LA 4= DIVE

Proport" pour ceot

Dans la première quinzaine après l’operation

Dans le cours du !«*■ mois

De la fin du 1®’’ îl la fin du 3® mois

Du commencement du 4® h la fin du 6® mois

Du début du 7® à la fin du 9® mois

Du début du 10® h la fin du 12® mois

Du début du 13® îi la fin du 18® mois

Du début du 19® à la fin du 24® mois

De 2 ans à 2 ans 1/2

De 2 ans 1/2 à 3 ans

De .3 ans U 4 aos

Au (lelîl de 4 ans

Total

Lorsqu’on jette un coup d’œil général sur le tableau précédent, on remarque de suite la grande rareté des troisième et quatrième récidives, puisqu’il n’y en a que 37 ; les « récidives de première récidive » pour employer l’expression de notre collègue Plicque, sont, au contraire, plus fréquentes et s’élèvent au chiffre de 134 ou 20,9 0/0.

Mais là ne l’éside pas l’intérêt de ce tableau ; c’est la première colonne qu’il faut considérer. Si nous schématisons en quelque sorte les chiffres précédents, de façon à les grouper dans une vue d’ensemble, nous aurons le tableau suivant, que nous tenons à disposer d’après le modèle de ceux des auteurs allemands :

Sur 687 cas de carcinome mammaire, la récidive s’est montrée :

Dans la première quinzaine après l’opération .... 35 fois ou 5,09 0/0

Dans le cours du premier mois .91 — ou 13,24 0/0

Après la fin du premier mois 561 — ou 71,67 0/0

Winiwarter trouve, au contraire, pour les époques correspondantes, les chiffres de 27 0/0, 38 0/0, 34 0/0 ; et conclut que les deux tiers des récidives se produisent avant la fin du premier mois. On voit quelle contradiction existe entre les chiffres de Winiwarter, basés sur un total de 91 cas et les nôtres, déduits d’un nombre bien plus considérabje. Nous ne ferions même pas remarquer cette différence, si elle ne tirait pas à conséquence et si l’ouvrage de cet auteur n’était universellement consulté en matière de carcinome. Beaucoup de moyennes s’y trouvent calculées sur des bases inexactes. Les résultats sont nécessairement faussés ; et déjà Albert (1) de Vienne, en termes assez violents du reste, a critiqué les chiffres de Winiwarter ; ils donnent une notion erronée, non seulement relativement aux époques les plus habituelles de la reproduction du carcinome mammaire, mais aussi, ce qui, dansl’espèce, constitue un reproche bien plus grave, relativement aux guérisons dites définitives. N’avons-nous pas indiqué tout à l’heure que c’est précisément Winiwarter, qui a proposé de porter à deux ans le chiffre exprimant l’époque où on a le droit de songer à la guérison définitive?

Si nous additionnons les chiffres des premières et secondes récidives, ainsi que le font la plupart des auteurs, on voit que :

156 d’entre elles se sont produites avant la fin du premier mois.

entre le début des deuxième et 7e mois,

entre le début des septième et 13e mois.

dans le cours de la deuxième année.

dans le cours de la troisième année.

après trois ans révolus.

Cette vue d’ensemble indique bien que le maximum de reproduction tombe dans le cours de la première année ; mais, sur un total de 821 récidives, il n’en est pas moins vrai que 51 d’entre elles paraissent seulement après la fin de la deuxième année, autrement dit 6 0/0, et cette proportion s’élève à-6, 5 0/0, si on ne tient compte que des premières récidives : c’est presque le chiffre des guérisons enregistrées comme définitives par Kaeser (7,5 0/0) et llenry^ (8,7 0/0). Si l’on s’occupe seulement des réap-

(1) Albert üeber die Heilbarkeit des Krebses dureb operative Bebandlung. Wiener Mediz Presw, \9i9>o . n^Sl, p. 1,601.

paritions dites tardives, qui surviennent après 3 ans révolus, on trouve le cliilTre faible, mais cependant respectable, de 25, ou, pour parler le langage de la statistique 3,49 0/0, presque le nombre des cas guéris deWiniwarter 4,7 0/0 !

