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meurs fibreuses de l'ovaire. Spiegelberg les signale cependant chez sa malade qu'il opéra d’une tumeur de 30 kilogrammes. Le professeur Dubar, dans le PZulletin médical du Nord de 1893, constate aussi de l’œdème des grandes lèvres chez une de ses malades.

Terrier, chez une de ses malades, constata un œdème mou, notable dans le membre inférieur droit, qui commençait aux malléoles droites et allait jusqu'à la cuisse (1.

Dans la plupart des autres observations nous n’avons pas vu signalé ce symptôme. Que se passe-t-il dans les cas qui nous intéressent ? La malade de M. Jayle présenta de l'œdème : mais elle était à la période ultime de sa maladie. Les malades des observations V, VI et VIL n’en présentèrent pas; par contre, M. Quénu la signale dans son observation.

Nous convenons sans peine que les œdèmes apparaissent à la période avancée de la dégénérescence de nos tumeurs ;: mais ce nest point encore un signe de début: On ne peut compter sur l’'ædème pour faire un diagnostic précoce de malignité.

Du reste, il est souvent en rapport avec un trouble de compression, soit du côté de la tumeur pelvienne, soit du côté des veines abdominales comprimées par l’épanchement ascitique. Il est très rare, du reste, qu'il apparaisse en dehors de l’ascite.

Il faut noter aussi dans les mêmes circonstances la circulation collatérale qui dessine son lacis de veines bleuâtres sur l'abdomen.

(1) Thèse Lallemand.

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L'examen physique nous fournit les renseignements suivants dans le fibrome de l'ovaire.

À l'inspection. — Le ventre est augmenté de volume et plus ou moins distendu suivant la présence ou l’absence de l’ascite. Tumeur et ascite réunies peuvent donner au ventre des dimensions énormes (! m.50 au niveau de l’'ombilic dans un cas de Spiegelberg).

Quand il y a de l’ascite, le ventre prend un aspect caractéristique. Il est élargi, étalé, parcouru, comme nous l'avons dit, d’un réseau de veines bleuâtres, quelquefois œdémateux.

Lorsqu'il n’y a pas d’ascite, la tumeur peut déformer le ventre d’une façon irrégulière, suivant qu'elle siège dans le flanc droit ou dans le flanc gauche, ou des deux côtés à la fois. Dans ce dernier cas, le ventre présente quelquefois une dépression médiane. S

La percussion n’est pas d’une très grande utilité, sauf pour déceler de minimes quantités d'ascite suivant les procédés classiques. Mais, comme nous lavons déjà dit plus haut, cette présence de l'ascite dans les tumeurs solides de l'ovaire n'implique en rien leur dégénérescence maligne.

Lorsqu'il n’y aura pas d'ascite, on pourra avoir recours à ce mode d'examen pour délimiter grossièrement les limites de la tumeur.

Toutefois, celles-ci sont beaucoup plus facilement reconnues au moyen de la palpation.

La palpation rendra les plus grands services. Il sera quelquefois nécessaire, pour en tirer tous les enseigne— ments désirables, de prendre quelques précautions préli-

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minaires, par exemple de vider une ascite trop abondante.

Si la paroi abdominale n’est pas trop épaisse ou trop ædématiée, on se rendra alors un compte assez exact de la situation, de la forme, de la mobilité de la tumeur.

Le fibrome, d’après Picqué, est presque toujours une tumeur inégale, bosselée, tandis que le sarcome aurait des contours lisses et réguliers.

Cette remarque, pour être vraie dans la majorité des cas, souffre cependant quelques exceptions.

Quant au fibrome dégénéré, il a les mêmes caractères que le fibrome pur, sauf quand la dégénérescence est très avancée, et que le fibrome tout entier ou seulement un de ses lobes évolue à la façon d’un véritable sarcome (Obs. VII).

La mobilité est la règle dans le fibrome, comme aussi souvent dans le sarcome de l'utérus. Les adhérences épiploïques ne suffisent pas pour fixer ces tumeurs, sauf à un degré avancé de leur évolution.

Le sarcome et le fibrome dégénéré, arrivés à un stade avancé, peuvent adhérer aux organes voisins. Mais ce symptôme est bien tardif, etil ne faudra pas compter sur limmobilité d’une tumeur ovarienne pour faire un diagnostic précoce de malignité.

Du reste, nous savons combien souvent les sensations sont trompeuses : il suffit d’une épaisseur anormale de la paroi, d’un peu d’ascite, pour les rendre imprécises el

laisser le diagnostic en suspens.

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Cette palpation ne détermine qu'exceptionnellement de la douleur.

Le toucher vaginal donne de précieux renseignements, surtout lorsqu'on y joint le palper abdominal.

