De quelques troubles de la vision liÈs aux modifications de la temperature
Dans un précédent mémoire (1), j'ai fait connaître les singulières altérations de la vue, qui peuvent se rencontrer dans Tasphyxie locale des extrémités ; j'ai notamment rapporté en détail rhistoire d'un malade, le nommé L..., chez qui la vue s'obscurcissait notablement par l'effet de la chaleur, et s'éclaircissait, au contraire, sous l'influence du froid. Connue, d'ailleurs, le froid déterminait la pâleur et la cyanose des extrémités, qui se ranimaient })ar la chaleur, il en résulte que la vie de ce malade se partageait, en quelque sorte, enti'e deux périodes alternatives : l'une, uù les phénomènes de l'asphyxie locale étaient à leur maximum et où la vue était normale ; l'autre, où, par contre, les extrémités se réchauffant, il existait une amblyopie passagère. J'avais même été assez heureux pour pouvoir constater
(1) Nouvelles recherclies sur la nature et le traitement de l'asphyxie locale den exliémités. Jrch.. gén. de tncd., janvier et lévrier 187 i. Raynaud.
directement, par l'examen ophthalmoscopique, que ces troubles visuels se reliaient à des modifications correspondanles dans la circulation du fond de l'œil : Tamblyopie, au rétrécissement des vaisseaux rétiniens, la vision normale, à la dilatation relative de ces mêmes vaisseaux (1).
Si je reviens aujourd'hui sur ce sujet peu connu, c'est que je me crois en mesure de montrer que cette curieuse relation entre la vision et la température extérieure du corps n'est pas un fait exclusivement propre à l'asphyxie locale, et peut se rencontrer avec d'autres états pathologiques, et en particulier avec certaines altérations du système nerveux central. Le fait que je vais rapporter n'est pas le seul dans lequel mon attention ait été attirée sur ce point, mais c'est celui qui, à beaucoup près, a laissé le moins de doutes dans mon esprit, et que je crois, en conséquence, devoir choisir comme type.
J'aurais voulu pouvoir ne le présenter qu'entouré de toutes les circonstances d'anatomie et de physiologie patholojîiques, propres à lui donner une valeur ^vraiment scientifique. J'ai gardé le malade pendant de longs mois dans mon service, avec a pensée que, par la marche naturelle des choses, et malgré l'intervention du traitement qui me paraissait le mieux indiqué, je verrais survenir, sinon une terminaison funeste, du moins des accidents assez caractéristique^ pour ne laisser subsister aucune hésitation sur le dia£>iiostic définitif à porter sur la maladie principale.
Il n'en a rien été ; après deux ans environ d'état stationnaire. à partir du commencement de la maladie, une amélioralion considérable a fini par se produire. Je me décide donc à publier cette observation, malgré ses lacunes, et malgré fincertiUide qu'elle laissera dans bien des esprits, convaincu qu'il y a toujours avantage à répandre la connaissance d'un fait nouveau, pourvu qu'ilai^.été consciencieusement observé. L'attention étant ainsi éveillée, on peut espérer que les praticiens qui rencontre-
(d) Je puis ajouter aujourd'Juii que la guérison de cet individu, obtenue par le traitement galvanique, s'est maintenue depuis. Cette année seulement, il a éprouve quelques trcs-Iégères traces desOii alTection, qui ont disparu au bout de peu de jours, sans autre traitement que quelques bains sulfureux.
raii'iit des faits scmljlables, ne les laisseront pas éclia[)per, et y ajouteront quelques données nouvelles. Lorsque le très-regret té Duchenne (de Boulogne) publia ses premiers cas d'ataxie locomotrice, maladie que l'on considérait alors comme très-rare, et qui est, par le fait, très-commune, il ne donnait, à ' l'appui de sa description clinique, aucun fait d'anatomic pathologique. Il n'y a pourtant pas lieu de regretter l'initiative qu'il prit en cette occurrence ; car s'il eût gardé le secret de ses recherches, on n'eût certes pas songé à faire, sur une maladie que l'on ne connaissait pas, les investigations qui ont abouti depuis à des résultats si précis.
