OBSERVATIONS

OBsErvATION Î (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le D" Delore.)

G..., cinquante-huit ans, professeur d'escrime.

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.

Antécédents collatéraux. — Deux frères en bonne santé.

Antécédents personnels. — Pas de maladies dans l’enfance. |

Entre au régiment à vingt ans, fait cinq ans de service, puis s'établit maître d'armes.

Pas de syphilis, pas de blennorragie, pas d’éthylisme.

Marié, a deux enfants; en a perdu un à vingt ans de bronchite.

18 mai 1908. — Le malade consulte le D' Delore pour une énorme tumeur de la cuisse droite. Son début remonterait à douze ou quinze ans; son siège est la partie moyenne de la cuisse, en bas et en avant. Elle augmente progressivement de volume, surtout dans cette dernière année où ses dimensions ont au moins quadruplé. Cet accroissement avait déjà inquiété cet homme, habitué à vivre en bonne intelligence avec sa tumeur. Mais, il y a dix à douze jours, il fut vraiment effrayé en s’apercevant d'une enflure rapide de la jambe droite. |

On est en présence d’une volumineuse tumeur, faisant saillie en avant et en dedans de la cuisse, empiétant même sur la face postérieure, tumeur de consistance dure, d’as-

LS Res pect bosselé et recouverte de grosses veines sous-cutanées. Cette tumeur est profonde, fixée par la contraction musculaire.

Elle va, dans le sens de la hauteur, du pli de l'aine au creux poplité ; elle ne présente aucun battement; nisouffle, ni expansion. La tibiale postérieure bat normalement. La jambe est le siège d'un œdème dur, qui diminue par le repos; sa consistance est telle qu'on pourrait penser à une tumeur des parties molles du mollet. Toutefois, le diagnostic auquel on se range est: myxo-lipome ancien de la cuisse, dégénéré récemment en myxosarcome ; œdème jambier par gêne de la circulation veineuse et lymphatique.

Intervention le 21 mai 1908 (M. Delore).

On pratique une très longue incision, sur le trajet des vaisseaux fémoraux, partant de l’arcade fémorale et aboutissant à la face postérieure du condyle interne du fémur. Sur cette incision en est branchée une autre, transversale interne, se prolongeant à la face postérieure de la cuisse.

On peut ainsi disséquer deux lambeaux cutanés et explorer largement la face superficielle de la masse. Celle-ci présente de nombreux lobules de consistance friable et gluante. La plus grande partie est recouverte d’une capsule décollable des plans voisins ; mais, en d’autres points, cette capsule adhère intimément aux muscles. En bas notamment, le triceps crural est envahi et l’on doit tailler en plein muscle dégénéré, sans savoir exactement quelles sont les limites du tissu musculaire envahi et du tissu musculaire simplement enflammé.

En haut, M. Delore est également obligé de sectionner, à 12 ou 15 centimètres de l’arcade fémorale, une branche du nerf crural qui traverse la tumeur.

A la face profonde de la masse, il faut dénuder les vaisseaux fémoraux du haut en bas de la cuisse, depuis l’arcade crurale jusqu'au canal de Hunter. Cette dissection, quoique assez difficile, peut être exécutée sans

ag”.

encombre. Toutefois la grande anastomotique fut coupée trop près de l'artère, le fil à ligature placé sur elle lâcha. Un aide mit RU tement sur l’artère une pince de Kocher, dans le but louable d'arrêter l’ hémorragie. Mais l'artère friable se déchira et l’on se trouva dès lors en présence d'une plaie latérale de la fémorale superficielle, d'un diamètre de 5 à 7 millimètres. M. Delore ne voulant à aucun prix lier l'artère, appliqua sur l'orifice une suture en surjet au catgut, à deux plans : le premier rapprochant les lèvres du vaisseau, le second rapprochant au devant les tissus voisins. L'opération fut terminée par des sutures fermant la plus grande partie de la plaie et par un drainage.

La tumeur pesait 4 kg. 460.

