TUMEURS SOLIDES DU PÉRIODONTE

Epithélioma adamantin

Ayant étudié jusqu’à présent les tumeurs kystiques du maxillaire nous ne saurions sans être incomplets en séparer une variété de tumeur épithéliale solide peu fréquente et assez mal connue, remarquable à la fois par son origine, sa structure, et sa bénignité relative : nous voulons parler de l’épithélioma adamantin, rare au maxillaire supérieur, notablement moins au maxillaire inférieur.

Il importe avant tout de bien préciser notre définition et d’en éloigner certaines tumeurs qui pourraient être et ont même été confondues avec l’épitbélioma adamantin.

Nous pouvons définir celui-ci une tumeur solide, née aux dépens de vestiges des organes de la dentition, constituée en notable partie par des cellules

adamantines, remarquable par son évolution lente et sa bénignité que semblent pourtant ne pas faire présager les caractères de sa structure histologique.

Ne devront donc pas être confondus avec l’épithélioma adamantin des néoplasmes tels que l’épithélioma kystique du maxillaire, 1 epithélioma térébrant, ou le kyste multiloculaire dont certaines observations ont été publiées sous le nom d’épithélioma adamantin. Toutes ces tumeurs différent en effet de cette dernière soit parleur constitution histologique, soit par leur évolution, soit enfin par leur conformation macroscopique. Nous ne voyons en effet aucune raison pour désigner par une même dénomination une tumeur solide épithéliale souvent hautement différenciée et une tumeur constituée par une réunion de kystes séparés par des lames osseuses : il y a, comme nous le verrons, parenté

étroite entre les deux productions mais non identité.

Anatomie pathologique. — Nous ne connaissons que deux observations d’épithélioma adamantin du maxillaire supérieur ; l’ime est due à Albarran, l’autre nous a été communiquée par M. le professeur agrégé Jacques. Quant aux autres observations, elles se rapportent soit à des tumeurs du maxillaire inférieur, soit à des tumeurs du maxillaire supérieur qui se rapprochent beaucoup plus des kystes multiloculaires déjà décrits que d’une néoformation épithéliale solide. Assez rarement l’épithélioma adamantin est représenté par une tumeur solide en totalité ; plus souvent on trouve au sein de la masse principale quelques cavités kystiques de volume réduit ne constituant en somme

qu’une minime partie du néoplasme. Le volume de celui-ci est variable, et si dans notre cas, il ne dépassait guère les dimensions d’une noix, la tumeur dont parle Albarran atteignait le volume d’une mandarine, ce qui prouve que ces tumeurs sont capables d’acquérir des dimensions considérables. D’ailleurs parmi celles qui ont été observées au maxillaire inférieur il en est qui atteignent des proportions énormes, témoin le cas dont parle Polaillon (1) où la tumeur avait le volume d’une tète de fœtus à terme. Il est permis de supposer jjque les choses peuvent se passer de la même façon au maxillaire supérieur où les tables osseuses moins résistantes qu’à la mandibule doivent se laisser distendre avec beaucoup plus de facilité.

Imitant en cela leurs analogues les kystes paradentaires, les tumeurs épithéliales solides se développent au niveau de l’apophyse alvéolaire, dont elles écartent peu à peu les deux tables et résorbent les lamelles osseuses. Leur début est toujours et nettement intraosseux, mais plus tard, la tumeur augmentant, vient faire saillie sous la gencive ; il semble d’ailleurs que l’os soit détruit plus rapidement que dans le cas de néoplasie kystique. La gencive elle-même que nous étions habitués à voir laissée intacte par les kystes est au contraire généralement modifiée par l’épithélioma adamantin. Tantôt sa coloration change, la muqueuse devient violacée et des arborisations vasculaires se dessinent à sa surface ; tantôt, et le fait est relativement fréquent, la gencive devient le siège d’une ulcération

(1) Union médicale, 26 mars 1885.

qui occasionne de petites hémorrhagies et un suintement parfois fétide. Presque toujours les dents qui occupaient la région où s’est développée la tumeur, sont tombées, et souvent les dents voisines sont ébranlées.

