MALADES — SE FAIT LA RÉCIDIVE

entre

ans et 40 ans.

2 mois

1/2 après la

lr« opération.

de

45 ans.

de

de

de

de

Toutefois, il est essentiel de noter que les chiffres précédents sont de simples moyennes, et qu’il existe des exceptions nombreuses ; c’est ainsi, par exemple, qu’on voit surtout des malades d’un certain âge, entre 45 et 50 ans, présenter parfois des récidives locales coup sur coup, sans qu’on puisse expliquer ces faits d’une façon plausible, même en faisant intervenir le degré de malignité, facteur si souvent invoqué pour cacher notre ignorance. Des exceptions d’un autre genre sont beaucoup moins fréquentes ; il est très rare de voir le carcinome reparaître in loco ou dans les ganglions au delà d’une période de sept mois chez les femmes jeunes.

Les l'écidives ultérieures nous ont paru, si nous en croyons nos faits statistiques, se faire à des époques variables; mais, lors-

qu’elles doivent se produire , elles paraissent 70 fois sur 100 avant le début de la deuxième année, et les 3% 4® récidives se succèdent à échéances de plus en plus courtes. Il est des faits curieux au point de vue doctrinal, ce sont ceux (voyez page 59), dans lesquels le carcinome paraît guéri, il reste silencieux pendant plusieurs années; puis, tout d’un coup, se produit une série de récidives « subintrantes ».

b) En dehors de l’âge des malades, la nature histologique du néoplasme joue un rôle incontestable, nous le verrons dans un instant. En est-il de même de son siège topographique ? Nous avons noté avec soin, quand les mémoires originaux en faisaient mention, la date présumée à laquelle le carcinome a été remarqué pour la première fois, le siège qu’il occupait par rapport au mamelon, les adhérences au grand pectoral, espérant que nous pourrions tirer de ces particularités quelques déductions utiles au point de vue de l'époque d’apparition et du siège des reproductions carcinomateuses. Ce travail a été en pure perte et aucun fait saillant ne s’est dégagé de nos calculs. Il est, cependant, une remarcpie que nous tenons à faire ressortir, bien qu’elle ne touche nullement à la question des récidives. On a dit et écrit que les noyaux carcinomateux, toutes choses égales d’ailleurs, s’accompagnaient plus tardivement de retentissement ganglionnaire, lorsqu’ils occupaient le segment interne de la glande mammaire ; on trouve également beaucoup d'auteurs, (nous parlons ici des anciens auteurs) qui soutiennent que le carcinome situé en dedans du mamelon, assez près du sternum, produit très rarement l’infection des ganglions axillaires et que le transport des éléments carcinomateux a lieu, avec une telle localisation, vers les ganglions intra-thoraciques. Cette assertion renferme tout à la fois une vérité et une erreur. Nous pensons (voyez chapitre V), qu’un certain nombre de vaisseaux lymphatiques delà mamelle sont bien réellement, à l’encontre de l’opinioii classique, tributaires des ganglions mammaires internes ; mais nous ne pouvons leur attribuer un territoire pour ainsi dire défini et isolé, et dire que les vaisseaux absorbants qui viennent y déboucher, prennent uniquement leur origine dans le segment sternal de la glande

mammaire. Il n’existe, à cet égard, aucun département lymphatique et la plus grande diversité semble, au contraire, présider à la distribution de ces vaisseaux. Il est facile d’en fournir la preuve. Sur 58 cas, dans lesquels il est spécifié que le noyau carcinomateux était situé en dedans du mamelon, il y avait 4(5 fois des ganglions dans l’aisselle ; dans les autres, le creux axillaire était vide. D’autre part, dans ces 46 cas, l’adénopathie existait en moyenne dès la fin du 13® mois ; et, des calculs nombreux ayant démontré à llildebrand et à Benno Schmidt que le retentissement ganglionnaire se produit en général entre 11 et 15 mois, quel que soit le siège initial du néoplasme, on voit que la différence est à peine appréciable. Aussi, croyons-nous pouvoir conclure avec assez de précision que l'époque et le siège de V envahissement des ganglions ne sont nullement en rapport avec la localisation initiale du carcinome mammaire.

III. Siège des récidives. — Dans le chapitre que nous consacrons aux récidives dans leurs relations avec l’étendue de l’opération, nous dresserons ici un tableau général de ces localisations. Dans les lignes qui suivent, nous recercherons uniquement si l’état du système lymphatique et l’âge des malades influencent le siège des reproductions néoplasiques.

1° Siège des récidives suivant l'état du système lymphatique. — Il est tout à fait indispensable, pour acquérir, à cet égard, des notions exactes, de séparer les carcinomes avec ou sans infiltration des ganglions. Nous n’adopterons pas la division de Küster (1) et de son élève Hans Schmid (2), qui, se plaçant uniquement sur le terrain histologique, disent avoir trouvé toujours, sauf dans deux cas, des ganglions altérés dans l’aisselle. La distinction que nous établissons est purement clinique et doit être comprise ainsi : ganglions appréciables ou inappréciables à la palpation.

(1) Küster. Verliandlungen der devfsclu'u. Gcsvllsehaft fiir Chirurgie, 188.^. XII, I, p. 83-88, II, p.288.

(2) Schmid. Loc. ct(.,p. 141.

* • a) Nous avons rassemblé 248 carcinomes opérés avant toute

infection ganglionnaire (ganglions axillaires, sus et sous-claviculaires). Dans ce nombre rentrent presque les 2/3 des malades, chez lesquelles on a pu extirper deux ou plusieurs récidives successives. Il ne faudrait pas croire cependant que le résultat définitif ait été meilleur que dans les cas opérés avec infection des ganglions lymphatiques ou dans ceux où la première récidive était d’emblée déclarée inopérable. Ces faits indiquent seulement, ainsi que le dit fort bien Winiwarter, que l’intervention précoce, antérieure à toute participation cliniquement appréciable des ganglions axillaires, est, dans une certaine mesure, capable de modifier, de retarder la marche du processus carcinomateux. En recherchant la localisation première des récidives après l’ablation partielle ou totale de la mamelle, sans infiltration des ganglions, nous trouvons que, sur ces '248 cas, la récidive occupait la cicatrice seule ou son voisinage immédiat dans 134 cas.

Dans 48 autres cas, elle siégeait dans les ganglions seuls, enfin, dans les autres, les récidives étaient diversement combinées.

Carcinomes du sein opérés avant toute infection ganglionnaire

appréciable (1).

SIÈOBS DES RÉCIDrVES