux cas, à injecter des vaisseaux qui étaient bien des lymphatiques, munis de rendements valvulaires et offrant un aspect moniliforme. Ils émergeaient au niveau de la face postérieure et interne de la glande, serpentaient dans le tissu cellulaire, pour prendre ensuite une direction rectiligne, remonter en haut et en

dedans, perforer l’espace intercostal, immédiatement à côté du sternum. De ce point, ils pénétraient dans le thorax et se jetaient en définitive dans les ganglions qui accompagnent les vaisseaux mammaires internes.

Dans l’un de ces cas, en piquant à plusieurs reprises la face postérieure de la glande sur des points variables, nous avons vu deux vaisseaux lymphatiques qui, après être restés accolés au parenchyme, s’en détachaient, et allaient se diriger en dedans vers le sternum. Ils venaient se joindre aux artères perforantes antérieures et allaient traverser les 3® et 4= espaces intercostaux. En enlevant le plastron sternal, nous avons trouvé le mercure remplissant les ganglions qui longent les vaisseaux mammaires internes.

Dans le second cas, un vaisseau traversait semblablement la paroi thoracique, grâce à un orifice fibreux, ménagé dans la partie interne du grand pectoral. Un autre vaisseau, affectant une direction semblable, était incomplètement injecté et le mercure s’arrêtait brusquement au niveau d’une valvule, au point même où le lymphatique plongeait dans la cage thoracique.

Sur un troisième sujet, nous avons obtenu, en piquant les téguments qui recouvrent la glande mammaire, un beau réseau, qui est bien celui décrit par M. le professeur Sappey, mais nous avons trouvé aussi quelques lymphatiques qui plongeaient dans la profondeur et se dirigeaient vers la partie interne des espaces intercostaux. Ce point de détail mérite d’être signalé. Il estpossible qu’une partie des téguments de la région mammaire déversent seuls leur lymphe dans les ganglions médiastinauxet que les vaisseaux absorbants des glandes mammaires proprement dites se jettent réellement tous dans les ganglions axillaires. Dans ce cas, en effet, il y aurait simplement des anastomoses entre les lymphatiques tégumentaires et les lymphatiques glandulaires. Il serait intéressant de savoir si les ganglions mammaires internes ne sont envahis par les éléments carcinomateux, que lorsque le néoplasme s’est propagé à la peau, ou si leur infection est indépendante des adhérences cutanées. Mais cette question ne saurait actuellement être tranchée.

Voilà ce que nous avons vu, et ces points, nous le reconnaissons volontiers, méritent de nouvelles recherches, car les nôtres ne sont pas encore assez nombreuses pour être concluantes. Cependant nous croyons pouvoir affirmer que, si les lymphatiques de la glande ou de là région mammaire vont presque tous aboutir aux glandes de l’aisselle, il en est quelques-uns qui ne sont point tributaires de cet amas ganglionnaire et qui vont directement traverser la paroi thoracique pour se jeter dans les ganglions mammaires internes. Cette disposition n'a rien qui puisse nous surprendre. Elle est conforme à celles qu’affectent dans leur trajet l’immense majorité des vaisseaux lymphatiques profonds. Ne sait-on pas qu’ils sont presque tous satellites des paquets vasculo-nerveux et qu'ils suivent les artères, pour ne les quitter qu’à leur terminaison ?

L’artère mammaire interne est d'un calibre assez notable, qui augmente encore chez la femme, au moment de la lactation. Tout le monde sait qu’elle devient grosse comme la radiale, et ses branches mammaires suivent un développement parallèle à celui du tronc principal. Cette artère fournit, au moment où elle paraît dans les espaces intercostaux, et plus exactement, immédiatement audessous du bord inférieur de la côte qui forme la limite supérieure de ces espaces, un certain nombre de branches, parmi lesquelles se trouvent les artères intercostales antérieures, les artères nourricières du sternum, enfin les artères perforantes qui naissent fréquemment par un tronc commun avec les précédentes. Quoi qu’il en soit, ces branches perforantes se dirigent d’arrière en avant, perforent les espaces intercostaux, au niveau des insertions sternales du muscle grand pectoral, fournissent de nombreux rameaux à ce muscle et s’épuisent dans la région mammaire. « Ces der- « niers ramuscules, écrit M. Sappey, se dirigent de dedans en « dehors, pour cheminer ensuite, les uns sous la glande mam- « maire, qu’ils pénètrent par sa face profonde, les autres plus .« nombreux dans l’épaisseur de la couche adipeuse sous-cutanée. » Nous ajouterons que chacune de ces artères est accompagnée de deux veines.

Or, dans le cas où il nous a été donné de voir les lymphatiques pénétrer dans le thorax, ils accompagnaient très évidemment les vaisseaux perforants dont nous venons de parler, et nous avons tendance à croire que tous les rameaux perforants antérieurs doivent être escortés de lymphatiques semblables ; de telle sorte qu’à notre avis, une certaine partie des vaisseaux absorbants de la glande mammaire doit être tributaire des ganglions intra-thoraciques. Cette opinion va à l’encontre des données classiques en France et également ùTétranger, ainsi que l’attestent les mémoires de Langhans (1) et de Sorgius (2). Nous nous trouvons en contradiction avec les anatomistes les plus éminents ; mais les vaisseaux lymphatiques que nous avons vus, nous ont semblé tellement nets, qu’il faudrait, nous paraît-il, modifier nos idées actuelles sur les voies de déversement des lymphatiques mammaires. Il est possilde que nous fassions erreur, et nous voudrions que d’autres vérifiassent cepoint spécial. Mais, si nous nous trompons, nous sommes en bonne compagnie. Nous avons indiqué plus haut l’opinion de Iluschke, celle de Hyrll. Voici comment s’exprime Arnold (3) : « Les troncs absorbants de la glande mammaire se dirigent les « uns en haut et en dehors vers les ganglions de l’aisselle, les « autres se portent aux lymphatiques intra-thoraciques ». De plus, nous avons commis tout à l’heure une injustice à l’égard de Henle, eh écrivant qu’il faisait aboutir tous les lymphatiques de la glande mammaire aux ganglions axillaires ; car, en lisant plus minutieusement son admirable ouvrage, nous avons trouvé, non pas à propos des lymphatiques glandulaires, mais dans la description des ganglions du thorax (4), le passage suivant qui est tout à fait significatif. Nous traduisons textuellement :

