TUMEURS DE LA DENT EN ÉVOLUTION

KYSTES DENTIFÈRES

Ce sont des cavités kystiques creusées en un point quelconque du maxillaire, à une distance variable du bord alvéolaire et qui offrent la particularité de contenir une dent dont la couronne fait une saillie plus ou moins considérable à l'intérieur du kyste ; on aurait même trouvé des kystes dans lesquels la dent était complètement libre, cela nous paraît difficilement explicable. Quelquefois les dents incluses sont multiples.

Mais nous ne rangeons pas sous le nom de kystes dentifères, ceux dont la paroi contient une dent séparée de la cavité par une épaisseur variable de tissu conjonctif, car nous pensons que dans ces cas on a plutôt affaire à une variété de ce que nous avons appelé kystes paradentaires et dont la patbogénie est toute diffé-

rente. Au surplus, nous croyons ces faits assez rares (1).

Les kystes dentifères sont habituellement uniques, mais on peut en recontrer plusieurs sur le même individu (2). Ils paraissent plus fréquents à la mâchoire supérieure.

Leur volume n’est pas très considérable, ne dépassant guère en général les dimensions d’une noix. L’extension de la tumeur dépend de la région où elle se développe. Ainsi nous avons vu un kyste dentifère, contenant une canine, qui s’étendait assez loin vers la voûte palatine, tandis qu’au niveau du bord alvéolaire, il se prolongeait en dehors, jusqu’au dessus de la première grosse molaire en passant par dessus la racine de la deuxième prémolaire qui, refoulant la poche vers le haut , lui donnait , en la rétrécissant à cet endroit, une forme nettement bilobée.

Certains auteurs ont décrit de très grands kystes (3).

Ils se développent entre les deux tables du maxillaire supérieur, et refoulent, en s’accroissant, les lames osseuses qui s’amincissent parfois jusqu’au point de se perforer. C’est ainsi que, soit en repoussant sa paroi, soit, mais bien plus rarement, en la traversant, il peu-

(1) Remy et Duret, Soc. anat. 1874, p. 686. Variété non décrite de kyste dentaire.

(2) Baum, Cité par Heath dans Diseases of the J., 1872, p. 163. Albarran. — Kystes des mâchoires. Rev. de chir, 1888, p. 447

et 745.

(3) Guyon, Dict. encyclop. de Dechambre, art. maxillaires, p. 425, 1877,

vent envahir le sinus maxillaire (1). Leur siège est d’ailleurs des plus variables, car il ne faut pas oublier qu’ils peuvent prendre naissance autour d’une dent hétérotopique, à la voûte palatine, au rebord alvéolaire ou dans le plancher nasal. Mais en général ils se développent au point occupé par la dent incluse avant son éruption normale, c’est-à-dire à une petite distance, variable pour chaque espèce de dents, du rebord alvéolaire.

Les dents qu’ils contiennent, étant généralement des permanentes dont l’éruption a été entravée, nous devons nous attendre à les trouver plus volontiers au niveau de celles qui apparaissent le plus tardivement, quand les autres dents, déjà sorties, peuvent occuper tout le rebord alvéolaire, ne laissant plus de place libre. Aussi les kystes dentifères nous paraissent-ils plus fréquents à la canine dont le follicule de remplacement est très haut situé dans la maxillaire, par cela même plus exposée à voir son évolution viciée, ainsi que l’atteste d’ailleurs la position hors rang que cette dent occupe fréquemment, et à la dent de sagesse si souvent ectopique et à éruption si inconstante.

(1) Cartwright, Cité par Heath, 1872. Disectses of the jaws. Heath, Diseases of the jaws, p. 162.

Baum, Idem. p. 163.

Fischer, Gurlt, Iahresbericht, 1859, p. 154. Kystes dentaires. Hulke, British med. Journ. 1868, p. 612.

Lawrence, Cité par Stanley, p. 300. Treatise on the diseases of the bones.