[ devra être méthodique et comporter l'examen du col, du corps de l'utérus et de tous les culs-de-sac.

Du col, nous dirons peu de chose. Sa consistance n'est pas modifiée, Quelquefois cependant, ses lèvres sont ectropionnées et présentent des signes d'endométrite cervicale. Il peut être rejeté en avant, derrière la symphyse, ou au contraire être refoulé dans le cul-de-sac postérieur (Ohs. V).

Le corps utérin peut être en situation normale, prolabé, ou au contraire attiré en haut ; il peut être également dévié à droile ou à gauche, suivant la situation de la masse ovarienne. Son volume est variable. Le plus souvent il est normal ; quelquefois, il est augmenté de volume, soit qu'il soit alleint de métrite concomitante, soit qu'il contienne des fibromes dans son épaisseur.

Il conserve souvent sa mobilité et peut être alors faci-

lement différencié de la tumeur ovarienne Mais quelquefois ulérus et tumeur ovarienne sont intimement fusionnés el forment une même masse. On observe cette disposilion dans les fibromes purs (1) comme dans les fibromes en voie de dégénérescence.

L'examen des culs-de-sac ne doit pas être négligé. Quelquelois, il reste muel : La tumeur ovarienne, munie d'un long pédicule, nage dans le liquide ascitique et n'est pas

(1) Rendu et Heitz. Bulletin Société Chirurgie, 1903.

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accessible, Le plus souvent, combiné au palperabdominal, il renseigne sur la forme, le volume, les connexions de la tumeur. C’est souvent dans le cul-de-sac de Douglas que l’on sentira une masse dure ou ramollie, bosselée ou lisse, unie à l'utérus, ou séparée de lui par un sillon. Quelquefois ce sont les culs-de-sac latéraux qui sont distendus par la tumeur ovarienne et qui viennent faire saillie dans le vagin. Le toucher vaginal a pu faire constater une fois l'existence d'un pédicule qui fut retrouvé à l'opération (Dubar. Bulletin Médical du Nord, 1903).

Enfin le toucher vaginal rendra compte de la consistance de la tumeur, de sa dureté ou de sa mollesse, qui n'indiquera pas forcément une transformation sarcomateuse, mais une transformation kystique.

Par le palper et le toucher combinés, on déterminera souvent assez exactement le degré de connexion de la tumeur et de l'utérus ; un doigt étant placé sur le col utérin, la main abdominale cherchera à mobiliser la tumeur ovarienne. L'absence de transmission des mouvements à l’ulérus sera en faveur de son indépendance.

Les erreurs sont loutelois possibles. Il n’est pas nécessaire que la tumeur ovarienne soit adhérente à l'utérus, pour lui communiquer ses mouvements ; il suffit qu'elle ait avec lui des rapports de contiguité.

Tels sont les signes physiques communs aux fbromyomes purs el aux fibromes en voie de dégénérescence sarcomateuse. Pas un seul de ces signes n'est particulier à la tumeur bénigne où à la tumeur en voie de malignité.

Nous pouvons, d'ores et déjà, affirmer que ni l'ascite, ni

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les adhérences possibles aux organes voisins, ni les métrorragies, ni la douleur, ni les œdèmes, ni aucun signe physique, quel qu'il soit, n’est caractéristique d'une dégénérescence maligne. Tous ces symptômes, nous avons essayé de le montrer, se trouvent ou peuvent se trouver dans des fibromés restés histologiquement purs (1).

L'état général init cependant par s'altérer au bout d'un temps plus ou moins long. Il peut rester bon pendant de longues années. La malade de l'observation II en est un exemple de même que celle de l’observation IL (Ces observations sont du reste douteuses). |

Mais l'observation VII ne peut être mise en doute. Elle nous montre une femme atteinte depuis deux ans d’un fibrome de l'ovaire. Ge fibrome, au moment de l'opération était en voie de dégénérescence. Et cependant, la malade n’était pas atteinte dans son état général : elle ne souffrait pas, elle n'avait que très peu d’ascite, elle n'avait pas d'ædèmes.

Du reste, même lorsqu'arrive cette déchéance de l'état général, comment l’attribuer à une dégénérescence maligne. N’avons-nous pas montré qu'elle pouvait se rencontrer, plus ou moins tôt, dans les tumeurs histologiquement bénignes ?

Quoiqu'il en soit, et tout en répétant qu'on ne doit donner à ces signes qu'une valeur toute relative, nous dirons que l'amaigrissement est un symptôme inquiétant, surtout lorsqu'il apparaît tôt ; lorsqu'il se produit tardivement, il fait partie du cortège ascite, œdèmes etc. et s’il se rencon-

(1) Consulter à ce sujet : Codet Boisse. Thèse de Bordeaux, 1903.