Suites opératoires très simples.

La plaie était complètement guérie le 4 juillet, époque où l’opéré recommençait son travail. Il ne persistait plus qu'un léger œdème malléolaire et seulement après une journée de fatigue dans la salle d'armes. Battements de la tibiale postérieure normaux dès le soir de l'opération.

L'examen histologique, pratiqué par M. le D" Bériel, avait répondu :

Les coupes montrent un tissu myxoïde très régulier, sans qu’en aucun point existent des condensations ou des infiltrations cellulaires plus abondantes. Tout ce tissu est très vasculaire. Il s’agit d’une fumeur myxoïde probablement née aux dépens du tissu fibreux. Elle n'a aucun caractère histologique de malignité. cependant de telles tumeurs sont capables, lorsqu'elles n'ont pu être enlevées en totalité, de récidiver in situ.

Donc myxosarcome.

Nous revoyons le malade au début de novembre 1908. Il exerce régulièrement son métier, sans fatigue, sans douleur. Très léger œdème de la jambe, lacis veineux sur la face externe de la cuisse ; mais le malade vient, paraît-il, de traverser une période fatigante, ayant dû donner de nom-

Eng PE

breuses leçons. Belle cicatrice s'étendant du pli de l’aine au condyle interne du fémur; non douloureuse; adhérente seulement à la partie moyenne d’où part la branche d’incision vers la partie postérieure.

Poids actuel du malade : 68 kilogrammes qui est son poids normal. Il était tombé à 55 kilogrammes avant l'intervention.

Etat général excellent.

OBsERVATION II (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le Dr Leriche.)

M..., trente-neuf ans, ébéniste.

Antécédents héréditaires. — Père âgé de soixante-dix ans, bien portant. Mère morte à soixante-quatre ans, d'affection pulmonaire.

Antécédents collatéraux. — Un père et deux sœurs bien portants.

Antécédents personnels. — Pas de maladie antérieure.

En 1900, le malade voit apparaître sur la face externe de son genou droit une tumeur, grosse comme une noisette, puis atteignant rapidement le volume d’une orange. Cette grosseur demeure stationnaire jusqu’en 1904; elle est indolente et gène peu la marche. À ce moment accroissement rapide ; si bien qu’en octobre 1906, la tumeur a acquis le volume d’une grosse tête de fœtus, située sur la face externe de la cuisse et empiètant un peu sur la face postérieure et le creux poplité.

Elle est assez mobile. Pas d'œdème, pas de douleur; simple gêne.

En octobre 1906, ablation de la tumeur par un médecin de Villefranche.

Rien de spécial jusqu’en mai 1908. Alors douleur, enflure, œædème de la jambe, impotence fonctionnelle. Le malade entre à l'Hôtel-Dieu en septembre 1908, dans le service de M. le professeur Poncet.

EST pee

On constate l'existence d’une tumeur encerclant, telle une virole, la partie inférieure de La cuisse droite, prédominant cependant sur la face externe où elle bombe fortement, Elle n’adhére pas 2 Vos, Elle est dure, bombée, La peau 2 son niveau est tendue, un peu chaude, mais sans dilatation veineuse bien marquée,

Rien dans l'articulation du genou. Sur la face externe de la jambe, 2 sa partie supérieure, prolongement de la tumeur sur une hauteur d'environ 5 à 10 centimétres, La jambe, dans presque toute son étendue, est le siège d'un œdéme assez dur, qui disparaitrait par le repos, d’après ce que dit le malade,

Ganglions dans laine du côté droit, Rien de particulier à l'examen des organes.

