CHAPITRE PREMIER

Etiologie. — Pathogénie et Mécanisme.

Quelles sont donc d’une part les causes prédisposantes, d’une autre part les causes efficientes de la rupture directe des vaisseaux fémoraux et poplités.

Mais avant tout, remarquons que les ruptures simultanées des parois artérielles et veineuses sont excessivement rares. Sur nos observations, nous n'avons pu constater que sept cas de ce genre, rapportés par Pozzi, Chavanis, Revington, Kermisson, Weitz, Nicaise et Delore ; et sur sept cas, quatre seulement se rapportent à une rupture complète.

Nous croyons que ce fait est dû à l’état facilement dépressible des parois veineuses. La veine, quoique gonflée de sang, se laisse déprimer sous l'effort de l'agent traumatisant et se soustrait ainsi le plus souvent à l’action du choc.

On a maintes fois écrit que l’homme était plus pré-. disposé que la femme à la rupture des gros vaisseaux, et même que cette attrition se rencontrait de préférence

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chez l'adulte. On en a donné comme raison que l’élasticité des artères était plus considérable dans l'enfance que dans l’âge mûr, dans le sexe féminin que dans le sexe masculin.

Devons-nous admettre cette seule explication pour ce qui est des vaisseaux du membre inférieur ?

C'est le genre d’occupations qui prédispose aux genres d'accidents. D’après nos observations, ce sont des canonniers, des manœuvres, des employés de tramways, des charretiers, des tonneliers, qui sont atteints; tous gens de peine, tous se livrant à des travaux auxquels la femme, l’enfant ne sont point soumis. Il y a là une relation, directe il est vrai, de cause à effet, de métiers à traumatisme, si l’on peut dire ainsi.

Cependant, il ne faut pas nier systématiquement le rôle du plus ou moins d’élasticité de la paroi artérielle. Nos artères ont notre âge, avec nous elles vieillissent et perdent insensiblement, mais graduellement, toujours quelque chose de leur souplesse, de leur résistance. D'ailleurs, il est évident que tous nos malades sont à une époque de la vie, de 35 à 50 ans, ou l’athérome commence à se montrer ; il est évident que tous exercent des professions ou l’artério-sclérose fait son apparition de bonne heure, car l’abus de lalcoo!l chez eux est presque constant ; il est évident encore que les vaisseaux fémoraux et poplités dont nous nous occupons ici sont ceux de l’économie souvent atteints. Des organes se présentant dans pareilles conditions sont « dans un état pathologique »: et leurs parois malades se rompront facilement sur une forte pression.

Telle est aussi l'opinion de Cival, de Defrance, de

P. Berger, de Richet. Et. Bimbenet, dans sa thèse de doctorat, dit : « Parmi les changements morbides qui influent d’une façon fâcheuse sur l’élasticité des vaisseaux, nous devons citer comme étant les plus fréquents, la dégénérescence granulo-graisseuse, et l’infiltration calcaire 5. Cependant, tout en admettant. comme nous venons de le faire, que l’athérome est une cause favorisante, et d’ailleurs Richet l’a constaté dans un cas (obs. VII), nous allons voir qu'il ne doit jouer qu’un rôle très secondaire.

Sur les 28 faits recueillis, cette lésion n’est jamais mentionnée, en mettant à part, bien entendu, l’observation de Richet; au contraire, ces mots se répètent souvent: « Pas d’athérome au niveau de la poplitée ou de la fémorale. s Il en est de même chez le malade du service de M. le professeur Poncet, dont l’observation est le point de départ de ce travail.

Herzog, dans son mémoire de 1898, dit bien : « Dans certains cas, il se présente une disposition pathologique, cependant il arrive par accident un grand nombre de déchirures de la tunique profonde d’artères parfaitement saines. Tel est le cas que l’on trouve rapporté dans la clinique de Brunschen. »

Il faut donc le plus souvent incriminer la violence du traumatisme dans l’attrition des parois artérielles, tout au moins pour les cas qui nous concernent ici. Mais il faut que la pression agissant sur le vaisseau soit assez considérable pour arriver à léser l’une quelconque de ses tuniques.

A ce sujet, nous citerons quelques phrases de Follin : « lâchement fixées au milieu de nos tissus et douées

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d’une remarquable élasticité, les artères échappent le. plus souvent à la contusion. Mais lorsqu'un corps contondant les frappe à travers les parties molles, les résultats varient suivant l'intensité du choc. Une contusion légère ne produit rien de fâcheux, mais si la contusion est plus forte, il peut se produire soit un rétrécissement, soit une déchirure de leur surface interne », et même une section totale du vaisseau, ajouterons-nous.

Le malade de Cival est frappé par un affüt de canon au niveau du creux poplité ; celui de Lejars, par un tampon de tramway, celui de Trélat est renversé et contusionné par un fût de vin, ceux de Broca, de Picou, de Poland, de X. Delore, subissent l’action pesante d’une roue de charrette, l’un de ces véhicules pesait même 3,000 kilos ; celui de Herzog se trouve pris sous une poutre de 4 mètres de long et lourde de 150 kilos.