Stores, Dublin, Journ . of med. sc, 1883, p. 344.

Gensoul, Lettre chirurg. s. q. q. maladies graves du sinus maxillaire (Paris 1833. Obs. Y).

Anatomie pathologique. — Les kystes denlifèrës possèdent une paroi continue généralement assez mince, interrompue seulement au point d’implantation de la dent incluse. Incisée, cette paroi donne issue à un liquide variable, tantôt clair et filant, tantôt d’un brun plus ou moins foncé. D’autres fois le contenu se rapproche plus ou moins de l’état solide (1). Enfin il peut être purulent.

La face interne de la poche est assez lisse, comme veloutée, ou bien un peu rugueuse et irrégulière. En un point de cette paroi, on voit la couronne de la dent incluse faire saillie dans le kyste, tandis que la racine, perforant la paroi, va s’implanter dans l’os voisin. Très souvent, sinon toujours, la paroi s’insère sur la dent au niveau du collet et si le fait n’est pas plus souvent signalé, c’est qu’il est quelquefois difficile de se rendre exactement compte des rapports de la dent et de la paroi, lors de l’intervention. Mais dans un cas de Tellier (2) et dans deux cas personnels, le fait était indiscutable. Nous verrons tout-à-l’heure qu’il a son importance dans l’explication de la genèse de ces kystes. La couronne de la dent incluse peut d’ailleurs occuper toutes les positions par rapport à la normale et même se trouver en inversion complète (3). Tantôt la dent est complètement formée et saine, tantôt sa couronne est petite, irrégulière et ses racines rudimentaires. Au lieu

(1) E. Nélaton, Soc. anat. 1856, p. 489. K. dentaire du max. sup.

(2) J. Tellier, Lyon médical. Juillet 1905.

(3) Tomes, Dental Surgery, p. 204.

d’une seule dent on peut en trouver deux ou plus (1). Le plus souvent il s’agit d’une dent de remplacement dont l’éruption a été empêchée : la canine (2) et la troisième molaire nous semblent le plus fréquemment en cause. D’autres fois on a trouvé une incisive (3) ou une dent temporaire (4). Enfin on peut avoir affaire à une dent supplémentaire.

Structure de ta paroi. — Elle est constituée par deux couches, rime externe, conjonctive ; l’autre interne épithéliale.

La couche conjonctive est formée d’un tissu embryonnaire assez vasculaire, dont la limite interne est soulevée sous forme de papilles plus ou moins nombreuses. Quand le kyste est suppuré, on remarque dans le tissu conjonctif, une infiltration de cellules rondes et une multiplication des vaisseaux.

La couche épithéliale se compose d’un épithélium pavimenteux stratifié dont le nombre d’assises cellulaires peut varier de trois à quinze ou vingt. Généralement les cellules de la profondeur affectent la forme cubique, et reposent directement sur le tissu conjonctif, les cellules de la couche moyenne sont polyédriques et réunies entre elles par des ponts intercellulaires ou

(1) Tomes, Trans. of Odont. Soc . 1863, p. 365. Dentigerous Cyst.

(2) Maisonneuve, Cité par Underwood. B rit. Journ. of dent, sc. 1862, p. 562.

Feakn, British med. Journ. Août 1864. Dentigerous Cyst. Heath, Lect. on cert. dis. of the Jaws British, 1887, p. 1319.

(3) Syme, Edinbnrgh med. and surg. Journ. 1838. Octobre.

(4) Salter, Gug’s Hosp. Report , 1859, 3e série. On the impaction of permanent teeth.

bien elles présentent des prolongements étoilés qui leur donnent le type adamantin ; enfin, à la surface, on trouve fréquemment des cellules allongées, aplaties, mais sans dégénérescence cornée. La couche épithéliale présente eu outre cette particularité de former soit des saillies à l’intérieur du kyste ; soit des enfoncements épithéliaux qui pénètrent le tissu conjonctif et au centre desquels se trouvent fréquemment des cellules adamantines. Enfin, l’épithélium, dans le cas de suppuration perd sa continuité et se desquame, laissant le tissu conjonctif à nu dans la cavité, tandis qu’en d’autres points le nombre des couches épithéliales augmente considérablement. Cette structure présente donc de grandes analogies avec celle des kystes paradentaires que nous avons étudiée plus haut.