Je me persuade (l'avenir dira si je me trompe) que le phénomène qui va m'occuper doit être moins rare qu'il ne paraîtra au premier abord, et qu'on ne tardera pas à le rencontrer, lorsque l'on se donnera la peine de le chercher. C'est aux ophthalmologistes qu'il appartiendra de recueillir les éléments de cette étude, puisque ce sont eux qui, naturellement, sont le plus consultés, lorsqu'il s'agit de troubles de la vue. Dès à présent, je me permettrai de leur signaler une cause d'erreur, qui me semble expliquer comment la chose a pu passer inaperçue jusqu'ici.
Dans les conditions ordinaires, la chaleur et la lumière qui nous entourent se trouvent si habituellement associées, quoique en proportions très-variables, qu'il faut une certaine attention pour ne pas confondre ces deux influences. Supposez, par exemple, un individu renfermé, pendant l'hiver, dans une chambre bien close, dont les fenêtres sont munies de rideaux, etc. ; il distingue les objets moins bien que d'habitude. Puis il sort, et il s'aperçoit qu'il voit mieux. La première explication qui se présente naturellement à son esprit, c'est qu'il vient de passer d'un endroit relativement obscur à un milieu mieux éclairé ; il ne lui vient pas à la pensée que cela pourrait tenir, en réalité, à ce qu'il est passé d'un lieu chauffé à l'air froid ; et la chose lui paraît si naturelle, qu'il ne songe pas à en parler au médecin.
Si l'on est prévenu, au contraire, de la possibilité de cette méprise, on l'évitera aisément, en soumettant le malade à quel-
ques épreuves de vérification, Leliemenl simples, qu'il sutliL ici i'en incliquer l'objet. Gela dit, j'arrive au fait en question.
Le nommé Q... (Adolphe), est entré le 6 octobre 1874 au n^ 7 de la salle Saint-Landy, à l'hôpital Lariboisière. C'est un garçon de 26 ans, d'une très-robuste apparence. Il est verrier de son état, et exerce cette profession depuis sa première jeunesse. Il a donc été de bonne heure habitué à travailler à de hautes températures, ayant devant les yeux la vive lueur des fourneaux. Mais il a supporté ce genre de vie pendant de longues années, sans en éprouver d'incommodité. Il a, d'ailleurs, toujours joui d'une bonne santé.
Il y a dix-huit mois, se trouvant un jour dans un jardin annexé à la fabrique où il travaillait, pendant un intervalle de repos, il fut pris subitement d'un violent étourdissement, qui l'aurait renversé, s'il n'eût eu à la main un bâton pour se soutenir. Il ne perdit pourtant pas connaissance. Presque aussitôt survint une paralysie du membre inférieur droit, telle que, pendant les trois jours qui suivirent, il labourait le sol avec le pied, dont la pointe traînait à terre. Puis la force revint un peu, de sorte qu'il put marcher avec une canne.
Un mois après cet accident, il commença à éprouver une certaine gêne de la vision de Vod'û gauche. Il n'existait ni douleur, ni fausses perceptions, soit do mouches volantes, soit d'éclairs lumineux ; c'était simplement un affaibUssement de la vue, une difficulté à percevoir les objets. L'œil droit participait à ces troubles, mais à un beaucoup moindre degré.
Au bout de huit jours, ces phénomènes s'améliorèrent un peu, mais ils revinrent ensuite, et peu à peu passèrent à l'état chronique, de manière que le malade se vit réduit à l'incapacité de travailler. C'est alors qu'il se décida à entrer à l'hôpital .
Comme sa situation ne s'est pas sensiblement modifiée pendant fort longtemps, il est facile d'en résumer, dans un tableau d'ensemble, les traits principaux.
Use plaint, ainsi que je l'ai dit, d'une grande faiblesse des membres inférieurs, principalement du côté droit. Afin de ne pas m'en rapporter uniquement à son dire, et voulant me mel-r
tro on gardo ronlro loiile siiporcliorio, j'ai eu soin rlo lo faire surveiller de près à son insu, et le résultat n'a pas varié, à quelque moment qu'on l'observât. Sa démarche est maladroite ; il traîne les jambes en marchant, il semble avoir de la peine à les détacher du sol, et ceci est surtout marqué à droite. Lorsqu'il a fait quelques pas, il éprouve une lassitude extrême. Aussi est-ce à peine s'il circule un peu dans la salle: il passe presque tout son temps assis ou couché.
