DES RÉCIDIVES ET RECHUTES D’ASCITE

À plusieurs reprises, notant l'instabilité des résultats acquis nous avons fait allusion aux rechutes et récidives possibles. Nous avions jusqu'alors laissé ce point dans l’ombre, non qu’il imfirme aucune des constatations précédentes, mais, se produisant secondairement, il vient à son tour couronner l’exposé des faits. Il les contrôle et évince toute une série d’hypothèses.

La fréquence de ces rechutes est connue depuis longtemps, dès 1912, Ballaud dans sa thèse signale le retour de l’épanchement dans un temps variable. Si certains auteurs négligent ce fait, il faut croire que leurs observations ont porté sur des malades d'hôpital, vite perdus de vue.

M. Noël Fiessinger dans un de ses ouvrages constate l’échec du traitement mercuriel lors des récidives d’ascite. I fait remarquer la force de cet argument qui permet de nier la valeur de l'épreuve thérapeutique donnée comme preuve de la nature syphilitique de l’ascite cirrhotique. Îl conclue apportant de nombreux faits à l'appui de ses dires :

« Quand on a la chance d’obtenir une régression d’aseite, il faut éviter à tout prix une récidive car la reprise du traitement est loin de pouvoir donner les

mêmes résultats qu’à la première épreuve. Le fait

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est même applicable aux cirrhoses alcooliques des syphilitiques. Un sujet de 58 ans, vétérinaire que nous avons soigné en 1924, présentait une cirrhose hypertrophique avec énorme ascite et subictère, une > néphrite albuminurique et une leucoplasie, une £ inégalité pupillaire, abolition des réflexes tendineux

des membres inférieurs. Un traitement bismuthique provoque une crise urinaire et l’ascite se résorbe 3 presqu’en totalité, le malade se sent guéri, mais 1l reprend ses habitudes d’intempérance, son ascite reparaît avec un syndrome d'insuffisance hépatique. Tout traitement spécifique échoue et le malade meurt, »

Notre malade Qui... (Observ. N° X) ne s’écarte pas de cette habitude.

Jamais comme chez lui, le traitement mercuriel ne nous avait donné un résultat aussi complet et cependant, sans cause apparente, sans rechute dans l’intempérance, sans écart de régime, sans maladie intercurrente on voit ce malade revenir dans le service au bout de trois mois. À son retour, il présente un syndrome ictéro-ascétique classique, l’ictère cède peu à peu, devant l’ascite. Celle-ci se reconstitue, d’abord peu abondante elle augmente malgré la reprise du traitement mercuriel et nécessite de nouvelles fonctions évacuatrices. On multiplie les séries d’injections de cyanure, l’ascite demeure indifférente et l’on doit abandonner ce traitement devenu sans valeur thérapeutique.

La diurèse dans ce cas n’a été nullement influencé.

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Péniblement le malade se maintient en équilibre instable, le pronostic s'aggrave, l’état général demeure très médiocre, cependant l’insuflisance hépatique ne grandit pas.

Un changement complet de traitement va amener un redressement général, une crise urinaire se déclanche, la santé s’améliore. Ce n’est donc pas à un manque de ressources de l’organisme que s’est heurté le traitement mercuriel. Comment alors expliquer cet échec suivant de si près le succès?

Là encore nous trouvons en défaut la théorie qui impute la guérison de l’ascite au pouvoir diurétique du mercure.

Les auteurs qui défendent cette thèse ont indiqué comme étant cause de l’échec du traitement, le barrage hépatique. Là où il est définitivement et fortement établi, une action mécanique, régit seule la transsudation du liquide dans le péritoine. L’ascite relève de l'hypertension portale. L’infime circulation de retour ne peut évacuer tout le sang sous pression dans le système porte. Aucun appel d’eau ou de sel dans le sang relevant de l’action du cyanure de mercure ne peut activer cette circulation, elle est d'avance au-dessous de sa tâche; elle ne peut évacuer la masse énorme de liquide contenu dans le péritoine. On se heurte dans ce cas à un obstacle physique.

Au contraire quand le barrage hépatique n'est pas aussi fixe, l'appel provoqué par la diurèse se transmet et la circulation de retour permet l’évacua-

tion de l’ascite.

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Cette explication des phénomènes ne peut s’appliquer au cas des récidives et l’@bservation Qui... est capitale à ce propos.

Sans modification du barrage hépatique, le cyanure de mercure après avoir une première fois asséché le péritoine, se montre lors d’une rechute impuissant à le refaire. L’examen fonctionnel du foie nous montre même que lors de cette dernière, la fonction hépatique était plus rapproché de la normale qu’au début du premier traitement qui cependant fut le seul à agir.

Ainsi l'impuissance du traitement mercuriel au cours des récidives d’ascite nous fait douter de l’exacütude des deux principales hypothèses bâties pour expliquer les rares succès de cette thérapeutique.

Après examen des faits exposés plus haut, il devient diflicile de donner créance à la thèse de l’origine syphilitique de l’ascite cirrhotique.

Comment concevoir une syphilis qui réponde une première fois si vite et si complètement au traitement mercuriel et qui, trois mois plus tard, le malade se portant mieux, se montre aussi insensible au même traitement.

Comment aussi, concilier l’assèchement du péritoine après une première série d’injections de cyanure de Mercure et l’échec de cette thérapeutique alors qüe la seule modification apportée ait été l'amélioration de la fonction hépatique, si l’on s’en

tient à la seule hypothèse de l’action diurétique du Mercure.

Ces deux théories nous laissent incapables de conclure, il faut chercher une autre interprétation des faits.

Tout, d’ailleurs, nous montre qu’il faut ouvrir une autre voie à travers la forêt des observations. L’examen raisonné de celles-ci ne nous a donné à entrevoir que des échappées fragmentaires. Nous n’avons trouvé entre les faits que des rapports toujours relatifs. Le parallélisme entre les manifestations cliniques du traitement et les modifications de l’ascite, n’a jamais été obtenu. Pour prendre un exemple capital : les courbes de diurèse montrent d’ordinaire une indépendance complète d’avec l'augmentation ou la diminution de volume de l’ascite.

Jamais 1l ne nous a été permis de prévoir les résultats du traitement entrepris. La guérison ou la mort semblent advenir au hasard. Aucun critère de l’opportunité de cette thérapeutique n’a encore été mis

en évidence.