La tumeur elle-même se présente sous forme d'une masse plus ou moins irrégulière de forme variable suivant la région où elle a pris naissance. Lorsqu’elle occupe encore le corps de l’os une coque osseuse peut l’entourer complètement. Sinon, quand elle fait saillie dans le sinus maxillaire par exemple, elle est constituée par une masse d’aspect fongueux, très vasculaire, assez molle ; d’autre fois sa consistance est plus ferme et l’on peut trouver à son intérieur quelques travées osseuses non encore complètement résorbées.

Nous avons étudié sur des coupes microscopiques la structure histologique de la tumeur opérée par M. le docteur Jacques et voici ce que nous avons constaté :

Au sein d’un stroma conjonctif tantôt amorphe et sans caractères précis, tantôt fibreux et nettement organisé on voit dans certaines parties de la préparation des amas de cellules épithéliales assez grandes, qui revêtent parçndroitsla forme nettement cylindrique, tandis qu’à d’autres elles sont simplement un peu plus allongées suivant un de leurs axes. Les amas ont euxmêmes des formes diverses et leur disposition au milieu d’alvéoles conjonctives fait immédiatement penser à du cancer.

Mais dans la plus grande partie de la coupe nous voyons que la tumeur estformée de trois ou quatre larges alvéoles limitées par du tissu fibreux en couche mince,

et dans lesquelles sont bourrées des cellules étoilées à prolongement fins et ramifiés, avec des vacuoles ici très petites là plus grandes et à contours dentelés ; quelques axes conjonctifs parcourent ces amas cellulaii 'es qui sont à n’en pas douter formés de cellules adamantines.

En outre, en plusieurs points de ces amas on aperçoit des espaces clairs à bords déchiquetés, semblant vraisemblablement résulter de la fusion de nombreux espaces intercellulaires ; ces espaces sont assez vastes et paraissent marquer une tendance de la tumeur à se creuser de cavités dont l’extension se serait peut-être progressivement accrue. Cependant ces cavités ne sont revêtues d’aucune membrane d’enveloppe.

Ce qui nous a semblé assez particulier dans cette préparation c’est la disposition des cellules adamantines très nombreuses en amas diffus entourés de trousseaux conjonctifs. Ordinairement, en effet ces éléments spécifiques ne se trouvent guère qu’en petit nombre et exclusivement au sein d’amas épithéliaux pavimenteux ou cylindriques.

D’autre part Albarran donne la description suivante d’un épithélioma adamantin que nous pouvons rapprocher du nôtre puis qu’il s’était aussi développé au maxillaire supérieur.

A la coupe, la tumeur du volume d’une mandarine est partout solide et ne présente que deux petits kystes du volume d’une noisette.

Au microscope, on trouve au sein d’un stroma habituellement fibreux, cpielquefois embryonnaire ou myxomateux de nombreuses productions épithéliales.

1°) Des niasses cornées en forme de globes ou de cordons ramifiés ;

2°) Des cordons et des masses bordés de cellules cylindriques et renfermant à leur centre des cellules pavimenteuses ou adamantines.

3°) Des kystes, pour la plupart microscopiques, tapissés tantôt par de l’épithélium malpighien, tantôt par de l’épithelium étoilé d’aspect adamantin. Ces cellules étoilées s’aplatissent -du côté de la cavité kystique et sont en rapport vers la surface externe avec des éléments épithéliaux se rapprochant de la forme cylindrique.

Enfin, bien qu’il s’agisse d’un épithélioma adamantin du maxillaire inférieur nous ne pouvons passer sous silence un fait fort intéressant signalé par Chibret (1). Cet auteur décrit des productions épithéliales généralement arrondies composées des éléments suivants :

« 1° Des cellules cylindriques assez hautes, semblables à celles des cordons précédents et disposées très régulièrement sur une seule rangée.

« 2° Deux ou trois assises de cellules polyèdriques aplaties qui tendent peu à peu à prendre la forme étoilée.