Et qu’on ne vienne point nous accuser d’avoir choisi avec prédilection les faits connus de récidive tardive, pour les faire peser dans la balance. Dans notre statistique ne figurent, ni le fait de cette dame de Constantinople, dont parle le professeur Verneuil (1) « opérée il y a 34 ans et qui, 30 ans après l’ablation de la tumeur, a vu son cancer récidiver sous la même forme anatomique, rigoureusement déterminée par le microscope », ni' ces faits extraordinaires de Velpeau de récidives après 12, 14, 16 ans, ni celui plus étonnant encore, publié (2) par notre éminent compatriote, le professeur Eugène Bœckel, d’une femme à laquelle un chirurgien de Strasbourg amputa la mamelle en 1827 et qui n’eut de récidive que '29 ans plus tard, puis mourut au bout de 9 ans, en 1865, à l'âge de 86 ans ! Nous avons, au contraire, puisé la plus grande partie de nos éléments statistiques aux mémoires des chirurgiens, partisans convaincus de larges ablations avec curage axillaire.

Aussi les chiffres précédents doivent-ils nous rendre plus circonspects ; nous sommes loin de nier l'exactitude de la formule de 1 ’olkmann, mais nous croyons qu'ellea le tort d'étre trop générale et qu'elle ne fait pas suffisamment la part du siège anatomique et topographique des carcinomes. Ne sait-on pas qu’ils sont loin d’évoluer sous le même aspect, avec la même rapidité sur tous les terrains, abstraction faite, cela va sans dire, de toute considération d’âge, d’hérédité, d’état général de l’organisme, d’affections dia-

(1) Comptes rendus du Congrès français de Chirurgie, 1888. Séanre du 17 mars (matin), P . 267.

(2) E. Boeckel. De l’opportunité des opérations de cancer. Gazette médicale de Strasbourg, 1870, p. 270. Nous avons écrit à M. Bœckel au sujet de cette malade ; il nous a répondu qu’il s’agissait bien d’un carcinome et que la pièce, conservée dans l’alcool, avait été examinée par Lobstein. Nous profitons de l’occasion pour remercier très sincèrement M. Bœckel pour les renseignements qu’il a bien voulu nous envoyer et qui nous ont été d’un grand secours dans la rédaction de ce mémoire .

tliésiques, de nature histologique, etc. Or, pour le carcinome du sein, il nous faut bien reconnaître que l’aphorisme de Volkmann ne répond pas à la réalité des faits. Nous nous abstiendrons, pour abréger ce sujet, d’entrer dans de plus amples développements ; les chiffres indiqués ci-dessus sont une preuve assez manifeste à l'appui de ce que nous avançons.

Aussi croyons-nous que, malgré les efforts des chirurgiens, le moment n'est malheureusement pas encore venu, où on pourra parler de guérison durable des carcinomes. Ce mot est actuellement fort courant, est-il justifié ? Peut être pour les cancro'ides, les épithéliomas, réputés moins malins, peut être aussi pour les carcinomes de quelques organes ; mais il ne l'est certainement pas pour les carcinomes de la mamelle, pas plus que pour ceux du rectum. 11 convient d’être plus réservé ; beaucoup de chirurgiens français le pensent. Voici ce que disait l’an dernier au Congrès de Chirurgie notre distingué compatriote M. Jules Boœkel (1) : « Il est généra- « lement admis que, lorsqu’un néoplasme opéré ne récidive pas au « bout de trois ou quatre ans, la guérison peut être considérée « comme définitive. On dresse des statistiques en conséquence. Or , « à mon avis, cette manière de faire est entachée d’erreurs nom-