Pathogénie. — Des quatre théories autrefois proposées pour expliquer la formation des kystes du maxillaire en général, nous n’en retiendrons que deux, puisque la théorie de l’enkystement d’Aguilhon de Sarrau tombe d’elle-même, du fait que son auteur, après avoir affirmé la nécessité de la présence d’un corps étranger pour expliquer les formations kystiques , déclare ensuite que de pareilles productions peuvent se former autour de dents saines, et que celle de Magitot n’a jamais eu en vue que l’explication des kystes radiculaires. Restent donc en présence la théorie folliculaire de Broca et la théorie épithéliale de Malassez. Depuis l’apparition de cette dernière on a voulu y voir la seule capable d’expliquer toutes les variétés de kystes dentaires ou paradentaires ; une pareille opinion nous

semble trop exclusive et nous voudrions la discuter rapidement.

Rappelons auparavant brièvement en quoi consistent les deux théories, déjà exposées lors de l’étude des kystes paradentaires.

D’après Broca, il y a transformation kystique du follicule dentaire par suite du ramollissement de l’organe de l’émail très fragile, et de la formation par ce fait, d’une cavité comprise entre le bulbe dentaire (organe de l’ivoire) et le sac folliculaire, cavité susceptible de se développer en kyste sous l’influence d’irritation quelconque. Plus cette transformation sera tardive, plus parfaite sera la dent enkystée.

Pour Malassez, le siège de la transformation kystique n’est plus le follicule dentaire, mais un débris épithélial plein vestige de la dentition, dont il a d’ailleurs prouvé l’existence, et qui existe en différents points du maxillaire, mais en particulier dans le ligament alvéolo-dentaire. Cette masse épithéliale augmentant de volume par une irritation de voisinage, devient kystique et enveloppe bientôt la dent contiguë, dont la racine perce alors la paroi kystique avec laquelle elle peut affecter des rapports variables .

Telles sont, en deux mots, les théories en présence. Or, si la seconde nous paraît pouvoir expliquer le fait des kystes plus ou moins indépendants des dents, elle nous semble d’autre part, sinon inadmissible, du moins bien compliquée et même peu vraisemblable dans le cas de kystes dentifères qui se développent, comme nous l’avons vu, autour de la couronne seule de la dent.

Voyons comment les choses devraient se passer, pour expliquer ces laits par la théorie de Malassez. Un des débris épithéliaux, irrité, s’hypertrophie, devient kystique et arrive au contact de la dent incluse, puis, par la double progression du kyste et de la dent ou du kyste seul, la membrane kystique est percée et la couronne fait irruption à l’intérieur de la poche. Quand à celle-ci, remontant peu à peu le long de la couronne, elle finit par venir s’insérer juste au pourtour du collet. Hypothèse peu vraisemblable qui exigerait la nécessité de conditions multiples et immuables. En effet, il faudrait admettre que le point de départ du kyste soit une production épithéliale siégeant toujours au voisinage de la couronne et jamais du côté de la racine ; que le débris hypertrophié devienne kystique avant d’arriver au contact de la dent, contrairement à ce qui se passe d’habitude où l’on voit la cavité apparaître entre la dent et la masse épithéliale enflammée ; enfin, que la paroi kystique au lieu de se mouler sur la dent et de l’envelopper, se perfore à ce niveau et remonte jusqu’au collet ; or, pourquoi penser que la paroi puisse être percée par la dent, tandis que nous la voyons au contraire user des tissus durs tels que fos ? Ces conditions, peut-être acceptables dans certains cas, ne peuvent s’appliquer à tous et nous persistons à trouver une telle interprétation trop compliquée et trop spécieuse.