Intervention le 4 septembre 1908 (M. Leriche) : Incision postérieure suivant le grand axe du creux poplité, Les muscles superficiels splatis et amincis sont écartés, On aperçoit alors 14 capsule tendue de la tumeur ; la main s'essaye vainement 2 la cliver des parties voisines; elle fait corps si étroitement, que cette dissection n'avance guére. On éventre alors la tumeur, dont le contenu solide s'enlêve en une seule masse résistante, avec une grande partie de la capsule, Puis on se rend compte que dans le volumineux prolongement interne de la tumeur, la capsule renferme dans son épaisseur les vaisseaux fémoraux sur une étendue de 10 centimétres au moins, ainsi que le nerf sciatique poplité interne,

On disséque minutieusement avec quelque difficulté l'arère en coupant plusieurs petites collatérales, La veine est refoulée plus facilement, ainsi que le nerf.

Finalement toute la capsule est enlevée.

Ï1 reste un énorme trou qui est traversé dans toute sa longueur par l'artère fémoro-poplitée portant quatre à cinq pinces mises latéralement, Des ligatures sont mises à leur niveau,

En un point, il existe une petite perte de substance qui est oblitérée à la fine aiguille de Reverdin.

Bientôt plus rien ne suinte, l’hémostase est parfaite; aucun point de suspect. On met une mèche au contact des vaisseaux; puis les muscles sont rapprochés et la plaie est refermée aux trois quarts. Pansement compressif.

Suites opératoires parfaites; pas de température. Ablation de la mèche au troisième jour. La cavité s'est comblée aseptiquement par seconde intention.

Au début d'octobre, le malade se levait et marchait; il n'y avait aucun trouble vasculaire : battements tibiaux normaux, pas d'œdème.

Bref, excellent résultat immédiat.

Fin octobre, la plaie est fermée ; pas d'œdème jambier. Excellent état général : Le malade, qui avait maigri considérablement avant l'intervention, a repris son poids normal.

OBsErvaTION III (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le D" Rivière.)

G..., âgé de quarante-deux ans, menuisier.

Père mort d’ictus. Mère morte d’ascite.

Dans l’enfance, pas de maladie.

À trente-six ans, pneumonie.

À trente-huit ans, le malade voit apparaître à la face interne de la cuisse droite une grosseur qui atteint assez rapidement le volume d’une orange. Bien qu'il souffre très peu, il se fait opérer par M. Pollosson en mars 1904. Un mois après l'intervention, le malade marche et reprend son travail. Il s'agissait d’une tumeur développée aux dépens de la gaine des vaisseaux fémoraux, mais dont nous n'avons pu retrouver l'examen histologique fait sans doute à ce moment-là.

En octobre 1908, le malade rentre à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Jaboulay. Depuis huit mois, il a vu renaître deux petites grosseurs à la partie interne

LE

de sa cuisse droite; elles sont voisines et siègent au niveau de la partie supérieure de la cicatrice qui occupe le tiers moyen de la cuisse. Chacune de ces tumeurs est grosse environ comme une orange. Toutes deux sont mobiles sous la peau, peu adhérentes aux plans profonds, de consistance rémittente, élastique. La peau, à ce niveau, n’est point rouge ni amincie, elle ne présente pas de dilatation veineuse; pas d’élévation de la température locale ; point de souffle, point de battements ni d'expansion; peu de douleur à la pression. L’artère poplitée a ses battements normaux. Pas d’œdème. Peu de gêne fonctionnelle dans le membre.

En octobre 1908, intervention. On fait une large incision au niveau de l’ancienne cicatrice, la dépassant largement en haut et en bas. On arrive sur deux tumeurs du volume d’une petite orange; l'inférieure est un peu adhérente à la gaine des vaisseaux fémoraux, elle peut cependant en être libérée facilement ; la supérieure est enlevée plus simplement encore.

On fait une hémostase très soignée; une suture superficielle, un pansement avec attitude du membre en élévation.

Suites opératoires excellentes.

Le malade sort de l'hôpital le 11 novembre.

Depuis quelques jours, 1l marche sans éprouver de gêne sensible du côté de son membre inférieur gauche. La cicatrice est très nette, non douloureuse; pas d'œdème de la jambe. Le malade, qui avait un peu maigri avant son entrée à l'hôpital, a repris son poids normal.