« Les ganglions sternaux (présternaux de Sappey, mammaires de Cruveilhier), au nombre de 8 à 10, en général un par espace intercostal, entourent à partir de l’appendice xiphoïde, à côté

(1) Loc. oit.

(2) Sorgius. Lympfgefàssc dcr weiblichen Brustdrüse, Inaug. Dissertât, Strasbourg, 1880.

(8) Arnold. Anatomie des Mensehen, p. 332.

(4) Loc. cit., t. III. Angéiologie. p. 459.

duquel ils sont inclus dans la gaine du grand droit, les artères et veines mammaires internes et viennent en haut se continuer avec les ganglions cervicaux inférieurs. Leurs vaisseaux afférents viennent du droit abdominal, de la partie antérieure du diaphragme et des espaces intercostaux, enfin du bord interne de la glande mammaire, ces derniers perforant la paroi thoracique »

Enfin, tout récemment, nous parlions de ces lymphatiques perforants et de la difficulté qu’on éprouve à les injecter, à notre maître, M. Poirier, chef des travaux anatomiques, dont personne ne contestera la compétence en cette matière. Voici la note qu'il a bien voulu nous remettre à ce sujet : « J’ai souvent essayé « d’injecter les lymphatiques de la mamelle et je ne suis jamais « arrivé à obtenir une injection totale. Il est assez facile d’obtenir « des résultats partiels, même alors qu’on agit sur des glandes « en dehors de l’état de lactation ; les gros troncs qui se dirigent « vers l’aisselle peuvent être assez facilement poursuivis.

« Une fois, il m’est arrivé, en piquant directement des troncs « placés sur la face profonde de la glande mammaire, dans le « tissu celluleux qui la sépare du grand pectoral, de voir le « mercure pénétrer de petits troncs lymphatiques qui s’enfon- « çaient dans l’épaisseur du grand pectoral, près des insertions « sternales de ce muscle. J’ai pu suivre l’un de ces troncs, bien « qu'il fût très petit ; je me suis assuré qu’il traversait la paroi « thoracique à peu de distance du bord sternal des vaisseaux « mammaires internes et qu’il se rendait dans un gros tronc lym- « phatique accolé aux veines mammaires internes et remontant « avec elles jusqu’aux ganglions placés à la partie inférieure et « profonde du cou. Le long de ces gros lymphatiques mammaires « internes, qui reçoivent les lymphatiques des espaces inter- « costaux, on trouve deux et quelquefois trois petits ganglions.

« Je crois pouvoir conclure de ces faits que les lymphatiques « de la mamelle s’anastomosent avec les lymphatiques de la paroi « thoracique. Il n’y a pas de raison pour qu’une infection se « faisant par la voie lymphatique, ne prenne dans certaines cir- « constances, la voie de ces anastomoses. Le cancer de la glande

K mammaire, lorsqu’il a envahi le grand pectoral, doit souvent « prendre cette voie. .l’ai eu l’occasion de m’entretenir de ces faits « d'anatomie normale avecM.Coyne; il les trouve en concordance « parfaite avec ce que ses travaux sur l’anatomie pathologique « nous avaient révélé. »

Pourquoi ces lymphatiques perforants sont-ils si difficiles à mettre en évidence ? Il est malaisé de le dire. On sait, cependant, qu’en dehors de la grossesse et de la lactation, les artères et veines mammaires internes ainsi que leurs rameaux perforants glandulaires, diminuent considérablement de volume. Ne pourraiton pas supposer que les lymphatiques qu’ils accompagnent subissent, eux aussi, dans ces conditions, une atrophie considérable qui en rend l’injection diflicile ou même impossible?

C. Lymphatiques dumuscle grand pectoral. — Il est important de savoir où se rendent les vaisseaux lymphatiques de ce muscle, car on connaît la fréquence avec laquelle il est envahi dans le cours du carcinome mammaire. Il s’agit toujours d’une propagation de proche en proche par l’intermédiaire du tissu conjonctif et peutêtre des gaines celluleuses qui entourent les branches perforantes des nerfs intercostaux. La fibre striée finit par être transformée en un cordon de cellules carcinomateuses, parfois encore entouré par la gaine de l’élément musculaire. Notre observation en fournit un bel exemple. Cependant, il est possible que le néoplasme, arrivé dans le corps charnu, continue sa marche vers la profondeur, non seulement en gagnant successivement le tissu souspleural, la plèvre, voire même le poumon et le péricarde, mais qu’il fasse irruption dans les vaisseaux lymphaticjues du grand pectoral. Kaeser (l) admet implicitement leur existence : « Il existe, écrit-il, des vaisseaux lymphatiques, allant du muscle pectoral à l’aisselle ; lors donc qu’une tumcyir aura atteint ce muscle, elle pourra se propager aux ganglions axillaires sans que la peau soit atteinte .» Nous ne pouvons souscrire à une pareille assertion, car nous n’avons, malgré nos efforts, pu découvrir aucun lymphatique allant aux ganglions sus et sous-claviculaires, ainsi

