CONCLUSIONS GÉNÉRALES

Je voudrais maintenant considérer, dans une vue d’ensemble, les divers types de démence précoce et de schizoses, que j’ai décrits, et chercher si l’on peut justifier cette distinction par des différences dans le mécanisme psycho-pathologique et la pathogénie de ces affections, dont j’ai déjà parlé précédemment, mais sur quoi je dois encore insister.

Lorsqu’on s’est imprégné de la lecture d’un assez grand nombre de publications concernant la démence précoce il reste une impression quelque peu déconcertante tant sont grandes les divergences d’opinion sur le classement des symptômes morbides, tant sont contradictoires les explications qu’on a cherchées dans la genèse d’un ensemble symptomatique assez bien délimité, mais dont les causes, les lésions, le mécanisme psychologique restent encore entourés d’obscurité de sorte que l’identication générique de chaque cas se présente comme assez douteuse.

M’appuyant sur les faits qui se sont présentés à moi comme sur les observations des auteurs, j’ai pensé apporter quelque clarté en divisant en deux grands groupes les états démentiels primaires des sujets jeunes. A l’un s’applique le terme de démence précoce (Morel) ou hébéphrénie (Kahlbaum- Hecker). A l’autre le terme de Schizoses employé depuis un certain temps dans la littérature allemande et sous lequel sont rangées diverses formes de dissociation de la personnalité décrites par les auteurs depuis la schizoïdiè (Kretschmer) jusqu’à la schizophrénie proprement dite (Bleuler).

Le trouble fonctionnel qui est à la hase de ces diverses maladies peut être comparé à d’autres troubles fonctionnels des divers appareils.

C’est ainsi qu’en pathologie cardiaque on observe des insuffisances myocardiques par lésions orificielles ou artérielles à caractère définitif, des insuffisances temporaires par cœur forcé, des troubles fonctionnels dissociés sans retentissement grave sur la circulation (tachycardies, arythmies)

les uns passagers les autres permanents, ces derniers pouvant entraîner toutefois à la longue l’insuffisance cardiaque.

Parallèlement on placerait la démence précoce à évolution démentielle définitive, les insuffisances psychiques de la schizophrénie avec ses rémissions, enfin la schizomanie et la schizoïdie.

Il conviendrait aussi d’adopter une terminologie précise : les expressions allemandes employées tour à tour: Dementia, Demenz, Verblodung, Blodsinn, Defekt, etc., caractérisent des états pour lesquels les auteurs ne paraissent pas admettre un réel affaiblissement et encore moins un véritable anéantissement des facultés intellectuelles.

J’ai employé le mot démence dans le sens d’affaiblissement global des facultés intellectuelles, à des degrés différents suivant les diverses fonctions, affaiblissement progressif — et définitif parfois — régressif dans d’autres jusqu’à la guérison plus ou moins complète. Mais je préférerais plutôt alors le terme d’insuffisance psychique.

La « démence précoce » qui est signalée par l’affaiblissement psychique global mais inégalement prononcé se présente sous la forme hébéphrénique ou hébéphréno-catatonique de la symptomatologie kræpelinienne. Elle apparaît comme une maladie accidentelle sans relation étroite avec une hérédité similaire, résultat d’un surmenage intellectuel relatif pour l'individu, d’une infection ou d'une intoxication endogènes, et reposant sur une base organique. Celle-ci est insuffisamment connue au point de vue histologique parce que les cas n’ont pas été étudiés par la méthode anatomo-clinique rigoureuse et qu’ils sont encore mal classés. Tout porte à croire qu’il s’agit de lésions cellulaires inégalement réparties, surtout corticales dans certains cas, étendues aussi aux ganglions centraux dans d’autres. Ces lésions doivent pouvoir progresser ou régresser à la façon des encéphalites par poussées, ou même guérir. Des accentuations de troubles fonctionnels peuvent résulter de troubles circulatoires ou toxiques surajoutés occasionnellement. Il s’agirait en somme d’une encéphalite. Cette forme paraît beaucoup moins fréquente que la suivante.