L'examen histologique à répondu : tumeurs formées d’un tissu myxoïde, nées probablement dans le tissu fibreux, très vasculaires ; pas de condensations cellulaires.

Aucun caractère histologique de malignité, mais possibilité de récidive in situ si l’ablation n’a pas été totale.

Donc myxome ou plutôt myxosarcome.

PSV rc

OBskRrvATION IV

(Professeur Jaboulay, la Clinique, janv. 1908. Renseignements complémentaires dus à l'obligeance de MM. les D's Rivière et Duver-

nay.)

Le malade que je vous présente est entré dans le service le 9 avril 1907 pour une tumeur volumineuse de la partie supéro-interne de la cuisse gauche, tumeur de nature un peu spéciale et dont la localisation à cette région est assez caractéristique.

Cet homme est âgé de quarante-deux ans. Les parents sont morts, son père de vieillesse à quatre-vingt-deux ans, sa mère de mort subite à soixante-sept ans. Il a deux frères et une sœur en excellente santé. Marié deux fois ; il a perdu sa première femme en couches; sa deuxième femme et ses quatre enfants sont très bien portants.

Personnellement, il a toujours eu une excellente santé et, en particulier, n’a jamais présenté d'accidents vénériens ou bacillaires. Débitant de boissons dans un petit village de la Savoie, il boit 1 à 2 litres de vin par jour et quelques petits verres d'alcool très irrégulièrement; donc il n'offre qu’un éthylisme assez atténué.

L'examen viscéral méthodique et complet de ce malade nous révèle que tous ses organes thoraciques et abdominaux, ainsi que son appareil nerveux central et périphérique, sont intacts. Il existe bien au sommet du poumon un peu de submatité à la percussion, un peu d'obscurité respiratoire à l’auscultation, mais cet homme ne tousse pas et ne présente aucun signe net de bacillose pulmonaire en évolution.

Du côté de l'appareil circulatoire, on trouve un peu de tachycardie (le pouls est à 100), sans qu'il existe rien du côtédu cœur et des vaisseaux, artériels ou veineux ; en particulier, nous ne trouvonsp as de varices du côté des membres inférieurs, même du côté de la tumeur. Les urines ne ren-

HG:

ferment ni sucre, ni albumine, et la température est normale. En résumé, nous n’observons chez ce malade aucun signe de généralisation de la tumeur qu'il présente, et, en particulier, pas de masses abdominales analogues aux généralisations mésentériques que l’on trouve si souvent dans ces tumeurs qui constituent le sarcome du testicule.

L'appareil lymphatique ganglionnaire est intact ; seuls les ganglions inguinaux gauches présentent une légère hypertrophie.

Si vous interrogez cet homme sur l’évolution de la grosseur qu'il porte à la cuisse gauche, il vous dira qu’elle a débuté il y a trois ans environ.

Une sensation de gêne pour marcher et pour monter à bicyclette l’amena à découvrir une petite tuméfaction qui siégeait à la partie supérieure et interne du membre inférieur gauche. Un médecin, consulté, conseilla au malade l'extirpation de cette petite tumeur, qui était alors très mobile : mais l’absence de douleurs et de troubles fonctionnels empêchèrent cet homme de suivre ce conseil.

La tumeur augmenta peu à peu de volume, très lentement d’abord, puis plus rapidement ces derniers mois, assez pour inquiéter le malade et le décider à une opération, conseillée de nouveau par son médecin.

Actuellement, ce malade ne présente aucun phénomène douloureux dans son membre inférieur gauche ; il n'y a aucun trouble fonctionnel et tous les mouvements de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin sont conservés dans leur intégrité absolue.

Il est facile de constater le volume de cette tumeur, qui occupe les trois quarts supérieurs de la partie interne de la cuisse gauche et qui atteint les dimensions d’une tête d'enfant. La peau, à son niveau, présente une coloration normale ; elle n’est pas amincie ; elle est mobile dans tous les sens sur la tumeur. Il existe à peine quelques veines superficielles un peu dilatées, et si la température locale