(l) Kaeser. Etvile clinique mr le cancer du sein. Thèse, Bàle, 1880, p. 28.

que l’a indiqué Hyrtl, ou aux ganglions axillaires, comme le veut Kaeser; nous ne pouvons donc pas nous prononcer ; mais, si nous devions opter pour l’opinion de l’un de ces deux auteurs, nous pencherions plus volontiers pour celle de Hyrtl, car la plupart des artères du muscle viennent de l’axillaire, au-dessus du petit pectoral et par suite des ganglions de l’aisselle, et il n’y a aucune raison. pour que les lymphatiques de ce corps charnu fassent exception à la loi presque générale qui régit le trajet des vaisseaux absorbants profonds. Toutefois ce n’est là qu’une hypothèse et nous la donnons pour ce qu’elle vaut.

Nous Tiédirons rien de la topographie des ganglions axillaires, qui a été si bien étudiée par MM. Kirmisson (1) et Poirier (2), aux travaux desquels il nous siilfira de renvoyer. Suivant Sorgius, « les cordons lymphatiques efférents de la glande mammaire, après s’être réunis en faisceau, se jettent l’un dans l’autre, diminuent ainsi de nombre à mesure qu’ils augmentent en volume, et vont finalement, en suivant un trajet bien connu, se jeter dans un ou deux ganglions au maximum, placés sur la paroi interne de l’aisselle sous le grand pectoral, sur la troisième digitation du grand dentelé, c’est-à-dire sur la troisième côte, ou un peu plus bas dans le troisième espace intercostal. Quand ces ganglions sont un peu gros, le pectoral les recouvre totalement, lorsqu’il est bien développé ; ils font, au contraire, une faible saillie sous son bord inférieur, quand le sujet est peu musclé. Ces deux ganglions, qui représentent les seuls aboutissants des lymphatiques de la glande mammaire, communiquent par des tronciiles avec tous les autres ganglions du creux axillaire ; mais ils donnent naissance aussi à plusieurs troncs, dont la plupart remontent sous le petit pectoral, se dirigent en haut et en avant et côtoient la vçine axillaire ».

La description de Sorgius est assez exacte ; cependant il nous a semblé que sur la paroi interne de l’aisselle, on trouvait plus

(1) E. Kir.misson. Note sur la topographie des ganglions axillaires, lue à la Société Anatomique le 27 octobre 1882.

(2) Poirier. Notes anatomiques sur l’aponévrose, le ligament suspenseur et . les ganglions de l’aisselle. Progrès médical, 1888, p. 68.

fréquemment plusieurs ganglions échelonnés depuis le deuxième jusqu’au quatrième espace intercostal. Ces ganglions s’anastomosent avec le groupe postérieur de M. Kirmisson, placé le long du bord antérieur du grand dorsal, sur le trajet des vaisseaux et nerfs scapulaires inférieurs. Ces rapports intimes des glandes lymphatiques avec les grosses veines sous-scapulaires, avec les nerfs sousscapulaires, avec ceux du grand rond et du grand dorsal,, ne doivent pas être perdus de vue, lorsqu’on fait la toilette de l’aisselle. Küster (1) a insisté sur ces connexions intimes ; et il est beaucoup d’observations d’amputation du sein avec curage axillaire, dans lesquelles il a noté que les malades ont guéri en conservant une gène plus ou moins prononcée dans les mouvements de l’épaule et du bras. N’est-ce pas plutôt l’adhérence de la cicatrice axillaire aux parties profondes, qui entraîne la limitation des mouvements?

Nous ajouterons qu’il n’est pas rare de rencontrer de petits ganglions immédiatement derrière le bord antérieur du grand dorsal, et qu’on peut parfois en injecter cjui sont enchâssés, pour ainsi dire, dans la rainure que forment la paroi latérale du thorax et la face profonde de l’omoplate. Dans deux cas aussi, nous avons remarqué des vaisseaux lymphatiques qui émanaient de la région mammaire, décrivaient une courbe sous les ganglions internes de l’aisselle, n’affectaient aucun rapport avec ceux-ci, remontaient en avant des veines sous- scapulaires, pour s’aboucher directement, en longeant la veine axillaire dans les ganglions sous-claviculaires. Nous rappellerons enfin, il est essentiel de le retenir, que non seulement les ganglions, mais aussi le cordon lymphatique axillaire (2) sont enfouis dans une masse épaisse de tissu cellulo-adipeux (il).

(1) Küster. Die Schonung der Nervi subscapulares bei Ausraümuiig der Achselhôhle. Centr.f Chir., 1887, n” 11, p. 143.

(2) On désigne sous ce nom, l’ensemble des vaisseaux lymphatiques qui, groupés en faisceau, se rendent de la mamelle aux ganglions axillaires. Ce cordon apparaît au niveau du prolongement externe de la glande et contient toujours (Kirmisson) un ou deux ganglions isolés.