Au contraire, que se passe-t-il dans le phénomène de l’évolution dentaire? L’organe de l’émail entouré du sac folliculaire qui s’arrête, lui, à la limite de la racine future, va sécréter la matière adamantine, et peu à peu

la couronne se formera pour atteindre bientôt son développement parfait. A ce moment, la dent devrait faire éruption, en ouvrant son sac folliculaire, puis la racine se former. Mais arrêtons là l’évolution ; que voyons-nous? Une couronne dentaire entourée de tous côtés par le sac qui constitue une véritable paroi kystique toute formée. Voici maintenant la dent retenue pour une raison quelconque à l’intérieur du maxillaire, mais ayant atteint le moment où la racine va croître ; celle-ci s’allonge alors, mais en dehors du sac qui entoure la couronne. Dès lors, nous avons une dent complète, dont la racine s’enfonce dans Fos périphérique et dont la couronne est coiffée du sac dont la sépare une cavité virtuelle. Admettons une irritation quelconque à ce niveau ; ce qui avait eu lieu dans un organe plein comme le débris épithélial, peut bien survenir dans un organe creux et la transformation kystique apparaître. Cette fois, la phase ultime est atteinte et notre kyste dentifère est constitué de toute pièce.

En somme, toute dent arrêtée dans son évolution, constitue un kyste dentifère en puissance, sans le secours d’aucune autre intervention. Pourquoi parler de tumeur et chercher un mécanisme compliqué pour expliquer un fait qui n’est que la prolongation anormale d’un état embryonnaire ? Pourquoi ne pas voir l’analogie très grande qui existe entre un follicule dentaire arrêté dans son évolution et la constitution d’un kyste dentifère, et ne pas dire : La dent au lieu de sortir, est restée à l’intérieur du maxillaire, puis, à un moment donné, son follicule, toujours vivant, a été irrité à

distance et s’est mis à sécréter un liquide dont l'accumulation a produit la distension de la poche. Remarquons d’ailleurs que l’irritation mécanique seule, créée par les conditions anormales de rétention du follicule, peut bien aboutir à un épanchement de liquide à son intérieur. Ainsi voilà expliquée toute la genèse de notre kyste.

Il nous semble par conséquent inutile d’aller chercher dans des interprétations complexes, l’explication d’un phénomène si simple, et nous pensons que la théorie folliculaire de Broca, ou plus naturellement encore l’arrêt d’évolution d’un follicule rend suffisamment compte de la formation des kystes dentifères.

Etiologie. — Cette affection est de tous les âges et l’on ne peut pas dire quelle survienne plutôt à l’époque de la seconde dentition qu’à un autre moment de la vie, ce qui ne doit pas nous surprendre puisque la dent incluse peut rester longtemps silencieuse avant de donner lieu à un kyste, qui 11e se forme pas nécessairement autour de toute dent à évolution abrégée.

Comment expliquer l’arrêt de l’organe dans sa migration ? Il n’y a pas de réponse absolument exacte à donner. C’est un fait dont l’existence est en rapport avec trop de conditions diverses, pour qu’on puisse en donner une explication générale. Tout au plus peut-on invoquer l’évolution tardive de certaines dents comme la dernière molaire, ou leur position éloignée de leur siège définitif comme pour la canine, condition qui les expose plus que d’autres à voir leur migration empêchée. Toutes les causes qui, coxnme l’atrésie des maxil-

laires dans l’adénoïdisme, peuvent apporter un trouble dans l’éruption dentaire, constituent donc des conditions favorables à l'inclusion. Témoin ce fait, où un de nos malades, porteur d’un kyste dentifère, présentait des dents horizontalement implantées, indice certain d’un trouble survenu au moment de la dentition (1). Seront particulièrement prédisposantes, les causes très diverses qui amènent soit une occlusion, soit une déviation de Viter dcntis , ce canal préformé que doit suivre la dent, ce qui doit avoir lieu toujours dans le cas de dents ectopiques pour lesquelles ce canal n’existe pas.