Du reste, il n'existe aucune trace d'incoordination motrice. La démarche ne change pas lorsqu'on bande les yeux au malade. Couché et les yeux fermés, il exécute avec les jambes les mouvements qu'on lui commande, et il a conscience de ceux qu'on lui imprime. Il n'y a pas d'exagération des mouvements réflexes. Tout se borne, en un mot, du côté du mouvement, à une simple parésie.
Il existe une certaine lenteur delà miction. Le malade accuse une absence complète de désirs vénériens. Depuis plusieurs mois, il n'a pas eu une seule érection.
La sensibilité cutanée est intacte dans tous ses modes. Rien qui ressemble à des douleurs fulgurantes ; le malade sent biei7 la résistance du sol, et n'a pas la sensation d'enfoncer dans un corps mou. Il n'éprouve aucun trouble du côté de l'ouïe ou de l'odorat. Mais il se plaint d'une pesanteur de tête, allant parfois jusqu'à une céphalalgie intense.
L'appétit est bien conservé. L'état de la nutrition est satisfaisant, la face e?t habituellemient congestionnée, et on note généralement une augmentation de cet état congestif, dans les moments où le malade se plaint de la tête.
Les urines, examinées cà plusieurs reprises, n'ont rien présenté autre chose qu'un léger excès d'acide urique.
Arrivons à ce qui concerne la vision. L'affaiblissement porte sur les deux yeux, mais surtout sur l'œil gauche. Encore capable de se conduire, le malade ne peut se livrer à une occupation suivie. S'il essaie de lire, il commence sans trop de difficultés, mais au bout de cinq minutes, les caractères se brouillent devant ses yeux, et il est obligé de cesser sa lecture.
La vue, c'est là le fait important, est beaucoup plus trouble
dans imo atmosphère chauffée, qu'à l'air frais. Ainsi le malade y voit très-mal dans la chaleur du lit, etl;)ien mieux lorsqu'il est au jardin; il voit aussi moins bien après les repas, que lorsqu'il est à jeun.
Ayant, par hasard, pris un bain de rivière pendant la saison d'été, il remarqua c{ue, dans l'eau froide, après un moment trèscourt, où la vue était encore plus trouble qu'à l'air libre, elle revenait à l'état normal, ou peu s'en fallait. Cette amélioration durait tout le temps du bain, et un quart d'heure environ après qu'il en était sorti ; après quoi, la vue s'obscurcissait de nouveau. Il avait été ainsi amené de lui-même à renouveler l'expérience, et, aussi longtemps que la saison le permit, il fît ainsi jusqu'à 10, 15 et 20 immersions par jour, et constamm.ent avec le même résultat.
En présence d'un renseignement aussi curieux, je n'ai pas manqué, comme on le pense bien, de chercher d'aJaord à m'assurer delà réalité du fait. Voici donc l'expérience que, devant les élèves et les médecins c^ui me faisaient l'honneur de suivre ma visite, j'ai répétée un assez grand nombre de fois pour ne conserver aucun doute sur le résultat.
On présentait au malade des caractères d'imjH'imerie de différentes grandeurs, et en cherchant par tâtonnement ceux qu'il était capable de lire, on arrivait jusqu'à de très-grosses lettres, par exemple l'en-tête d'un journal, qu'il distinguait avec peine. Le résultat de cette épreuve préliminaire était encore plus net, lorsqu'on avait soin de bander l'œil droit ; car de ce côté, l'acuité visuelle présentait de grandes variations d'un jour à l'autre ; à certains jours, elle se rapprochait de l'état normal, ce qui aurait pu induire en erreur. Du côté gauche, au contraire, l'acuité visuelle était toujours très-insuffisante.
Gela fait, le malade était plongé dans un bain froid, dont la température variait de 20 à 23 degrés centigrades. Au bout de quelques minutes, il accusait de lui-même une amélioration, et il lisait alors, même avec son œil gauche seul, les plus fins caractères d'un journal. Je l'ai vu plusieurs fois pouvoir à peine, avant le bain, lire Iq n^ 6 de l'échelle de Gr^efe (0"^'^s75), et à la
fin du bain, lire le n° 2 (0"^"\2).Notez que le cabinet où il prenait son bain était bien plus sombre que la salle.
