VI — DISCUSSION DES FAITS

A) Nous avons vu dans l'exposé des faits que ces déformations de l’image gastrique, représentées dans les schémas précédents, pouvaient s'expliquer par la présence de tumeurs voisines ou par des adhéreness. Il semble facile d'éliminer ces causes, aui sauf exception, ont une symptomatologie trop particulière pour prêter à confusion avec un cancer gaslrique. Îl est certain qu’une cirrhose (bien que seule Thypertrophique puisse être en cause) Certaines

tumeurs hépatiques, biliaires ou pancréatiques, par le

teint qu'elles communiquent au malade, les troubles digestifs, qu'elles provoquent, l'amaigrissement possible, ajoutant ces signes à ceux fournis par le radiographe, peuvent induire le chirurgien en erreur ; mais un examen attentif des différents organes aura vite levé le doute. Il ne reste donc qu'une cause en jeu ; l’infiltration diffuse des parois.

8) a) Reprenons les observations et voyons quels sont les symptômes communs à la plupart d'entre elles. Trouverons-nous dans cette seule symptomatologie une raison suffisante d'abstention opératoire? Présente-t-elle certains caractères nettément spécifiques du néoplasme, contre lequel rien n’est à tenter ?

Nous avons vu que la cause des déformations spéciales que présentaient ces estomacs à l'écran était l’'envahissement néoplasique des parois.

Laissons donc de côté tous les symptômes généraux communs à tous les cancers gastriques : nous voulons dire l’amaigrissement, le plus ou moins mauvais état général, le teint jaune paille ou plombé, certains troubles digestifs, la constipation et arrêtons-nous plus longuement sur des symptômes que nous pouvons très justement considérer comme provoqués par l'infiltration plus ou moins totale des parois de l’organe.

Parmi les observations des estomacs obliques, nous trouvons un symptôme constant ; une douleur plus ou moins. irradiée, ou une hypersensibilité de l’épigastre, ou une sensation de gêne presque continue.

Neuf fois sur onze, les malades ont des vomissements ; dans deux cas seulement les malades n’ont jamais vomi Ë

ces deux cas correspondent à une insuffisance pylorique,

SD

diagnostiquée par la radio : la bouillie bismuthée passe rapidement dans le duodénum. Les aliments procèdent de la même façon ; pas de stase, pas de réflexe nauséeux, pas de vomissements.

Généralement, le Wéber est négatif, ou bien, jamais le malade ni le médecin n’ont constaté de teinte hématique dans les aliments rejetés, ni dans les selles.

Deux fois seulement, le Wéber a été positif ; ces deux cas encore correspondent à une insuffisance pylorique.

Nous en conciuons que dans les cas d'insuffisance pylorique sans vomissements avec Wéber positif, l’'infiltration cancéreuse est des plus étendue : l’opération a été jugée inutile.

Cinq fois sur onze, le Clinicien, à la palpation, a perçu une tumeur ; quatre fois cette sensation était due à des noyaux secondaires de généralisation :

1) Masses épiploïques néoplasiques : laparotomie explo-

ralrice, pas de gastro possibie. |

2) Induration de l’ombilic : pas d'intervention.

3) Néo secondaire dé Ja rate : pas d'intervention.

4) Canglion de Troisier énorme : pas d'intervention,

mort de cachexie. |

Une fois seulement la tumeur perçue était la tumeur gastrique. Cette observation est celle d’un cancer à forme œsophagienne : pas d'intervention.

Pas une seule fois, le Clinicien n’a constaté la moindre tension épigastrique, si ce n’est celle qui était due à la tumeur perçue.

Jamais de clapotage.

Un autre fail doit cependant attirer notre attention. Il est bien évident qu’un état général resté satisfaisant, im-

er 49 =

plique la notion d’un cancer récent ou d’une malignité moins grande.

Un seul malade, dont l'estomac oblique sous le foie, et rétracté, indiquait une infiltration étendue, avait gardé

un assez bon état général. Ge fut à celui-là que M. Gour.-

. LIOUD put faire une gastro-entéro-anastomose et une

résection pylorique. Nous trouvons la même indication en ce qui concerne les estomacs verticaux.

Gaup. qui dans les 3 mois qui précédèrent son hospita-

lisation, avait repris 8 kilos, était dans les meilleures con-

ditions possibles pour subir une opération. Cette reprise: de poids indiquait tout au moins une latence dans la marche infiltrante du cancer. M. Gourrioun put lui faire une Von Hacker, avec peine cependant.

Les symptômes généraux sont les mêmes.

La douleur est pourtant moins constante ; elle manque deux fois, et ces deux fois, on se trouve en présence d’un cancer trop étendu, pour qu’il soit possible de tenter une opération. Chez l’un, on trouve une généralisation à l'intestin grêle, au colon, au méso-colon, et l’on referme le ventre, après simple laparotomie.

Chez l’autre, (observation de SoupauLr), la malade meurt l'autopsie indique deux parois extrêmement infiltrées et sclérosées avec bourgeonnement dans läâ cavité gastrique.