(3) Sans parler des ganglions qui confinent au lobe axillaire de la mamelle, il est des cas curieux, dans lesquels toute la masse ganglionnaire de l’aisselle, attirée, pour ainsi dire, par le tissu celluleux dans lequel elle est noyée, peut quitter *a situation, de j)lacer sur la paroi antéro-latérale du thorax et en imposer â jire»

On voudra bien nous pardonner cette longue excursion dans le domaine de l’anatomie normale. Elle était indispensable ; car, dans l’espèce, il était fort important de savoir si, en suivant la voie lymphatique, le transport des éléments carcinomateux se fait exclusivement par la voie axillaire ou si elle peut également s'effectuer d’emblée dans le thorax. Nous croyons avoir montré que, si la question de l’abouchement des lymphatiques mammaires dans les ganglions médiastinaux antérieurs (Huschkej, dans les ganglions cervicaux inférieurs et profonds (Poirier) dans les ganglions mammaires internes (Henle) était loin d’être résolue et appelait de nouvelles i-echerches, il est du moins incontestable qu’une partie delà lymphe venue de la glande ou delà région mammaire pénètre par un chemin direct dans la cavité thoracique sans traverser les ganglions axillaires. Mais ce chemin est fort étroit, comparé à la large voie de déversement, représentée par le cordon lymphatique axillaire. Et nous croyons exprimer fidèlement notre pensée en disant : De même qu’au point de vue physiologique, les glandes de l’aisselle représentent Tahoutissant essentiel des lymphatiques mammaires, de même o’est sur elles avant tout et presque toujours que retentissent les néoplasmes; mais, dans certains cas exceptionnels, dont la raison nous est d’ailleurs parfaitement inconnue, il

mière vue pour un néoplasme de la glande mammaire. Nous avons observé un fait de ce genre, le voici résumé. ,

Solvani, Augustine, 58 ans, couturière, entre le 4 février 1889, salle Gosselin, lit n® 11, à St-Louis, service de M. Le Dentu. Cette femme a été amputée du bras droit en avril 1888, par M. Tuffier, pour une tumeur blanche du coude. Elle se présente aujourd’hui avec une grosseur, qui est apparue depuis un mois. Celle-ci occupe la paroi thoracique antéro-latérale du côté droit, elle est à cheval sur le bord inférieur du grand pectoral, auquel elle n’adhère pas. Allongée, à grand axe vertical, elle confine immédiatement à la mamelle qui est bien développée et semble au premier abord faire corps avec elle. Toutefois, on l’en sépare assez aisément par le doigt et la consistance quelle présente. Elle est fluctuante, en plusieurs points,. indolente à la pression, avec surface grossièrement lobulée. L’aisselle est vide. L’ablation de la tumeur a été pratiquée le 19 février. L’examen a démontré qu'elle se composait d’une quinzaine de ganglions lymphatiques, caséeux pour la plupart. Une observation analogue à la précédente est rapportée par Buchanan : Case of enlarged caseous gland, simulating a mammary tumour. {Glasgow med. journ., 1884, t. 21, p. 47).

semble qu’il y ait dérivation du courant normal vers la cavité thoracique, et dès lors, le carcinome de la mamelle pourra affecter <ians son évolution, dans ses modes de propagation, des particularités anormales. Dans d’autres cas, c’est tout à la fois vers Vaisselle et vers le thorax que se fera la dissémination des éléments néoplasiques ; mais, nous tenons à le répéter, pour qu’on ne se méprenne pas sur notre idée, la propagation du carcinome vers les espaces intercostaux, vers les plèvres, les ganglions médiastinaux même, enfin vers le foie et la rate, doit s'effectuer, lorsqu’elle se produit, sans doute principalement par l’intermédiaire du tissu conjonctif, et les lymphatiques perforants ne jouent dans le transport qu’un rôle accessoire. Ce qui tend du reste à le démontrer c’est que, dans beaucoup de faits, cette extension ne s’était pas produite sans que le néoplasme fût immobile, adhérent au muscle sous jacent (1). Cette fusion semblerait donc une condition sine quâ non de cette propagation, mais ce n’est là qu’une hypothèse, et il faudra à l’avenir s’occuper soigneusement de ce détail, pour élucider ces points obscurs qui nous occupent. Nous avons depuis longtemps songé à injecter le système vasculaire d’une mamelle cancéreuse ; mais nous n’avons pas eu l’occasion de faire une seule autopsie de carcinome du sein ; et c’est uniquement par ce moyen qu’on pourra étudier les faits et combler les desiderata de la question. Ne disposant d’aucun document personnel, nous ne saurions aborder ce problème. Nous voulons seulement indiquer ici quelques déductions anatomo-pathologiques qui se dégagent des notions anatomiques que nous avons exposées plus haut.

A. — Billroth raconte, dans son T raité des affections de la mamelle, deux faits de Volkmann, relatifs à des carcinomes mammaires au début ; dans l’un, les deux aisselles étaient prises ; dans Vautre, le noyau néoplasique occupait la partie interne du sein gauche ; Vaisselle correspondante était libre, mais celle du côté opposé était

(1) Cette fusion est-elle importante pour apprécier le pronostic des opérées ? Sur 36 cancers adhérents aux muscles enlevés par Sprengel, 2 seulemeut n'avaient point récidivé au bout de 3 ans.

remplie par une tumeur ganglionnaire. L'ablation du carcinome et des ganglions fut pratiquée, et ceux-ci, soumis à l’examen histologique, avaient bien la texture histologique de la tumeur primitive. A moins d’admettre une infection simultanée de la mamelle et de l’aisselle, hypothèse peu probable, on voit que cette singularité s’explique sans peine par le processus habituel qui préside à l’infection des ganglions axillaires, si ou se rappelle, que dans un certain nombre de cas, les lymphatiques peuvent dépasser la ligne médiane èt avoir leur origine du côté opposé du corps. Ainsi les lymphatiques de la partie interne du sein droit pourraient parfois se jeter dans les ganglions axillaires gauches et inversement. Cette particularité nous indiquerait encore, s’il en était besoin, la nécessité dans tout cancer de la mamelle, d’explorer attentivement le sein et l’aisselle du coté opposé.