Dix minutes environ après le bain, l'amélioration ainsi obtenue cessait, et la vue revenait rapidement à ce qu'elle était auparavant.
Une autre circonstance bien intéressante à signaler, c'est que la diminution de l'acuité visuelle était accompagnée d'une véritable achromatopsie. Un grand nombre de couleurs étaient perçues à faux. Dans l'eau froide, au contraire, le malade les distinguait bien.
Voilà le fait tel que je l'ai constaté et fait constater, à un grand nombre de personnes, en m'entourant de toutes les précautions pour ne pas être induit en erreur. Le malade, au surplus, n'appartenait nullement à cette classe de piliers d'hôpital, qui cherchent à se rendre intéressants par tous les moyens. C'était un garçon taciturne, d'humeur assez sombre, fort attristé de son état, très-désireux d'en sortir à tout prix, et sollicitant même, pour y parvenir, les traitements les plus vigoureux, tels que sétons, cautères, etc. J'ajouterai qu'un bain aux environs de 20° n'est pas chose si agréable au fort de l'hiver, et qu'il ne fallait pas moins, pour le lui faire accepter, que le sentiment du bien, au moins momentané, qu'il en retirait.
Il restait à rechercher si l'examen direct des yeux rendrait compte de ces singulières alternatives. Cet examen a été fait à plusieurs reprises, et comparativement, soit pendant que le malade était dans son lit ou, du moins, dans une pièce chauffée, c'est-à-dire au moment où l'amblyopie était à son maximum, soit pendant c^u'il était dans l'eau, ou dans les moments qui suivaient immédiatement sa sortie du bain, alors que la vue était relativement très-bonne. Voici ce que donne cet examen.
Rien de remarquable à l'extérieur. Le globe de l'œil ne participe pas d'une façon sensible à la congestion habituelle des téguments de la face. Les pupilles sont ordinairement assez dilatées, mais sans inégalité.
Examen ophthalmoscopique pratiqué hors du bain. — Œil droit (le moins malade des deux). Un peu d'hyperémie, d'engorgé-
ment vasculaire de la papille, qui n'est pas saillante, mais dont la teinte est certainement plus foncéu qu'à Tétat normal. Veines rétiniennes volumineuses, surtout l'une des branches inférieures (image renversée). L'un des troncs artériels, qui monte verticalement, est animé à son origine de battements synchrones au pouls. Ces battements ne sont pas constants, mais en certains moments, ils sont forts remarquables.
OEil gauche (le plus malade). Aspect blanc, nacré, de la papille, qui donne à première vue l'idée d'une atrophie papillaire. Les artères et les veines, normales en nombre, sont d'un trèspetit calibre. A leur point d'émergence, elles sont assez petites pour qu'il soit difficile de les distinguer les unes des autres.
Examen opht/ialmoscopique pratiqué dans le bain ou immédiatement après, — Autant qu'on en puisse juger, le principal effet produit par l'application du froid semble être une sorte de régularisation de la circulation intra-oculaire. Ainsi la papille du côté droit semble être un peu moins hyperémiée, les artères rétiniennes un peu diminuées de volume ; on n'y perçoit plus de battements.
A gauche, le petit volume préexistant des vaisseaux ne permet d'y signaler aucun changement. Par contre, la coloration générale du fond de l'œil est peu plus animée. Le blanc nacré de la papille a fait place à une teinte un peu plus rosée. Sur ce dernier point, je serais personnellement moins affirmatif. si je n'avais par devers moi l'opinion d'un observateur trèsexpérimenté, M. le D*" Galezowski, que j'avais tenu à rendre témoin de ces phénomènes. Après un examen attentif et réitéré, cet habile ophthalmologiste a exprimé l'avis que, d'une part, l'on ne pouvait affirmer ici, malgré les apparences, que l'anémie papillaire, et que, d'autre part , cette anémie devenait beaucoup moins prononcée sous l'influence du bain froid, la coloration de la papille se rapprochant alors de l'état normal. Avis d'autant plus désintéressé, qu'ayant eu antérieurement l'occasion de voir le malade à sa consultation, M. Galezowski avait écrit sur la feuille de diagnostic : atrophie de la papille gauche.