Symptômes. — Le plus souvent les kystes dentifères restent longtemps silencieux et ce n’est guère que lorsqu’ils atteignent un volume suffisant, ou qu’ils se mettent à suppurer à la suite de l’effraction de leur enveloppe, que l’attention du malade est attirée de leur côté.

Leur développement est en général très lent, ce qui explique leur indolence, et si quelquefois ce sont des phénomènes douloureux qui amènent le malade à consulter, ces douleurs sont provoquées par l’infection des dents voisines bien pins que par le kyste lui-même; autrement le kyste ne devient guère douloureux que lorsqu’il s’infecte et subit des poussées inflammatoires.

Quand le kyste prend un volume notable, c’est-àdire au moins égal à celui d’une noisette, il se développe dans l’épaisseur du maxillaire dont il refoule les

(1) Sordoillet, Ectopie dentaire et suppuration nasale. Odontologie, 28 fév. 1907.

lamelles osseuses, avec une tendance assez marquée à évoluer vers l’extérieur. La direction vers laquelle il s’étend est d’ailleurs variable suivant le siège occupé au début par la tumeur ; il semble que les kystes nés à la partie antérieure du maxillaire, fassent une évolution faciale, tandis que ceux qui naissent plus en arrière font une évolution sinusienne et tendent à envahir l’antre d’Highmore. Ils peuvent d’ailleurs prendre naissance en des points très divers du massif facial ; les plus fréquents sont ceux qui se développent un peu au-dessus du bord alvéolaire, c’est-à-dire au niveau du sillon gingivo-génien, ce qui constitue déjà une indication pour le diagnostic. D’autres au contraire, et nous ne les croyons pas très rares, tirent leur origine de régions telles qu’il leur faut atteindre un volume assez considérable pour être apparents. Ainsi ceux qui évoluent dans le plancher des fosses nasales, peuvent occuper une bonne partie de ces cavités et du sinus maxillaire avant de venir faire saillie à la région antérieure ou à la voûte palatine ; d’autres fois ils prennent naissance dans la cloison même du nez, ou dans la région sous-orbitaire.

Quel que soit d’ailleurs le point où la tumeur apparaisse on remarque que sa forme et sa consistance varient selon son volume. Au début elle est arrondie et quelquefois prolongée par une saillie allongée, reproduisant assez exactement les contours de la dent qui s’y trouve contenue avec sa racine (1) ;

(\) Prot. agr. Jacques, L’infection du sinus maxillaire par les kystes paradentaires suppurés. Communication au Congrès français de laryngologie. Mai 1907.

sa consistance est alors nettement dure et osseuse, la gencive qui la recouvre n’est généralement pas modifiée, mais elle peut être plus pâle que normalement, par suite de l’ischémie que produit la pression de la dent sous-jacente, ou présenter quelque; veines assez apparentes. Au toucher, on apprécie les limites du kyste et son adhérence intime à l'os ; quant à la gencive elle est généralement mobilisable sur la tumeur tant que celle-ci n’a pas atteint un volume notable. Plus tard, en effet, l’aspect se modifie ; le kyste en s’accroissant fait une saillie plus considérable et entraîne des déformations de la face qui sont surtout sensibles lorsque la tumeur occupe la fosse canine. A partir de ce moment, les symptômes du kyste dentifère sont identiques à ceux des kystes paradentaires ; aussi n’y reviendrons-nous pas.

L’examen des dents du malade les montre souvent en fort mauvais état : tantôt cariées et mobiles, tantôt malformées et présentant des anomalies d’arrangement et de structure. Enfin une dent peut manquer au maxillaire, dent correspondant à celle qui est restée incluse.