La schizophrénie soit qu’elle se révèle par le syndrome catatonique ou la variété délirante paraît résulter surtout d’un processus psychogène tirant son origine dans une constitution schizoïde antérieure ou dans des complexes affectifs refoulés suivant un mécanisme freudien. Ses caractères cli-

niques fondamentaux sont non l'affaiblissement psychique banal, mais l'insuffisance psychique relative, les anomalies mentales conformes au concept bleulérien : dissociation des facultés intellectuelles, troubles dans les associations, troubles de l’affectivité, perte du contact avec le monde extérieur.

La plupart des auteurs s’accordent à assigner aux symptômes un mécanisme en rapport avec un trouble fonctionnel dans les associations cortico-thalamo-striées. En effet bien des manifestations de discordance , ou de l’ordre catatonique peuvent être observées dans des maladies où il existe des lésions opto-striées. Mais comme ces manifestations ici sont variables, transitoires, curables même parfois, il faut bien penser qu’elles ne sont pas, au début du moins, sous la dépendance d’altérations profondes et qu’il s’agit peut-être d’un simple engourdissement, d’une sorte de somnolence partielle des associations cortico-ganglionnaires, peut-être parfois d’ordre toxique. La corticalité, il est vrai, peut donner sa note personnelle, mais l’action frénatrice, dont la déficience paraît provoquer certains phénomènes, les impulsions, les stéréotypés, etc., semblerait surtout sous la dépendance des organes sous-corticaux. Voilà donc les deux types, que nous avons voulu isoler, dans la démence primaire des sujets jeunes.

Si ce dualisme répondait à la réalité, il serait plus aisé de classer les opinions et les constatations faites à propos de chaque cas. En effet la plupart des auteurs parlent tantôt de schizophrénie, tantôt de I). P. en attribuant des caractères différents aux maladies qu’ils désignent ainsi, mais alors de quoi s’agit-il ?

Pour Kræpelin la maladie qu’il a décrite était une maladie organique (une encéphalite pourrait-on dire) ; « l’autopsie

dans la D. P. a découvert des processus maladifs destructifs comme base de l’image clinique. »

Alzheimer considère au contraire la schizophrénie comme une maladie de l’esprit avec tendance marquée vers des états d’affaiblissement psychique.

Tout en déclarant que nous ignorons les altérations histologiques qui sont la cause des psychoses ou constituent des phénomènes parallèles aux symptômes psychiques, et que nous ne savons si par exemple un agent toxique provoque d’une part les symptômes psychiques et d’autre part les modifications catatoniques, Bleuler incline à penser que : « une partie des éléments du mécanisme qui aide à former

les instincts, l’affectivité, la volonté, est encore localisée dans les centres inférieurs, surtout dans les ganglions centraux » et il oppose les manifestations intellectuelles aux « ergies ». Les premières seraient le résultat d’une activité particulière pour ainsi dire de l’écorce et n’auraient rien de commun avec les ergies. 11 semble que pour lui le trouble qui est à l’origine des symptômes fondamentaux qu’il a décrits réside dans une altération des fonctions ganglionnaires ou coftico-ganglionnaires.

Berze qui a émis des opinions à peu près analogues à celles que nous défendons sur les états schizoïdes et le passage de la schizoïdie à la schizophrénie chronique déclare : « la

schizophrénie n’est pas encore la démence précoce. On ne doit parler de cette dernière maladie que s’il y a une véritable démence. Le changement schizophrénique est un « defekt », mais non pas une démence défective ».

A propos des lésions le même auteur admet que « lorsque de tels changements se sont produits dans l’écorce il n’apparaît pas une simple schizophrénie mais une vraie démence précoce soit à cause de la grande vulnérabilité pathologique de l’appareil psycho-cortical, soit à cause de la grande activité de l’agent toxique ». Il semblerait donc que pour lui les altérations corticales ne représentent pas le substratum de la schizophrénie, mais celui de la. démence précoce. D’ailleurs pour cet auteur le trouble schizophrénique par excellence, c’est l’hypophrénie et cette hypophrénie n’a rien à voir avec la démence, et il revient constamment dans son travail de 1925 sur la distinction entre la D. P. et la schizophrénie. « En général les cas qui présentent les caractères de démence défective pour lesquels je voudrais voir réserver la dénomination de D. P. se caractérisent pour une large part non seulement par l’affaiblissement psychique (Verblôdung), mais par l’apparition relativement peu prononcée du trouble hypophrène ». Berze reconnaît également, après avoir émis une opinion analogue à celle que nous avons exprimée depuis quelques années et défendons aujourd’hui, que le diagnostic différentiel entre la schizophrénie et la D. P. n’est possible que dans les cas où il y a un trouble hypophrénique pur ou si une déficience défective s’établit. Beaucoup de cas d’hébéphréno-catatonie sont vite reconnus comme D. P. mais beaucoup d’autres pris pour des schizophrénies aboutissent à la démence.