Alors que dans les estomacs obliques, l'estomac ne

présentait aucune tension à la palpation, dans les estomacs La

verticaux, quatre fois, nous trouverons une tension épi-

gastrique :

Chez l’un d'eux, il fut possible de faire une Von Hacker.

— Oo —

Chez l’autre, on dut se borner à une laparotomie explo-

ratrice. ;

Un seul de ceux qui présentaient de la tension, put être opéré ; encore le chirurgien ne trouva:t-il pas de tissu sain sur la face antérieure de l’estomac pour pratiquer une gastro. Il dut la faire sur la face postérieure.

Jamais de clapotage constaté, et ce signe s'explique, malgré la rétention que présentent certains malades, par l'épaisseur, la rigidité des parois, empêchant toute mobili-

sation du contenu gastrique.

b) Nous avons dit un mot dans notre exposé des faits, du chimisme gastrique. Il est regrettable qu'il n’ait pas été étudié chez tous les malades. Là peut-être, nous aurions eu un élément de diagnostic et de pronostic sérieux.

Les deux analyses de la sécrétion glandulaire de l’estomac qui ont été faites, parmi les 17 observations que nous

citons, montrent une diminution considérable de l'acidité.

L'acide chlorydrique voit son chiffre descendre jusqu'à o.

L'acide chlorydrique combiné jusqu’à 0,25 et 0,04,

L'analyse des acides de fermentation donne :

0,8 et 0,0).

Celle de l'acidité totale : 1,80 et 0,50.

SouraurTr, dans son observation, relate la neutralité du liquide rejeté par le malade.

Depuis les travaux de Van DEN VErDEN, bien des recherches ont été entreprises dans cette direction et bien des Opinions contradictoires émises :

Normalement, c’est ln cr. qui est l’acide du sue gastri-

que. Les autres acides proviennent des aliments et de leur fermentation. |

L' cz secrété par les glandes gastriques, ést décelé par l'alizarinate de soude aussi bien dans la région pylorique que dans la région fundique. |

A quoi est due cette sécrétion ?

La sécrétion psychique est due à un réflexe transmis par le pneumogastrique.

La sécrétion chimique paraît être provoquée par une gastro-secrétine résorbée et entraînée par le sang, engendrée par les substances actives ou substances succhagogues de Pawlow, aux dépens de quelques éléments contenus dans la muqueuse de l’antre pylorique. (Arruus : Précis de Physiologie).

Connaissant la formation de l'acide chlorhydrique, ne peut-on pas découvrir les raisons de son absence ?

‘Sous l’influence du processus morbide, les glandes subissent un allongement « qui est dû au bourgeonnement « du tissu conjonctif qui les sépare. Les tuniques muscu- « leuses de l’estomac sont toujours hypertrophiées. Elles « doivent leur volume aux lamelles épaisses de tissu « conjonctif qui cloisonnent les faisceaux musculaires. »

(Dieurarox : Manuel’de Pathologie interne.)

Cette infiltration des parois gastriques né peut-elle pas provoquer une névrite anihilant le fonctionnement des terminaisons des vagues ?

Les auteurs accusent parfois une névrose primitive de l'estomac ou une maladie générale telle que la fièvre, la tuberculose pulmonaire, le diabète, certaines maladies de cœur ou de reins ; mais la symptomatologie et la radio

sont là pour lever les doutes.

RieGeL, prétend que le suc cancéreux peut neutraliser l'acide chlorhydrique, et RosemBacn ne croit à l'absence d'acidité qu’en cas dé cancer ulcéré.

Le sang, servant de vecteur à la substance excitante de la sécrétion, la dégénérescence amyloïde des vaisseaux, leur obstruction par les bourgeons cancéreux ne peuventelles pas expliquer l'absence de cette sécrétion ?

Pourquoi encore n'accuserait-on pas plus simplement la dégénérescence des cellules glandulaires ou une sclérose infiltrant les tissus et étouffant les éléments nobles ? Ne trouve-t-on pas une insuffisance glandulaire dans la cirrhose atrophique, dans les néphrites parenchymenteuses ?

Ce fait étant admis, quelle importance prendrait l'étude de l'acidité gastrique, (nous voulons parler de l’a cr) en cas de cancer, si le degré de cette acidité était inversement proportionnel au degré d'infiltration néoplasique des tissus

Reprenons nos observations :

Powr. F. — n cL : o ; combiné : 0,4. Pas d'intervention.

Ma. S. — n cr : 0 ; combiné : 0,25. Gastro impossible. M°° P. — Nentralité des liquides vomis. Mort sans intervention.

1 nous est malheureusement impossible de tirer une conclusion d'ün aussi petit nombre de faits. Nous aimerions avoir le résultat de l'examen chimique du suc - gastrique chez les malades qui ont pu être opérés et chez lesquels l'estomac gardait encore quelques parties saines. Mais il paraît assez vraisemblable que la sécrétion du suc gastrique soit en rapport avec la plus où moins grande quantité des glandes restées saines et le nombre plus ou moins grand des vaisseaux respectés.