D’autres fois le kyste traduit sa présence par une fistule intarissable d’où s’écoule un pus vert, assez fluide et souvent odorant. Cette fistule qui est souvent à peine visible, lorsque du pus ne s’en échappe pas, s’ouvre généralement à la face externe du maxillaire. Mais suivant le siège du kyste, elle peut varier et déboucher soit dans le nez soit à la voûte palatine.

Cette infection de la poche est fréquemment la suite d’une intervention sur le kyste soit qu’il ait été ouvert

pour un abcès., soit qu’on ait limité l’opération à la ponction de la poche ; mais il n’est pas impossible qu’une dent trouvée très proche du kyste soit atteinte de carie et vienne causer la suppuration de la tumeur.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes dentifères pour être quelquefois assez facile, n’en est pas moins dans certains cas, fort délicat. Il variera suivant qu’on aura affaire à un kyste non infecté et fermé, ou bien à un kyste suppuré et fistulisé.

Dans le premier cas, le siège de la tumeur non loin du bord alvéolaire, son évolution lente et presque toujours indolore, sa forme globuleuse continuée par une saillie allongée rappelant quelquefois asssez bien les contours de la dent incluse dont on peut d’ailleurs apprécier le relief au-dessous de la lame osseuse, permettront d’affirmer qu’on n’a pas affaire à un abcès dentaire , ou à une tumeur matigne au début.

Mais à ce stade, le kyste, appliqué sur la dent incluse, est encore très dur et si l’on ne sent pas nettement cette dent, on pourrait encore le confondre avec un odontôme. On se rappellera que cette dernière tumeur se développe de préférence au niveau des molaires, rarement au maxillaire supérieur et jamais au niveau des incisives ; que de plus l’odontôme forme une saillie qui se rapproche de plus en plus du bord alvéolaire tandis que le kyste en reste toujours plus ou moins distant. Dans le cas d’odontôme, les dents voisines sont toujours absentes, ce qui est loin d’être constant lorsqu’il s’agit d’un kyste dentifère. Enfin, dernière considération qui n’est pas la moins importante : si le

début du néoplasme est survenu après l’achèvement dn système dentaire, on ne peut penser à un odontôme.

Quand le kyste dentifère s’est accru de volume, c’est surtout sur le siège, la forme etla consistance élastique ou fluctuante de la tumeur que le diagnostic devra s’appuyer; on pourra d’après ces données, établir nettement la notion de kyste. Mais rien dans ces différents symptômes ne permettra de dire en présence de quelle variété de kyste dentaire on se trouve. En particulier la présence d’une dent à l’intérieur de la poche ne peut être affirmée.

Cependant elle pourra être soupçonnée si l’on constate l’absence d’une dent au bord alvéolaire du côté du kyste et que l’on puisse s’assurer que cette dent n’a jamais existé, ce qui n’est pas toujours facile, les malades ne s’étant, la plupart du temps, pas aperçus de cette anomalie. D’autre part l’absence d’une dent permanente peut fort bien être masquée par la persistance d’une dent de lait, fait qui n’est pas très rare et enfin si le kyste s’est développé aux dépens d’une dent supplémentaire, la dentition sera au complet.

L’existance de malformations et d’anomalies dentaires n’est elle-même qu’un signe de présomption, mais non de certitude, dans le diagnostic de kyste dentifère.

Il nous reste un dernier moyen de diagnostic, c’est la ponction de la poche kystique, opération toujours facile et fort peu douloureuse, qui permettra tout d’abord par l’aspiration du liquide, de préciser la nature kystique de la tumeur ; l’examen du liquide ne donnera