« 3° Le centre enfin de l’amas est formé par des cellules étoilées, rappelant l’aspect des cellules muqueuses et formées comme elle d’un noyau central entouré d’un protoplasma finement granuleux, ramifié et anastomosé avec celui des éléments voisins.

« Ces figures sont absolument semblables à celles

(1) Th. de Paris 1894 p. 16.

que donne la coupe d’un organe adamantin non encore déprimé par le bulbe dentaire. Les cellules cylindriques périphériques répondent aux cellules de l’épithélium externe de l’organe adamantin, les cellules aplaties aux.cellules du stratum intermédium de Kollmann, les cellules étoilées centrales aux cellules de la pulpe de l’émail. »

Nous rappellerons seulement que nous avons décrit en étudiant les kystes appendiculaires, une formation analogue, trouvée par nous dans une fongosité radiculo-dentaire. Cependant ce germe dentaire était à un stade plus avancé que ceux décrits par Chibret, puisque déjà l’organe de l’émail était refoulé par une papille très distincte. De ce rapprochement ressort la preuve évidente de la parenté très proche qui unit les fongosités radiculaires, les kystes paradentaires, et les épithéliomas adamantins, toutes formations paradentaires.

Signalons enfin pour terminer, un fait mentionné par Chibret dans la même étude et qui mérite l’attention. Il consiste dans la formation de tissu cémento-dentinaire, et d’émail à prismes hexagonaux parfaitement réguliers, autour de certains des amas épithéliaux qui reproduisaient la structure de l’organe de l’émail.

Or le même fait a été constaté, une seule fois il est vrai, par Bernays, dans un kyste multiloculaire, ce qui prouve de nouveau quels rapports intimes existent entre les formations kystiques et les néoplasies adamantines solides des maxillaires.

Ce qui caractérise en somme ces dernières tumeurs, c’est la présence au sein d’un stroma fibreux d’alvéoles

remplies de cellules polyédriques, donnant ainsi à certaines parties de la coupe un aspect carcinomateux ; et surtout l’existence de cellules étoilées adamantines tantôt disposées en amas diffus tantôt en masses plus circonscrites dans lesquelles on peut- parfois reconnaître des éléments cylindriques à base claire et à noyau refoulé à l’autre extrémité de la cellule, rappelant ainsi l'aspect typique des cellules de l’épithélium interne de l’organe de l’émail. En outre cette différenciation peut être si hautement poussée qu’elle aboutisse à la formation d’émail véritable.

On voit donc que l’épithélioma adamantin mérite une place à part et qu’il se distingue à la fois nettement des productions kystiques déjà étudiées et des néoforformations épithéliales banales des maxillaires.

Pathogénie. — Le début de lepithélioma adamantin, avons-nous dit, est toujours intra-osseux, c’est-à-dire qu’à l’origine la tumeur est toujours et de toutes parts entourée par de l’os. Plus tard, elle peut en s’accroissant venir au contact de la muqueuse gingivale et la perforer, mais ce n’est jamais qu’après une assez longue période d’accroissement. Comment donc expliquer la naissance d’une tumeur épithéliale au sein de l’os loin de tout épithélium ? La réponse vient naturellement, si l’on considère l’analogie très grande qui existe entre les productions épithéliales kystiques déjà étudiées, et les néoplasmes adamantins solides. Il est en effet, facile de se rendre compte que toutes les formations épithéliales que nous avons décrites dans la paroi des kystes uni et multiloculaires se retrouvent dans la

masse des épithéliomas adamantins ; que, suivant la prédominance du processus kystique ou de la néoformation épithéliale l’on obtiendra tous les intermédiaires entre les kystes à loges énormes et multiples à parois minces, et un néoplasme complètement solide en passant par les tumeurs épithéliales renfermant quelques rares cavités kystiques de volume réduit.