B. — 11 est très rare que le carcinome mammaire évolue sans s'accompagner à ufi moment donné de ganglions axillaires. Voici cependant quelques faits qui indiquent péremptoirement la possibilité d’une semblable exception :

1° (Henky. Loc.cit., p. 40), Une femme âgée de 40 ans, présente depuis plusieurs années un noyau du volume d’un œuf dans le sein droit ; il n’existe pas trace d’engorgement ganglionnaire dans l’aisselle. La mamelle est amputée, et le doigt, pendant l’opération explore l'aisselle; on ne sent aucun ganglion. Le noyau enlevé est examiné par Waldeyer ; il s’agissait d’un squirrhe. Exeat un mois environ après l’opération. 15 jours après sa sortie, récidive dans les ganglions sus-claviculaires. Pas de ganglions dans l’aisselle. Le néoplasme ganglionnaire augmente rapidement de volume ; et en août 1875, c’est-à-dire 8 mois après l’amputation du sein, la malade succombe avec de l’œdème des membres inférieurs et une bydropisie du péritoine.

II" (Kœser. Loc. cit., p. 25). Une femme âgée de 40 ans, est opérée en juillet 1871 d’un carcinome (l’examen histologique a été pratiqué) du sein gauche ulcéré au centre. Pas de tuméfaction des ganglions axillaires. L’affection remontait à 2 ans 1/2. A l’autopsie : cancer du sein et du poumon, mais pas le moindre ganglion dans l’aisselle.

III" (Kaeser. Loc. cit., p. 25). Une femme de 45 ans, est opérée en septembre 1872 d’une tumeur mobile, comme une noix, dans le sein gauche. Pas

de ganglions. Ablation du néoplasme. Morte 7 ans plus tard sans récidive locale. A l’autopsie ; cancer du péritoine, sans le moindre engorgement axillaire.

Des faits comme celui de Henry peuvent s’expliquer, si on admet, avec Hyrtl, que quelques vaisseaux lymphatiques mammaires se rendent directement aux ganglions sus-claviculaires. Nous avons indiqué aussi que, dans quelques cas, on voit des troncs lymphatiques traverser l’aisselle, sans s’arrêter dans les ganglions de cette région. Les faits de Kaeser sont d’une portée plus générale ; ils prouvent que le carcinome peut se généraliser sans que le système lymphatique soit intéressé.

Dans une statistique fort importante, dont les éléments ont été puisés au service de Billroth, à l’Hôpital Général de Vienne, deux élèves de ce chirurgien MM. Guido v. Torok et Richard Wittelshôfer (1) étudient avec grand soin, en se basant sur une série de 306 autopsies, les dépôts secondaires qui se forment dans les carcinomes mammaires suivant les trois stades de généralisation ; extension locale, infection des ganglions lymphatiques et métastases dans les organes internes. Voici comment ils s’expriment relativement ù l’infection des ganglions axillaires : « Celle-ci est depuis longtemps considérée comme la première étape vers une infection générale. D’après nos idées actuelles (en 1880) sur le transport des éléments carcinomateux par les voies lymphatiques, il est depuis longtemps d’usage de porter, toutes choses égales d’ailleurs, un pronostic plus favorable au point de vue des métastases dans les organes internes, pour les cancers du sein sans ganglions axillaires. Toutes les publications mentionnent, cliniquement, l’apparition très fréquente et assez précoce de l’infection ganglionnaire dans l’aisselle, sans qu’on puisse déjtà songer à une généralisation. Or, dans nos 300 cas, les ganglions ne sont pris que 175 fois, et parmi ces 175 carcinomes mammaires, il y a 57,7 0/0 de métastases internes ; restent 191 cas sans ganglions, dans lesquels nous trouvons 62,3 0/0 de métastases. En faisant même abstraction de

(1) Torok et WiTTEnsiioFEK. Zur statistik des Mammv Cu-cinoiu-? Arch.f h, lin. Chirur., 1880, p. 873. t. XXV.

quelques faits qui prêtent à contestation, nous n’arrivons pas à compenser la différence ; la métastase viscérale dans les carcinomes du sein sans ganglions axillaires reste bien trop fréquente pour qu’on ne soit pas obligé d’admettre une propagation directe par voie sanguine. Donc, dans les carcinomes, l’absence de tout retentissement vers l’aisselle n’est én aucune façon une garantie absolue contre la présence de dépôts secondaires dans les organes internes. Et il y a lieu d’accorder sans doute une certaine importance à l’extension locale du cancer. »

G. — Le rôle de cette extension locale est actuellement bien connu pour la plèvre et le poumon; chacun sait que le carcinome de la mamelle les envahit souvent de proche en proche, en pénétrant dans l’enceinte thoracique par effraction (Weigert).

Le cancer ne diffère pas, sous ce rapport, du tubercule. Il est d’autre part, certain que le poumon est souvent infecté par la voie embolique et, sans prétendre que le système lymphatique ne puisse jouer aucun rôle, ou ne peut s'empêcher, quand on a présents à l’esprit les faits de généralisation sans aucun retentissement ganglionnaire, d'accorder une part prépondérante, peut être exclusive au système veineux comme vecteur des emboli carcinomateux. Cependant, il ne faut pas oublier que les ganglions intra-thoraciques dans lesquels nous avons vu aboutir une partie des lymphatiques mammaires, s’anastomosent largement avec les lymphatiques pleuropulmonaires ; un envahissement du poumon fixé par des adhérences n’est nullement impossible, et de fait, on sait que Waldeyer a démontré que de très bonne heure, les lymphatiques étaient intéressés et contribuaient à la diffusion des éléments carcinomateux.