En présence de semblables masses, il est maintenant facile de comprendre qu'il n’est nullement besoin aux vaisseaux fémoraux et poplités d’être athéromateux pour se rompre en un point quelconque de leurs tuniques. ‘

Mais avant d’aller plus loin, nous mentionnerons que l'artère poplitée est plus fréquemment atteinte que la fémorale. Sur vingt-sept observations, dix-huit se rapportent à la poplitée. Dans la disposition anatomique de l’artère poplitée, nous trouverons le pourquoi de cette prédilection. L’artère poplitée commence au niveau de l’orifice inférieur du canal du troisième adducteur pour se terminer à l’anneau du muscle soléaire, répond en avant et de haut en bas, à la face postérieure du fémur, et au ligament postérieur de l'articulation du genou:

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Elle est éloignée du condyle du fémur par un espace assez considérable rempli de graisse, mais en bas, elle n’est plus séparée des condyles du tibia que par l’épais: seur du ligament postérieur. La veine qui se trouve en dehors et légèrement en arrière lui est intimément liée. Ces vaisseaux donc reposent dans presque toute leur étendue sur un plan rigide. Aussi dans un choc portant à ces différents niveaux, les vaisseaux seront violemment pris entre les plans osseux et le corps contondant, comme dans un étau.

De plus, l'artère poplitée est solidement fixée par ses collatérales, et surtout les jumelles qui la maintiennent comme le feraient des cordages s’attachant à un mât ; elle ne peut donc fuir dans un sens ou dans l’autre, et l’attrition de l’une des tuniques se fera mieux encore, nous semble-t-il, si la jambe est dans l’extension forcée. Cette remarque s’applique principalement aux cas où le malade est dans la station verticale au moment de l’accident. Cette position, l'extension forcée de la jambe, doit être fréquente si nous nous rendons bien compte de ce fait que toutes les fois que l’on reçoit un coup en arrière de l'articulation fémoro-tibiale, nous nous contractons, nous nous raidissons afin de résister le mieux possible à la violence du choc. Alors que se passe-t-il ? L'artère tendue et maintenue par ses collatérales, offre une prise considérable à la pression exercée par les agents extérieurs.

En nous rendant compte du mécanisme qui préside à la lésion, nous avons remarqué que la direction dans laquelle agit la pression n’est pas étrangère au mode de déchirure des parois artérielles. Si le choc est perpendi-

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culaire à la lumière du vaisseau, il peut se faire une section nette des trois tuniques, c’est ce qui existe dans l'observation de Cival : « L’artère poplitée est nettement divisée, les deux bouts sont rétractés, éloignés l’un de l’autre. » (Obs. IX).

Au contraire, si les vaisseaux sont soumis à une pression transversale, assez lente, légèrement oblique, ces derniers se laissent aplatir comme le ferait un tube de caoutchouc, les deux parties de la surface endothéliale regardant la lumière du conduit, sont alors fortement appliquées l’une contre l’autre, elles se meurtrissent par pression et frottement réciproque. Ainsi, il peut se produire une simple érosion de l’endothélium, avec fissure de la tunique interne (observ. XXVID). Mais la déchirure peut être plus complète, les tuniques internes, moyennes et même externes seront inégalement dilacérées.

Cependant, ce mécanisme n’est pas absolu. Defrance, dans sa thèse, attribue la lésion à l’élongation : « L’élongation, écrit-il, est manifeste dans notre observation, le tonneau de vin qui roule sur la jambe et la cuisse de notre homme dut certainement agir sur les parties molles de ce membre comme le rouleau sur la pâte qu'il étend en l’aplatissant. »

Pozzi signale encore un cas « dans lequel l'artère maintenue par ses collatérales », se trouvecommeétirée, arrachée à proprement parler. Voici un passage de son observation : « La grande anastomotique naïissait à un centimètre environ du point où la fémorale était rompue. Il s'ensuit qu'immédiatement au-dessous du point où a agi la violence, l'artère était assez solidement fixée par

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cette collatérale importante. La distension qu’elle a subie était donc localisée à une très petite portion de sa longueur. Cette portion était énergiquement distendue par la pression oblique de la roue qui chassait devant elle les tissus, un arrachement s’est produit. Mais, tandis qu’un des bouts de l'artère ainsi rompue se rétractait librement dans sa gaine en vertu de son élasticité, l’autre bout, le supérieur, restait fixé contre le fémur par la pression qui le broyait. » (Obs. VI).

Ayant traité dans ce chapitre d’un seul bloc l’étiologie, la pathogénie et le mécanisme des contusions des vaisseaux du membre inférieur, car ces trois choses sont intimément liées, nous allons maintenant rechercher quels aspects peuvent offrir les vaisseaux après avoir été soumis aux traumatismes.

CHAPFTRE

Anatomie Pathologique.

Sur les vingt-sept observations que nous avons pu recueillir nous trouvons :

a) Dix cas de rupture totale dont six se rapportent aux vaisseaux poplités, et quatre aux vaisseaux fémorAUX ;

b) Sept cas de rupture de la tunique interne et moyenne, tous se rapportent à l'artère poplitée;

€) Deux cas de rupture de la tunique interne, dont trois se rapportent à l’artère poplitée et un à la fémorale.

Enfin, nous avons huit observations, dont trois pour la fémorale et cinq pour la poplitée dans laquelle il n’est fait aucune mention de la nature des lésions.

Rupture totale. — Les deux bouts sont généralement séparés l’un de l’autre par un intervalle de 2 à 3 centimètres, car les parties sectionnées du vaisseau, en vertu de leur élasticité, ne tardent pas à se rétracter. Cependant, il peut arriver que ces deux extrémités soient, en certains points, réunies l’une à l’autre par des tractus formés par quelques fibres de l’adventice qui résistent

encore. Ce fait, mentionné par Poland in Guy’s Hospital ressort, 1860, se rencontre aussi chez le malade de