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s'élever Jusqu'au colon transverse ou reste limitée dans le douglas etest perceptible alors au seul toucher vaginal: elle est de consistance fort inégale, tantôt molle et fluctuante, tantôt tendue et très rénitente, tantôt bosselée, présentant des nodosités irrégulières et dures. Cette tumeur constitue souvent le symplôme unique. La douleur peut s'y ajouter. On sait qu'elle est plus fréquente dans le kyste dermoïde que dans les autres kystes. Elle est quelquefois fort vive et peut s'irradier sur le trajet des divers nerfs comprimés, en particulier du sciatique. Lessignes fonctionnels sont rares et traduisent a compression des organes abdomino-pelviens par la tumeur, la gêne apportée aux mouvements du diaphragme.

Cette période est de darée fort irrégulière, quelquefois très prolongée puisqu'une malade de Busse portait sa tumeur depuis 22 ans, elle peut être au contraire fort courte et même passer entièrement inaperçue. Dans un cas de M. le professeur Tédenat, la malade ne s’est aperçue de la présence de son kyste que lorsqu'a débuté l’évolution maligne. C’est le cas pour les kystes de petit: volume, à situation profonde, ne comprimant aucun organe important.

La deuxième période est plus riche et plus intéressante au point de vue symptomatique. Ge sont en général les signes fonctionnels qui attirent les premiers Pattention de la malade, et la douleur, dans presque toutes les observations, est, après la tumeur, le premier symtôme signalé. Douleur tantôt légère et profonde, simple sensation de pesanteur ou de tension; tantôt, au contraire, vive, avec des exacerbations paroxystiques, laneinantes. Cette douleur est quelquefois localisée ; Je plus souvent elle s'irradie le long du sciatique dans le membre inférieur, plus rarement dans le flanc ou l'hypochondre.

D'autres fois ce sont les signes de compression qui tiennent la scène, compression unie souvent à l’envahissement néoplasique du viscère. Les premiers symptômes, pour la malade de Mermnet, furentdes troubles d'obstruction intestinale chronique ; la malade de Faguet se plaignit d’abord de dysurie. Fous les organes creux du pelvis peuvent être comprimés : outre la vessie et lintestin, les veines sont souvent lésées ; on voit alors apparaître l'æœdème qui débute aux malléoles pour envahir peu à peu tout le membre inférieur. Nous avons déjà signalé les douleurs irradiées sur le trajet des nerfs comprimés — la sténose du pylore a élé signalée dans un cas de métastase duodénale (Babinski), la gêne apportée au jeu du diaphragme est rare et ne s'observe que dans les tumeurs énormes. La dyspnée ainsi d’ailleurs que les æœdèmes peuvent, indépendammentdes compressions, être dues à l’asthéniegénérale.

Les troubles de l’état général sont ici très marqués comme dans la plupart des cas de tumeurs malignes. Is présentent ceci de particulier que la tumeur ayant un siège profond et une évolution quelquefois insidieuse à l'intérieur de la poche kystique, la cachexie canctreuse peut être quelquefois un des premiers symptômes, sinon le symptôme révélateur. La malade de Babinsky se plaiguait seulement d'amaigrissement et d'asthénie. La maigreur, la faiblesse générale, la paleur jaunâtre des téguments, tous les attributs ordinaires de la cachexie cancéreuse, s'observent dans la dégénérescence maligne du kyste.

Mais la cachexie est un signe imprécis ; la douleur ature l'attention vers lasphère génitale ; les signes physiques précisent le diagnostic. Ou sent, quelquefois on voit une tumeur. Nous ne reviendrons pas sur ses caractères de

NU 4 PAU forme, de volume, de situation déjà décrits à propos des lésions. Sa consistance est plus caractéristique ici, montrant, à la palpation, des inégalités de surface, ne indurations et des épaississements locaux que nous avons observés sur la paroi. Ce signe est assez caractéristique. La tumeur est fixe et l’on peut s'apercevoir, en général,

par le toucher vaginal que, extra-utérine, elle fait souvent | corps avec lui, qu'elle est bloquée dans le douglas par des adhérences. Debuchy insiste sur un signe dont les autres auteurs parlent peu et qui auraient pour lui une assez grande importance diagnostique : les frottements perceptibles à la palpation au niveau de la tumeur dégénérée. — Plus caractéristique encore d'une dégénérescence maligne sont les foyers métatiques palpables à travers la paroi abdominale, sous forme de nodules qui sont dispersés dans l’épiploon, le péritoine pariétal, le foie. L'ascite avec ses signes est assez souvent signalée. Dans certains cas, cette ascite est sanglante, contenant en suspension des globules rouges ; la présence d'éléments néoplasiques dans le liquide n'a pas été observée que nous sachions. Il est cependant bon de les rechercher toutes les fois que le diagnostic est hésitant.

Enfin un signe physique qui nous fournit des données précises, est la ponction exploratrice. Elle a été pratiquée plusieurs fois dans les cas qui nous intéressent ; on hésite davantage aujourd'hui à ponctionner ces poches profondes, intra-périlonéales. Lorsqu'elle est effectuée. le plus souvent par le vagin, elle donne le liquide grumelleux jaunâtre ou diversement coloré que nous avons déjà décrit; les cheveux sont caractéristiques du kyste dermoïde. La dégénérescence maligne peut donner lieu à des hémorragies intrakystiques et le liquide retiré contient alors en quantité variable du sang plus ou moins rouge.

Tels sont les principaux symptômes que l’on peut observer au cours de la dégénérescence maligne des kystes dermoïdes. Nous les avons exposés brièvement: le lecteur les retrouvera indiqués dans les résumés d’observations que nous donnons, à la fin de notre ouvrage.

Selon la prédominance de certains de ces symptômes, on pouvait décrire des formes cliniques ; une forme douloureuse quand, la tumeur restant petite et profonde, les douleurs sont très accusées (Souligoux). Dans d'autres cas, au contraire, la douleur est très légère ou absente, la tumeur constitue à elle seule presque toute la symptomatologie (cas de Reclus). La cachexie qui peut être le premier symptôme, ainsi que nous l'avons vu, peut rester le symptôme prédominant (Carter). L'importance des métastases peut faire méconnaitre l’origine première quelquefois fort difficile à retrouver (Babinski). Les troubles de compression peuvent dominer la scène et égarer le diagnostic vers le cancer du rectum ou l'obstruction chronique et vers les affections vésicales.