Dans 1e cancer du sein le poumon peut donc être envahi par des mécanismes différents. En est-il de même du foie?

Dans l’étude des métastases viscérales, on peut, sans inconvénient, raisonner à la fois sur les cas opérés et sur ceux qui ont été abandonnés à leur évolution naturelle. En calculant, d’après les faits que nous avons rassemblés, combien de fois les organes internes ont été intéressés, soit primitivement (siège initial de la réapparition du mal), soit consécutivement (siège des métastases

après une récidive locale ou ganglionnaire), nous obtenons les chiffres suivants :

Foie

Plèvres et poumons . . .

Rachis

Organes rarement atteints

XOMBP.E

Ecrivant au-dessous les chiffres que nous pouvons tirer de la statistique de Torok et Wittelshrôfer portant sur 220 métastases.

Foie

Poumons (plèvres). . : .

Rachis

Organes rarement atteints

En jetant un coup d’œil sur ces deux tableaux, dont l’un est calculé d’après les données de la clinique, l’autre d’après les renseignements recueillis sur la table d’autopsie, il est une particularité qui saute immédiatement aux yeux; c’est d’une part dans le premier, le chiffre relativement élevé des cancers du rachis, comparé à celui qui est énoncé dans le second, d’autre part, dans le deuxième tableau, la proportion beaucoup plus considérable des organes dit rarement atteints. Cette contradiction n’est qu’apparente. Si dans le premier tableau, nous obtenons pour les affections de la colonne vertébrale la proportion de 12 0/0, cela tient à ce que la localisation du carcinome dans ce point du squelette se révèle immédiatement par des manifestations caractéristiques, auxquelles le médecin no se trompe guère. Mais dans d’autres organes, dans quelques parenchymes en particulier, le carcinome, à l’état secondaire, évolue parfois silencieusement, il ne trahit son existence par aucun symptôme, à tel point que souvent la lésion n’est découverte qu’à l’autopsie. Ces remarques suffisent pour expliquer les chiffres différents contenus dans les deux tableaux pour les localisations dans le rachis et dans les organes rarement atteints. Il n’èn est pas moins curieux de constater que, pour le système osseux, les vertèbres sont le siège de prédilection des dépôts secondaires dans le

cancer du sein ; et s’il faut en croire M. Delarue (1), « les lymphati- « ques sont les voies les plus fréquentes de ces migrations cancé- « reuses vers les vertèbres ; il s’agit là certainement comme pour « les plèvres d’une question de localisation, car le cancer du « sein s’accompagne plus souvent que celui de n’importe quel « autre organe de dépôts secondaires dans le rachis ».

Reste la glande hépatique, affectée dans une proportion de 48 et 49 0/0. Sans doute, on le sait, le foie sert pour ainsi dire de matrice aux carcinomes secondaires, sans qu’on puisse en trouver une raison sulhsante dans une disposition particulière de ses vaisseaux ou dans une propriété encore hypothétique de son parenchyme glandulaire. Maintenant qu’on sait que la voie d’apport des embolies cancéreuses est dans le cancer secondaire du foie à peu pi*ès univoque, nous ne sommes point surpris de la fréquence avec laquelle il est intéressé dans les néoplasmes primitifs des organes qui versent leur sang dans le système de la veine porte. Mais la mamelle ne rentre pas dans cette catégorie d’organes et ses vaisseaux veineux dépendent de la circulation générale. Mais alors, si c’est par embolie que se produisent tous les dépôts carcinomateux secondaires dans la glande hépatique, il est indispensable que les éléments néoplasiques traversent d’abord le poumon et s’y fixent en grande partie ; or, il serait remarquable de voir que ceux-ci, lorsqu’ils partent d’un carcinome mammaire, traversent l’organe de l’hématose sans y coloniser. Les éléments néoplasiques seraient-ils avec un tel point d’origine, plus petits qu’à l’ordinaire et ne feraientils que passer dans les capillaires pulmonaires sans s’y fixer? Ce n’est pas improbable.

Nous nous expliquons. Lorsque les lésions carcinomateuses extra-hépatiques occupent les organes qui, par leur circulation veineuse, sont tributaires de la veine porte, il est bien certain et naturel que le foie soit affecté avec une prédilection marquée. Mais, lorsque ces lésions siègent dans des organes dont les veines font partie de la circulation générale, il est de règle, on le sait, que

(1) Delarue. Etvde sur le owticer de la colonne vertébrale consécutif au cancer du sein. Thèse de Paris. 1876, n° 151.

les dépôts secondaires se localisent surtout et d’abord dans les poumons. La preuve de ce fait n’est pas difficile à fournir. Dans sa thèse sur les enchondromes avec métastases, Ivan Michalofî (Genève, 1882) a noté pour 14 cas de tumeurs secondaires la distribution suivante ;

Poumon, pris 13 fois.

Rate, prise 3 fois.

Foie, pris 1 fois.

Ouvrons aussi la thèse de concours de M. Schwartz (1). Voici ce que nous y lisons, page 89 : « Quels sont les organes dans lesquels « se généralise surtout le sarcome des os ? Bien en tête, se trouve le « poumon qui est sous ce rapport le préféré. Dans presque toutes les « observations où la mort a eu lieu par généralisation, il est rare « de ne pas trouver le poumon mentionné. Les autres grands « viscères, foie, rate, reins sont bien plus rarement atteints ».

