QUELQUES GÉNÉRALITÉS SUR LES TUMEURS

La question des tumeurs occupe en chirurgie une place des plus importantes ; depuis l’insignifiante verrue que cautérise le pharmacien, jusqu'au cancer meurtrier, immense est la classe de ces productions, de ces néoplasies, pour employer un terme sinon exact, du moins consacré. La tumeur sous toutes ses formes est le pain quotidien du chirurgien.

Il nous a semblé utile, au début de notre travail, de dire en quelques mots, quelle conception l'on a aujourd’hui des tumeurs, quelle classification on peut en ébaucher. Ces quelques données générales ne seront point sans utilité pour l’exposé de notre sujet.

Qu'est-ce donc qu’une tumeur ?

« On aurait beau, a dit Virchow, mettre quelqu'un à la question pour lui faire dire ce que sont en réalité

AHOTE les tumeurs, je ne crois pas qu’on puisse trouver un seul homme qui soiten mesure de le dire. »

On n’est guère plus avancé à l'heure actuelle. Qu'on ouvre un traité d'anatomie pathologique, à l’article tumeurs c’est le plus souvent le chaos, surtout en ce qui concerne leur définition et leur classification. Que si certains auteurs, plus osés, tentent et affichent une définition concise et paraissant vraie au premier abord, on s'aperçoit vite que le point de départ est une hypothèse, parfois toute une série d’hypothèses.

Aussi nousrallions-nous pleinement aux idées du professeur Tripier. Par un impeccable positivisme, cet éminent maître lyonnais, écartant tout ce qui n’est point fait rigoureusement et parlui observé dans sa longue expérience, a éclairé d’un jour nouveau la question des tumeurs, comme du reste bien d’autres questions d'anatomie pathologique.

«Jecrois, messieurs, lui avons-nous entendu dire « souvent, être dans le vrai, parce que je ne vous « expose que ce que J'ai vu et que de cela seul je « tire des conclusions. »

Aussi le suivrons-nous aveuglément : « Toutetumeur « consiste dans une production pathologique tissulaire, « de cause encore indéterminée, où prédomine un pro- « cessus formatif plus ou moins localisé n’aboutissant « jamais à la guérison et ayant, au contraire, de la ten- « dance à l'accroissement, par autonomie si la tumeur « est bénigne, par extension et souvent par généralisa- « tion lorsqu'elle est maligne. » Telle est la définition du professeur Tripier, un peu longue sans doute, mais l'état actuel de nos connaissances n’en permet point

de plus simple. Du reste ce n’est là qu'une définition d'attente. En effet, « ce n’est qu’en tenant compte à la « fois de la cause d’une lésion et des modifications qui « enrésultent pour l'organisme, au point de vue local et « général, dans chaque cas particulier, qu’on peut réel- « lement définir une affection, qu'il s'agisse de tumeurs « ou d'inflammation, ces mots ne servant pour le mo- « ment qu à réunir les affections les plus variées des « divers organes. Donc, lorsqu'on connaîtra l'agent « susceptiblede déterminer la production d’unetumeur, « on définira celle-ci en disant simplement qu’elle con- « siste dans les modifications tissulaires relevant de « celte cause. C’est la définition de l’avenir ». L'étiologie des tumeurs, voilà le cauchemar de bien des chercheurs. La théorie microbienne, assez longtemps en honneur, a perdu pas mal de terrain dans ces dernières années, et bon nombre d'auteurs semblent se rallier à la théorie psorospermique ou coccidienne. « Et de fait, dit M. Tripier, l’étiologie parasitaire « reste la cause la plus probable, en raison des analogies « que présentent les tumeurs avec les inflammations « infectieuses; mais 1l est indéniable que, si l’on ne « doit pas la rejeter, elle reste encore à déterminer. » Et du reste tout ne sera pas dit quand on aura en mains une étiologie à peu près certaine des tumeurs ; toute discussion ne sera pas larie. C’est ainsi que la découverte du bacille de Koch a laissé subsister les divergences relatives aux lésions tuberculeuses, sauf seulement qu’on ne les range plus parmi les tumeurs. « Si certaines productions pathologiques, ajoute M. Tripier, sont reconnues à première vue comme

tee | PE « appartenant à une inflammation ou à une tumeur, il « en est beaucoup d’autres pouvant relever de l’une ou « de l’autre de ces affections et qui n'’offrent point de « caractères suffisants pour que l’on puisse, sans con- « teste, les rapporter à leur véritable origine. C’est pour- « quoi notre définition repose à la fois sur des carac- « tères anatomiques et cliniques, permettant de com- « prendre tous les faits de tumeurs bénignes et malignes « généralement ainsi désignées dans l’état actuel de la « science jusqu’à ce que l’on soit arrivé à en découvrir « les causes et probablement alors à les démembrer. »

Bénignes et malignes, telle est en effet la classification à laquelle on en arrive, après avoir vainement cherché pour une autre une base solide dans l'anatomie et l’histologie pathologiques ; classification qui se fonde uniquement sur les caractères cliniques.