Si l’on tient compte en outre, de ce fait, que des auteurs très autorisés par l’expérience qu’ils ont de ces questions, ont constaté la ressemblance presque parfaite de certaines productions épithéliales des épithéliomas adamantins avec celles qui existent dans la mâchoire des lœtus vers le 5e et le 6e mois ; comme nous connaissons d’autre part l’identité des débris épithéliaux du fœtus et ceux de l’adulte, il apparaît clairement que les tumeurs épithéliales solides du maxillaire tirent leur origine de ces mêmes vestiges de la dentition qui avaient déjà donné naissance aux kystes paradentaires.

Le processus irritatif qui dans certains cas provoquait l’hypertrophie et la transformation kystique des débris épithéliaux produit ici l’hypergénèse de ces masses épithéliales qui, par une sorte de souvenir ancestral des fonctions qui leur étaient dévolues, arrivent à reproduire dans leurs éléments le type adamantin, et même quelquefois aboutissent à la formation de tissus dentaires adultes.

Symptômes. — Les troubles subjectifs produits par l’épithélioma adamantin du maxillaire supérieur sont d’ordinaire insignifiants ; généralement ils se réduisent

à quelques douleurs dentaires provoquées le plus souvent par la mastication, et nofïrent en somme aucun caractère spécial duquel on puisse tirer une indication utile.

Lorsque la tumeur a acquis un développement suffisant, elle vient faire saillie près du bord alvéolaire soit en dehors dans la fosse canine et le sillon gingivogénien, soit en dedans au niveau de la voûte palatine. Elle peut en outre s’étendre aux dépens du sinus maxillaire. La tumeur est lisse, généralement indolore. Au début la gencive n’est pas altérée, plus tard elle prend souvent une coloration rouge vineuse, violacée, avec des arborisations vasculaires. Enfin elle peut même s’ulcérer.

Les dents correspondant à la tumeur sont ébranlées et tombent le plus souvent,

La consistance de la tumeur varie suivant l’époque où on la considère. Pendant une période qui peut être assez longue la consistance propre du néoplasme est masquée par celle de l’os qui l’entoure ; à un stade plus avancé l’os en s’amincissant donne au doigt une rénitence élastique et l’on peut obtenir la sensation de crépitation parcheminée. Enfin si la tumeur est venue au contact direct de la muqueuse gingivale sa consistance est habituellement assez molle, dépressihle, d’une résistance qui confine parfois à la fluctuation. L’adhérence au maxillaire est incontestable ; enfin la tumeur est irréductible et ne présente pas de battements.

La diaphanoscopie montrera une obscurité nette du côté intéressé dans les cas où l’épithélioma aura envahi tout ou partie du sinus maxillaire.

Parfois, l’examen des fosses nasales fera découvrir le refoulement de leur paroi sinusienne, ou du plancher.

La marche de l’affection est toujours assez lente et il n’existe jamais d’engorgement ganglionnaire.

Diagnostic. — Consistance à part, les symptômes de l’épithélioma adamantin se rapprochent assez de ceux des tumeurs bénignes de la même région, et en particulier des kystes paradentaires.

Cependant, ceux-ci s’en distinguent facilement, car si au début, la crépitation parcheminée est commune aux deux tumeurs, du moins dans la suite la fluctuation parle en faveur du kyste et d’ailleurs, à toutes les périodes, la ponction exploratrice renseignera le chirurgien. En outre, l’état de la muqueuse est bien différente suivant qu’il s’agit d’un kyste, tumeur bénigne, ou d’un épithélioma adamantin, néoplasme déjà plus malin. Dans le premier cas, en effet, la muqueuse saine est simplement refoulée par la tumeur et ne perd aucun de ses caractères ; dans le second cas au contraire cette muqueuse participe au processus néoplasique, elle est infiltrée par des prolongements cellulaires, ce qui fait que dans la région atteinte on la trouve saine en certains points, tandis qu’à côté l’on peut percevoir au doigt et à la vue des irrégularités de surface, des bourrelets, qui témoignent de l’infiltration des tissus mous, d’ailleurs plus ou moins altérés.