Le cancer du sein semble faire exception aux lois qui régissent la localisation des tumeurs dites métastatiques; il est pris dans 48 à 49 0/0 de tous les cas où il y a eu généralisation, le poumon est intéressé seulement dans 33 à 34 0/0 des cas. Stephen Paget (2) a rassemblé 735 comptes rendus d’autopsies après carcinomes mammaires — 241 fois, il existait un cancer hépatique, 17 fois seulement un cancer de la rate et 30 fois des cancers des reins et des capsules surrénales. Les poumons étaient pris dans 70 cas.

Nous ne discuterons pas sur les chiffres. En admettant même que les résultats auxquels ils nous mènent soient entachés d’erreur, il n’en restera pas moins établi que le foie est plus souvent que le poumon, intéressé dans l’évolution du carcinome de la mamelle. Cette différence en faveur de la glande hépatique peutelle être expliquée ? Nous le croyons.

Le foie, à notre avis, s’infecte dans le cours du cancer du sein par trois mécanismes différents, par embolie, par propagation de

{!) Schwartz. Des ostéosarcomes des membres. Thèse d'agrégation, 1880.

(2) Stephen Paret. The distribution of secondary growths in cancer of the breast. Lancet, 23 mars 1889, p. 571.

proche en proche, enfin, par voie lymphatique. Le premier de ces mécanismes est bien connu. Quant au second, il existe réellement, se fait par l’intermédiaire du tissu conjonctif, dont le rôle semble bien établi, grâce à la diffusion des lésions, à l’infiltration fréquente du diaphragme, aux adhérences intimes, parfois même à la fusion totale de ce muscle avec la face convexe du foie. Avec un pareil processus, la dissémination pourra se produire, à travers le thorax, non seulement vers le foie, mais aussi vers l’estomac, vers la rate (1). Sprengel (2) cite un cas non douteux de cancer de la rate par propagation. A l’autopsie d’une femme opérée de carcinome du sein gauche, il trouva un gros noyau qui avait pénétré par les espaces intercostaux, et qui s'étendait à la plèvre gauche et à la rate. Nous trouvons dans Billroth (3) un fait relatif à une femme âgée de 62 ans, atteinte d’un cancer mammaire double avec infiltration de la peau et extension rayonnante. A l’autopsie, on trouva des deux côtés des ganglions axillaires du volume d’un haricot. Les muscles pectoraux et la plèvre costale des deux côtés, étaient infiltrés d’une quantité considérable de nodules. Le foie était gros, brun, rouge pâle, graisseux, exsangue, farci, ainsi que le diaphragme auquel il adhérait, de noyaux et d’une infiltration blanchâtre, modérément dure, fournissant à la coupe un suc crémeux ; dans l’épaisseur de la glande hépatique, se rencontraient quelques noyaux isolés. Dans ce cas, ajoute Billroth, où il n'y avait pas de métastase dans le poumon et dans la plèvre pulmonaire, il est très probable que le carcinome s’était étendu en rayonnant « en suivant les lymphatiques », vers la plèvre costale, de là au diaphragme, enfin, de ce point, par le ligament suspenseur du foie, à la glande hépatique.

Dans le fait précédent, il semble que l’envahissement de ce dernier organe ait eu lieu à la fois de proche en proche par l’intermé-

(1) Nous avons essayé de savoir si c’est surtout le cancer de la mamelle droite qui envahit le foie'’, mais les observations que nous avons lues ne nous permettent pas de conclure .

(2) Loc. cit., p. 809.

(3) Billkoth. Ouvrage cité, p. 167 et planche VI.

diaire du tissu conjonctif et à distance par embolie lymphatique. Wittelshôfer et Torok, sur les 127 cas de carcinome hépatique qu'ils rapportent, disent explicitement que l’infection du foie s’est produite deux fois seulement par extension locale du cancer. Stephen Paget écrit « que dans le cancer du sein, le poumon est « souvent pris, non pas à la façon des organes éloignés, mais par « extension directe de l’affection primitive ». Mais il ne mentionne aucune particularité analogue pour le foie. Cependant, la propagation, quand elle se fait de proche en proche par le tissu conjonctif, est ordinairement appréciable à la simple inspection dans les organes intermédiaires à la mamelle et à la glande hépatique. L’absence fréquente de toutes traces du passage d’éléments carcinomateux ne plaide-t-elle pas en faveur d’une dissémination discontinue, d’une propagation par embolie lymphatique? C’est possible. Nous avons indiqué que quelques vaisseaux absorbants de la région mammaire se rendent aux ganglions mammaires internes. Ceux-ci s’anastomosent largement derrière le plastron sterno-costal avec tous les ganglions du médiastiu antérieur, dans lesquels vont aboutir une grande partie des lymphatiques de la face convexe du foie en traversant la fente qui sépare les insertions sternales et costales du diaphragme ces communications qui relient ainsi le système absorbant de la mamelle à celui de la glande hépatique peuvent peut-être servir de voie de transport des éléments carcinomateux du premier organe vers le second. On nous répondra qu’un pareil transport est physiologiquement impossible et que les cehules néoplasiques devraient migrer alors en sens inverse du courant de la lymphe ?

Mais, ne connaît-on pas les remous, les reflux que peut subir la circulation de celle-ci (1)? D’autre part, M. Poirier nous a montré dernièrement à l’École pratique, des faits non douteux de récurrence. Enfin, sans admettre, avec Langhans, qu’il existe des lymphatiques sans valvules, nous croyons que celles-ci sont insuffisantes à s’opposer à une marche en sens invers'e du courant

(1) Debove. Priigrèn Médical, 1874, n“ f>.

normal, lorsque les vaisseaux sont dilatés, déformés par des amas de cellules cancéreuses. Recklinghausen (1) aussi, dont la grande autorité ne saurait être mise en doute, a du reste indiqué la possibilité des embolies rétrogrades dans les veines et dans les lymphatiques dans un cas de cancer du rein.