Sont dites bénignes les tumeurs à limitation nette, souvent avec une capsule, refoulant les tissus voisins sans les envahir, à évolution essentiellement lente, ne se généralisant pas, soit par voie sanguine, soit par voie lymphatique, aboutissant à une guérison définitive après ablation complète, n'altérant pas l’état général et ne déterminant la mort qu'à la suite de complications mécaniques, hémorragiques et infectieuses.

Sont dites par contre malignes les tumeurs sans limitation nette, avec infiltration, destruction des tissus voisins, à évolution rapide, se généralisantà distance, soit par voie lymphatique, soit par voie sanguine, récidivant après une ablation qui, évidemment le plus souvent, n'est pas totale, car la migration à distance des cellules néoplasiques est précoce, enfin retentissant

AR Lu rapidement sur l’état général et amenant une cachexie profonde par un mécanisme encore mal élucidé.

Tels sont les caractères classiques qui permettent de ranger une tumeur dans l’un ou l’autre groupe ; bénignes ou malignes. Et pourtant aucun d’eux n’est absolu, pathognomonique, et il n’est pas un chirurgien qui, non pas une fois, mais vingt fois dans sa carrière, ne soit demeuré perplexe devant une tumeur et devant le pronostic à faire. Aussi a-t-on reconnu que cette classification en tumeurs bénignes et malignes ne suffisait point et a-t-on été amené à créer un groupe nouveau: les tumeurs à pronostic variable. Eh bien! il nous semble que ce groupe devrait suffire à lui seul, qu’il devrait englober toutes les néoplasies, en un mot que toutes les tumeurs sont à pronostic variable. Nous irions même plus loin et nous dirions que toutes les tumeurs sont malignes, soit in ovo, primitivement, soit secondairement.

En effet, pas plus la clinique, que l'anatomie pathologique ne peuvent nous faire distinguer les tumeurs bénignes susceptibles de devenir malignes et celles qui doivent rester indéfiniment bénignes. Nombreuses sont les tumeurs reconnues cliniquement bénignes, qui prennent à un moment les caractères des tumeurs malignes. Et ceci ne saurait nous surprendre : puisque tout tissu normal peut être le point de départ d'une tumeur maligne, a fortiori une tumeur bénigne doit constituer un terrain favorable à l’évolution d’une tumeur maligne.

De plus, certaines tumeurs bénignes, reconnues telles une fois extirpées, récidivent sous forme de

A tumeurs malignes. Il est vrai qu’on peut objecter ici une erreur d'interprétation et admettre que dans ces cas l’extirpation de la tumeur a été incomplète, ou bien que la tumeur était non pas bénigne, mais maligne.

En somme, ce qu'ilimporte de savoir, c'est qu'on tend de plus en plus à admettre que les tumeurs sont presque toujours à leur début cliniquement bénignes et que ce n’est que peu à peu qu’elles deviennent malignes, ce changement se faisant plus ou moins vite suivant l'organisme et les autres conditions adjuvantes.

En effet, au début, une tumeur a une limitation nette, souvent une capsule. Son évolution est lente, localisée ; à ce stade, rien ne la décèle ou presque rien. Puis, à un moment, la limitation précise se détruit et les tissus voisins sont envahis. L'évolution devient rapide, il y a généralisation à distance. Le malade souffre et consulte un médecin qui conclut à une tumeur maligne, ce qui est exact.

Cette discussion sur la classification des tumeurs n’a point, comme on pourrait le supposer, un intérêt purement spéculaif; elle est tout au contraire de la plus haute importance au point de vue pratique: c’est sur elle en effet que se fondera le traitement. Et, de plus, elle nous permettra de répondre, victorieusement nous l’espérons, à quelques objections que l’on ne manquerait point de nous poser après la lecture de quelques-unes de nos observations, si nous ne les devancions nous-mêmes aussitôt à ce moment-là.

Aussi nous pardonnera-t-on d’avoir insisté sur ce point peut-être un peu longuement.

Lee ANS