« breuses Tout d’abord, ainsi que je compte le démontrer par

« de nombreux faits personnels, la récidive est souvent tardive. « On n’a pas le droit par conséquent d’admettre que des opérés « qui ont résisté pendant trois ou quatre ans soient désormais à « l'abri de toute atteinte ultérieure ». Par une lettre en date du 1!) septembre dernier, M. J. Bœckel, avec une obligeance, dont nous ne saurions trop le remercier, a bien voulu nous donner des renseignements complémentaires sur les opérées dont il a parlé au Congrès. Bien que quelques-uns des détails qu’il nous a fournis seraient mieux placés à un autre endroit de ce travail, nous rectifierons ici, dans leur ensemble, les résultats consignés, p. 272 du Congrès, article Sein (1877 à 1886). Pour les récidives, toutes se sont produites dans la cicatrice de l’aisselle et n’étaient plus opérables,

(1) Jules Boeckel. Statistique et résultats éloignés de 104 opérations de cancer. Cungrèü franr.de Chirurgie, 1888. Comptes rendus, p. 270 et siiiv.

quand les malades ont été revues, à l’exception de deux, qui ont repullulé dans la cicatrice après 5 et 12 mois.

D’autre part, parmi les opérées qui n’avaient point eu de récidive après une période de trois ans, M. Bœckel en a revu un certain nombre depuis l’an dernier ; chez l’une d’elles, c'est au bout de 3 ans 1/2 que la récidive s’est produite dans le sein du coté opposé ; chez une autre, dont l’observation est consignée dans les Bulletins, de la Société de Chirurgie, 1889, p. 363, le carcinome a reparu après 5 ans dans les ganglions axillaires et sus-claviculaires.

Tous ces faits sont suffisants pour démontrer qu’il ne serait pas inutile de modifier pour la mamelle la formule de Volkmann, et de l’énoncer ainsi '.'Lorsque quatre ans au moins se sont écoulés après une ablation de carcinome du sein, sans que l'examen minutieux de la cicatrice, des ganglions, des organes éloignés ait révélé des traces de récidive ou de généralisation, on pourra espérer une guérison, nous ne dirons pas définitive, mais temporaire. Les chiffres de Kônig (1) viennent à l’appui de cette façon d’envisager la curabilité ; ses observations de carcinus mammaire, dont nous n’avons point tenu compte, parce qu’elles ne sont pas publiées en détail, lui fournissent même le chiffre énorme de 15 0/0 de récidives tardives ; et il ajoute que, sur 19 malades qui sont définitivement guéries depuis 3 ans, il faut s’attendre, avec une pareille proportion, à en voir un certain nombre qui présenter des reproductions tardives.

Ces récidives, qu’elles soient par continuation ou par répullulation, méritent de n'être jamais perdues de vue par le chirurgien, lorsqu'il est appelé à se prononcer sur le sort réservé à ses opérées. Paget va même plus loin que nous ; il réclame un délai de dix années sans récidive pour être autorisé à croire à la guérison. La statistique de Gross (2) ne comporte, sur 527 carcinomes dont 57 avaient dépassé 3 ans, que 10 cas dans lesquelles la malade n’a-

(1) Kônig. Ueber die Prognose der Carcinome nach chirurgisch en Eingrifïen, mit besonderer Berüeksicbtigung der Carcinome recti A7'ckiv. f. Klin. Chir. 1888, p. 461.

(2) Geoss. Medical Neivs, 22 janvier 1882.

vait présenté aucune trace de récidive avant la dizième année, c’est-à-dire 2 0/0.

2“ Epoques d'apparition des récidives envisagées suivant un certain nombre de circonstances. Il est certain, qu’en dehors de l’hérédité, des états diathésiques dont nous ne parlerons pas ici, d’autres facteurs méritent d’être pris en considération pour apprécier la date d’apparition des récidives. Nous voulons parler de l’âge, dusiège initial du néoplasme, de ses caractères histologiques, de l’état du système ganglionnaire au moment de l’intervention. Bien que nous ayons recueilli sur ce point des renseignements assez complets, nous ne sommes arrivé à aucun résultat qui ne soit connu. Aussi nous dispenserons-nous de traiter ce sujet dans tous les détails.

a) Il est bien vrai que la rapidité d’apparition des récidives est en raison inverse de l’âge des malades ; cela ressort du tableau suivant :