L’envahissement du foie par voie lymphatique nous paraît donc possible ; est-il réel ? Nous ne saurions le prétendre, faute d’autopsies et de documents personnels. Mais le sujet vaut la peine d’être étudié et nous tenons à le signaler, car le cancer secondaire d’origine lymphatique se différencie nettement à ses, débuts de celui qui reconnaît comme voie d’apport dans le foie la circulation veineuse portale. On sait, écrivent MM. Hanoi et Gilbert (2) « que cette variété de carcinome hépatique secondaire ne revêt point la forme nodulaire qui lui est habituelle, mais se présente sous l’aspect d’une zone néoplasique qui empiète plus ou moins sur le tissu du foie ». Nous avons recherché si des faits bien observés répondaient à cette description, mais nous n’en avons pas trouvé (3).

L’avenir décidera si l’infection du foie dans le cancer du sein se produit bien accessoirement par les mécanismes que nous avons indiqués (4). L’organe hépatique ne jouit-il au contraire que d’une prédisposition spéciale, telle que les emboli cancéreux, émanant d’un cancer mammaire par la voie veineuse et artérielle, y trouvent un terrain particulièrement favorable à leur colonisation ? Le fait n’est pas impossible.

« Il existe peut-être aussi, dit Stéphen Paget, une sorte de

(1) Eecklinghausen. Ueber rétrogradé Embolie in Venen und Lympfgefassen. Arch. fpatlud. Anat., 1885.

(2) Hanot et Gilbert. Études xur les maladies du foie, p. 182.

(3) Dans un cas rapporté à la Société anatomique (Progr. médic., 1885, p 280), par notre collègue et ami Broca, et intitulé : « Cancerdusein. Généralisation dans les os du crâne ; paralysie faciale àfrigore concomitante », nous lisons : (( La face convexe du foie présente quelques points cancéreux blanchâtres non saillants ». Faut-il voir là un fait de cancer lymphatique secondaire?

(4) Cette prédisposition existe pour le tubercule. Dans leur note sur la tuberculose expérimentale du foie, MM. Gilbert et Léon [Comp. rendu de la &oc. Biol., 3 nov. 1888) ont indiqué que le foie exerce sur les cultures tuberculeuses injectées dans les veines mésentériques une action de filtration très marquée.

« règle ou d’ordre de succession dans les localisations à distance « des cancers, une relation entre le caractère du néoplasme pri- « mitif et la situation des tumeurs secondaires qui en dérivent ; « peut-être aussi les organes éloignés ne se comportent-ils pas vis- « à-vis des embolies, d’une manière passive ou indifférente (1). »

Quoi qu'il en soit de ces théories, nous en faisons bon marché. Mais il n’en reste pas moins établi que le foie est infecté, dans le cours du carcinome mammaire, avec une prédilection vraiment étonnante. C est là une notion clinique qu’il ne faut point perdre de vue, loi^squ’il s’agit d’amputer une mamelle cancéreuse ou d’enlever une récidive dans le champ opératoire. Les dépôts néoplasiques dans les organes éloignés doivent être rechercdiés ^vec soin. 11 ne suflit pas d’interroger la malade, de lui demander si elle souffre ou si elle se sent bien. Un examen minutieux est nécessaire. Parfois le chirurgien découvre, à l’insu de la patiente une saillie suspecte ou une région douloureuse à la pression sur un point du squelette. Dans d’autres circonstances, le palper des bypochondies et de l’épigastre révélera une nodosité, premier indice d’un cancer hépatique secondaire. Pour le foie, l’embarras est souvent grand. On rencontre des malades opérées du carcinome du sein qui n’ont aucune récidive dans la cicatrice ou dans les ganglions; mais elles ont présenté jadis des accidents de lithiase biliaire et, quelques mois après, elles reviennent consulter pour des douleurs dans l’hypochondre droit. L’examen de la région révèle seulement une augmentation de la matité hépatique. On conçoit les difficultés qu’on éprouve alors à se prononcer entre une lithiase rappelée et un carcinome secondaire du foie. Mais l'hésitation n’est jamais de longue durée, car le cancer ne tarde pas à évoluer d’une façon tout à fait caractéristique.

Ces quelques lignes suffisent pour faire comprendre l’importance d’un examen complet des viscères, lorsque le chirurgien est appeléà prendre unedécision ; il recherchera, enun mot, s’il n’existe

(1) Pourquoi le cancer de la rate est-il si rare dans le cours du carcinome mammaire ? Pourquoi les cellules bactériennes génératrices des abcès métastatiques se fixent-elles avec une fréquence presque égale dans le foie et la rate ?

aucune contre-indication opératoire tirée de l’état général. Faute de compter avec ce facteur quelquefois négligé, on s’expose presque à coup sûr à marcher au-devant d’une récidive à très brève échéance. Lors de généralisation à ses débuts, l’interven. tion a même presque toujours le triste privilège de hâter l'évolution du mal et de précipiter le dénouement fatal. Certes, il est des cas où un chirurgien consciencieux est obligé d’intervenir malgré la perspective d’une récidive prochaine ; il est un élément moral qui entre en ligne de compte, car les pauvres femmes savent en général trop bien qu’un refus de l’opération équivaut à un arrêt de mort. Mais, lorsque le chirurgien est seul juge de la situation, il n’oubliera jamais (ju’il est des carcinomes mammaires « qu’il doit, d’autres qu’il peut, d’autres enfin qu’il ne faut pas opérer » (Tillaux).