MX et

Lorsqu'il n'y ani n CL libre, ni # cL combiné, cela indique que les glandes stomacales n'ont pas secrété la moindre quantité d'u cr et l'on peut admettre l’atrophie de la muqueuse (gastrite chronique, anémie pernicieuse). S'il existe une certaine proportion d’x cz combiné et nulle trace d'u © libre, on peut admettre un cancer.

(FRENCKEL Henri : Les Maladies de l'Estomac.)

Si on trouve une fermentation lactique jointe au deux signes précédents, on peut affirmer, soit une insuffisance motrice. (Arch. für Verpaüüwesxr. Laxceùrn et DE Jon. 7896) soit un contact prolongé des bacilles avec les débris alimentaires, contact dû aux anfractuosités cancéreuses (RITCHER, STRAUSS, soit une absence ou une diminution des ferments digestifs, dans le cancer gastrique. (HAMMERSCHLAG).

L'apparition de l’acide lactique aurait lieu dans la phase de cachexie, (Martius Ewazp).

Ne peut-on tirer de l'étude du chimisme gastrique un sérieux pronostic ?

c) Un autre procédé, combiné au précédent, peut confirmer le diagnostic posé. Préconisée en Angleterre par FEexwick, par Frériçus et Maxwxorr en Allemagne et par Tama, l'insufflation, employée plus récemment au moyen de l'air atmosphérique par RünEBERG, indique le degré d'élasticité des parois gastriques et par là même le degré de leur infiltration néoplasique. Cette méthode physique combinée à la radioscopie et à l'étude chimique peut donc rendre de grands services.

M. Gouircoun, l'a pratiquée une fois pour un estomac oblique et rétracté dont nous publions l’observation.(Ob.5)

LEE ae L'insufflation fut netfement négative. Ce signe joint à l'image radioscopique décida l'abstention opératoire.

d) Quelle est donc la caractéristique de ces images gastriques que donne l'écran ? En comparant à la forme normale décrite dans le second chapitre les deux formes oblique et verticale, quelles constatations aurons-nous à faire ? Dans ies deux cas : la rétraction de l'organe tout entier. Il demeure bien au-dessus du niveau normal, quelquefois à plusieurs travers de doigt au-dessus de Fombilic.

Estomacs obliques : Le cul-de-sac supérieur n'est plus allongé transversalement. Il est généralement plus étroit et se continue sans limites précises avec le corps- Il y a de l'insuffisance musculaire des parois. Le liquide ingéré ne s'arrête pas dans le cul-de-sac supérieur avant de descendre dans le corps et l’antre pylorique. Les parois se laissent distendre et ne se moulent plus par élasticité sur le contenu. Ce segment supérieur prend déjà dans certains cas une direction oblique. (FIG. 16). Il disparaît presque entièrement d'autrefois. (r16. 18 et 19). La poche à air est peu modifiée. Cependant, on constate sa disparition complète dans la forme œsophagienne.

Ne peut-on pas en conclure que le, néoplasme a envahi la région cardiaqué ?

Le corps, normalement vertical, voit sa direction presque toujours modifiée. Nous avons passé en revue les causes possibles de ce changement d'aspect. Parfois une distension gazeuse du colon coïncide avec l'infiltration cancéreuse (r1G. 9). Les parois du segment médian, qui doivent être parallèles, le demeurent quelquefois et s'inclinent simplement vers la droite, le bord épousant le contour gauche du foie.

Lie

Mais le plus souvent, les deux lignes noires indiquant les limites du corps, suivent deux directions différentes. Ce sont les cas les plus défavorables, indiquant une infiltration de la petite courbure ou de la grande. Nous n’avons qu'à reprendre les observations pour constater que les deux seules fois où les deux bords étaient parallèles. (OBs.8 mise à part, puisque le cul-de-sac supérieur était lui-même modifié) une gastro fut possible. (O8s. x et 2).

À quelle hauteur commence le changement de direction des parois ?

Généralement, -le pronostic est d'autant plus fâcheux que cette convergence des lignes est plus précoce et plus voisine du segment supérieur. Dans quelques cas même, le corps disparaît presque entièrement. (Ogs. des formes œsophagiennes). On sait combien elles sont défavorables à l'opération palliative, soit qu'une énorme lacune rende invisible toute la partie comprise entre le cul-de-sac supérieur et le bas-fond. (Fic. 14), soit que le corps soit réduit à un étroit conduit (Fic. 13, 18 et 19) par infiltration extrèmement étendue des parois gastriques.

Que devient à la radioscopie l’antre pylorique ? Nous avons vu que normalement il était horizontal ou légèrement oblique en bas et à droite et coudé à angle obtus sur - le segment médian. Il est également plus étroit au niveau du pylore qu'auprès du bas-fond. Une seule fois la radio décèle un pylore paraissant normal. (fic. 14). D'ailleurs il ne reste pas trace de bismuth 6 h. après l’ingestion. La contre-indication opératoire était fournie par l'aspect de l'oœsophage et des segments supérieur et médian. Dans plusieurs observations, nous constatons que si sa direction

normale est conservée, l’antre pylorique présente une plus ) ÿ F