Nous avons voulu romplolor co( oxamon par une ôprouve af^ Dioyon des lentilles de différentes forces. Le malade (hors de l'eau, et dans une pièce bien cliauffée) lit de l'oeil gauche avec le verre biconvexe n» 10, le n*^ 4 de l'échelle typographique, à 14 centimètres de distance ; avec le n" 8, il lit le n° 3 de la môme échelle; avec le n*^ 6, il lit le n'^ 2,
Cette épreuve a bien sa valeur. S'il y avait atrophie pure et simple de la papille, ainsi que semblerait l'indiquer sa coloration, il est évident que le malade ne pourrait lire à aucune distance ni avec aucun verre. Sur cette seule donnée, on peut afOrmer qu'à tout le moins, l'atrophie est loin d'être complète, et que l'anémie locale joue un grand rôle dans l'affaiblissement de la vision.
Ajoutons enfin que, comme on pouvait s'y attendre, le champ visuel est moins étendu à gauche qu'à droite.
Le lecteur voudra bien me pardonner tous ces minutieux détails. Ils m'ont paru indispensables dans la description de phénomènes aussi délicats, où de simples nuances peuvent avoir une importance réelle. La vérité m'oblige à dire, en effet, que dans le cas présent, nous ne trouvons pas, comme dans celui auquel je faisais allusion en commençant, ce contraste tranché : hyperémic d'une part, anémie de l'autre. Cependant il résulte de tout ce que je viens de dire qu'en résumé, du moins pour l'œil le plus malade, la période d'amblyopie correspond à un état remarquablement exsangue du fond de l'œil, et en particulier de la papille, et la période de vision distincte à une coloration plus rosée de ces mêmes parties.
Ici se placent deux épisodes que je considère comme essentiels dans l'histoire de la maladie de Q. ..
Le 13 novembre 1874, il se plaint d'avoir, depuis quelques jours, des maux de tête beaucoup plus forts que de coutume. Même dans un bain frais, il dit y voir moins distinctement qu'auparavant. Les bains sont, bien entendu, supprimés.
Le 15, malaise extrême; gêne de la respiration ; violente céphalalgie; langue blanche et pâteuse ; bouche mauvaise; anorexie absolue. Fièvre vive. Température 40*^,210 matin. Gorge rouge ; nez enchifrené.
En découvrant le malade, on trouve la peau couverte de plaques rouges uniformément étalées, qui occupent la plus grande partie du corps, sauf les jambes. La peau est sèche et brûlante ; dans les points même qui ne sont pas le siège de l'éruption, elle est très-congestionnée, très-excitable ; elle rougit fortement sur le trajet de raies qu'on trace avec l'ongle. Il n'y a pas de démangeaisons.
Malgré quelques anomalies de l'éruption, cet ensemble symptomatique me paraît nettement caractériser une scarlatine. Quelques médecins, qui attachent une importance majeure à certains éléments du diagnostic, telles que la courte durée des prodromes, la rougeur framboisée de la langue, la miliaire, etc., feraient peut-être de cette affection un simple éry thème scarlatiniforme fébrile. Je ne fais cette réserve que'pour mémoire ; car au point de vue spécial qui nous occupe en ce moment, la chose est assez indifférente. Voici l'essentiel :
Pendant cette période fébrile, et tandis que la peau présente cette éruption, la cécité est presque complète. Le malade reconnaît à peine une main qu'on lui présente ; il ne peut en compter les doigts. Il ne peut distinguer une cuiller d'une fourchette ; il se trouve plongé dans l'obscurité.
En même temps, à l'ophthalmoscope, le fond des deux yeux paraît plus pâle que d'habitude.
Le 16, la langue est encore pâteuse; mais la rougeur de la peau commence à pâlir, et la température est tombée à 37*^,8. L'amélioration continue les jours suivants ; à mesure que le malade entre en convalescence, la vue s'améliore. Au Itout de quelques jours, celle-ci est revenue exactement au point où elle était avant l'éruption.
Une nouvelle occasion s'est encore présen tée, en 1875, de faire des remarques analogues. Le 8 avril, le malade est pris d'une varioloïde légère, contractée dans les salles. L'exanthème apparaît après quatre jours de prodromes, pendant les]uels la face était très-congestionnée, et la température variait entre 38°, 8 et 40^
Or, le 6 avril, c'est-à-dire en pleine fièvre prodromique, nous notons que le malade présente de nouveau un obscurcissement