guère de renseignements sur la variété du kyste observée car il n’existe pas, à notre connaissance, de caractère particulier au contenu des kystes dentifères; on ne devra pas oublier non plus que la ponction blanche n’est pas la preuve d’une erreur de diagnostic, puisqu’on a vu des kystes à contenu demi solide, trop épais pour passer par le trocart aspirateur. Le grand avantage de la ponction est de nous créer une voie d’accès dans la poche, ce qui nous permettra d’en explorer les parois et la cavité soit au moyen de l’aiguille aspiratrice elle-même, soit avec un stylet explorateur introduit par l’orifice de ponction. Ce stylet rencontrera partout la résistance osseuse amortie par la présence d’une membrane tapissant la face interne, puis en un point il pourra percevoir la sensation d’un corps résistant, nu, d’une dureté particulière, lisse et régulier, faisant saillie dans la cavité, et donnant un son sec à la percussion, bien différent par conséquent d’un séquestre à contours irréguliers et dentelés et de consistance plus ou moins ferme.

Dans le cas de kyste infecté et fistulisé, le problème à résoudre est le même que dans le cas de kyste paradentaire simple et nous n’y reviendrons pas. Disons seulement que la présence de la dent reconnue au stylet, sera le seul signe qui différencie le kyste dentifère du kyste séreux simple.

Nous voudrions dire un mot des kystes dentifères développés autour des dents hétérotopiques. Leur diagnostic peut être en raison de leur siège insolite et variable, d’une difficulté extrême. Si la tumeur apparaît à l’extérieur, ses caractères peuvent être suffisants à la

faire reconnaître à la condition d’avoir toujours présente à l’esprit, la possibilité de ces kystes aberrants dont la présence en un point éloigné du bord alvéolaire pourrait égarer le diagnostic.

Mais souvent le malade se plaint seulement d’une fistule ouverte en un point quelconque de la face. On croit à un foyer d’ostéite banale auquel on ne trouve d’ailleurs très souvent pas de cause, et il s’agit en réalité d’un kyste dentiière ectopique suppuré. Le diagnostic se fondera en ce cas, sur l’exploration au stylet, permettant de sentir la résistance caractéristique de la dent incluse, et sur l’examen des dents dont l’une pourra manquer ou qui pourront présenter des lésions dystrophiques ou les anomalies d’arrangement déjà signalées.

Enfin, dans des cas heureusement rares, les symptômes présentés par le malade sont tels, qu’ils sont plus faits pour induire en erreur que pour conduire au diagnostic exact. C’est ainsi qu’un malade, dont nous avons d’ailleurs publié l’observation (1) avait consulté pour un écoulement purulent par la narine droite sur le plancher de laquelle existait une fistule entourée de bourgeons de mauvais aspect. Les diagnostics de corps étranger du nez, de tumeur maligne, de sinusite maxillaire, de kyste paradentaire simple successivement envisagés, furent tour à tour abandonnés pour celui d’ostéite d’origine dentaire. Ce fut l’intervention qui montra l’erreur en mettant à jour une canine incluse.

(1) L’Odontologie 28 février 1907.

On conçoit que la cause des symptômes observés dans des cas semblables soit des plus imprécises ; aussi ne saurions-nous trop insister sur la nécessité d'une exploration extrêmement minutieuse de la fistule et de la cavité suppurante. Bien souvent l’on y trouvera la clef du diagnostic en découvrant la dent incluse.

Pronostic. — La présence d’une dent à l’intérieur d’un kyst n’apporte aucun élément nouveau aux conséquences de l’affection. Aussi le pronostic reste-t-il, comme celui des kystes paradentaires, tout-à-fait bénin.

Traitement. — Il est bien certain que l’avulsion de la dent incluse ne peut suffire à la guérison. Ce qu’il faut c’est l’ablation totale du kyste et de son contenu. Aussi le procédé opératoire est-il analogue à celui des kystes paradentaires, avec un temps supplémentaire réservé au curettage de l’os en dehors de la loge kystique au point d’insertion de la racine incluse.

Pour le traitement de la cavité opératoire et la question de l’autoplastie, on devra s’inspirer surtout des dimensions et de la position du kyste, facteurs trop variables pour permettre l’établissement d’une règle générale.