Toutefois il est bien certain que ces tumeurs liquides ou épithéliales solides étant dès l’origine, ainsi que les ostéomes enfermées en plein maxillaire offrent trop de

points communs pour qu’un diagnostic exact puisse être établi à cette époque.

La marche remarquablement lente de l’affection, les douleurs rares et peu intenses, l’état général excellent et surtout l'absence constante d’adénopathie feront rejeter l’idée de tumeur maligne.

Il est cependant des cas ou l’épithélioma adamantin peut en imposer pour une néoplasie cancéreuse c’est lorsque la gencive est le siège d’une ulcération plus ou moins bourgeonnante à sécrétion purulente ou fétide. Mais remarquons que la présence de cette ulcération, capable tout d’abord d’égarer le diagnostic, constitue au contraire un moyen de raffermir, en donnant la possibilité de prélever un fragment néoplasique dont l’analyse microscopique fera reconnaître la nature exacte.

Ajoutons d’ailleurs que l’on ne devra négliger aucun point de l’interrogatoire ni de l’examen. du malade pour arriver à un diagnostic exact et avoir la certitude que l’on n’a pas affaire à une tumeur maligne, car le pronostic et le traitement de ces tumeurs diffère totalement de ceux de l’épithélioma adamantin.

Pronostic. — Moins bénin que le kyste paradentaire, mais incomparablement moins redoutable que le sarcome ou l’épithélioma pavimenteux ou cylindrique banal, l’épithélioma adamantin tient le milieu entre les deux affections tendant pourtant nettement à la bénignité, comme son analogue le kyste multiloculaire.

Enlevé totalement il ne récidive pas, et l’on peut penser que son pronostic ne pourrait être assombri que dans des circonstances très spéciales, si par exemple il

était une forme de récidive d’un kyste multiloculaire ; il est en effet assez remarquable que certains kystes paradentaires ayant récidivé, Font fait d’abord sous forme multiloculaire, et que cette dernière tumeur se reproduisant une ou plusieurs fois, à fini par être remplacée par une néoformation épithéliale adamantine solide ayant évolué ensuite à la façon d’une tumeur maligne.

Nous avons déjà dit que des faits de ce genre sont aujourd’hui exceptionnels et que par suite on peut sans crainte assigner à l’épithélioma adamantin un pronostic peu grave.

Traitement. — En conséquence l’intervention opératoire devra se proposer uniquement l’ablation de la tumeur avec le moins de délabrements possible. Il ne sera naturellement pas question de résection totale du maxillaire, opération très sérieuse tout à fait hors de proportions avec la gravité de la tumeur et dépassant inutilement le but à atteindre.

On se bornera à faire une résection partielle du maxillaire en opérant par voie buccale selon le procédé indiqué par M. le docteur Jacques dans la thèse de Bichaton, en limitant cette résection aux seules parties malades, qu’il faudra néanmoins un peu dépasser de façon à sectionner Fos en tissu sain.

La première indication sera donc dans tous les cas d’abattre la paroi antérieure du sinus maxillaire abordée par voie canine afin que l’on puisse avant toute intervention reconnaître par cette large brèche les limites exactes de la tumeur qui, en dépit de son évo-

lution faciale envahit le plus souvent l’antre d’Hîghmore.

On réséquera ensuite toute la région osseuse en rapport avec le néoplasme, en ne se contentant pas d’une simple énucléation suivie de curettage, mais en faisant porter la ligne de section osseuse en tissu reconnu sain. La plaie buccale sera ensuite immédiatement réunie.

Si une sinusite maxillaire concomitante le rend nécessaire, on fera suivre la résection osseuse d’un curettage minutieux delà cavité antrale et l’on établira avant de procéder à la suture gingivale un drainage iodofonné ressortant par la narine.

Le « modus operandi » que nous venons d’indiquer est largement suffisant pour obtenir la guérison d’une tumeur aussi peu redoutable que fépithélioma adamantin, puisque grâce à ce même procédé des tumeurs malignes ont pu être enlevées sans avoir présenté depuis plusieurs années tentative de récidive.