Berze a cherché dans une discussion assez obscure sur les

caractères des génotypes la différenciation des deux formes d’insuffisances psychiques primaires, il finit par déclarer « qu’au point de vue biologique le groupe schizoïde-schizophrène doit être opposé au groupe de la véritable D. P. ».

Encore une fois j’adhérerais tout à fait à cette distinction. Malheureusement cet auteur termine son article en ces termes: « La D. P. dans le sens où je l’entends (c’est-à-dire le groupe de « forme schizophrénique dans lequel on observe un processus « de l’écorce conduisant à une véritable démence organique) « prend-elle une place particulière génotypique ? On ne i. pourra en décider que lorsqu’on saura si certains facteurs « importants ne jouent pas un rôle dans l’apparition de ces

formes ».

La question serait de cette façon nettement posée si Berze n’introduisait pas dans sa phrase les mots « groupe de forme schizophrénique », car alors nous sommes ramenés à la démence schizophrénique, ce qui constitue à mon sens de nouveau la confusion.

Les mêmes remarques s’appliqueraient à d’autres auteurs dont je ne peux rappeler ici tous les travaux et qui distinguent bien des démences précoces avec affaiblissement intellectuel et des états schizophréniques, pour laisser toutes ces entités morbides dans le même groupe nosographique.

Ainsi notre distinction entre la D. P. démence primaire progressive et globale des sujets jeunes et la schizophrénie, psychose caractérisée par la dislocation de l’activité psychique suivant le type bleulérien et conservation partielle de certaines facultés, est reconnue pratiquement dans l’esprit de plusieurs auteurs. Mais pour la forme ils continuent à ranger leur cas dans le cadre immense de la schizophrénie : alors que valent des déclarations comme celle-ci de Berze : « ce

qui m’apparaît comme particulièrement important c’est que les recherches anatomiques laissent toujours voir davantage que la maladie de l’écorce, base de la démence précoce, la cerebropathia dementia* precocis (non schizophréniæ) est une maladie du système cortical spécifique » ; — et cette autre de Josephy : la destruction cellulaire (qu’il vient de décrire) est « caractéristique et spécifique seulement pour la démence précoce ».

Si l’on admet la dualité que nous nous sommes efforcés d’indiquer entre la démence précoce et la schizophrénie les faits perdent leur caractère d’ambiguïté et les recherches partent d’une base plus stable, même si elle est hypothétique,

même si l’on ne considère ces deux formes de psychoses que comme des variétés de la démence primaire des sujets jeunes. La science ne suppose-t-elle pas démontrés certains éléments du problème pour pousser plus loin ses inductions ?

La démence précoce nous apparaîtrait alors comme une entité nosologique : maladie accidentelle survenant sur un terrain prédisposé en raison d’une labilité particulière des fonctions intellectuelles, à l’occasion de surmenage, d’infections, d’auto-intoxications, sorte de psychose d’épuisement, particulière aux sujets jeunes, se traduisant par une démence globale, mais affectant inégalement les diverses activités psychiques, idiotie acquise, compliquée par une série de phénomènes variables, excitation, dépression, délire confusionnel, hallucinatoire, etc., en rapport avec des processus encéphalitiques à évolution lente, non brutalement destructifs... La prédominance variable des lésions, soit sur la corticalité cérébrale, soit sur les connexions cortico-ganglionnaires et les noyaux opto-striés, expliquerait, peut-être, les formes cliniques et les symptômes interchangeables de la description kræpelinienne. Quoi qu’il en soit, il s’agit toujours ici d’une insuffisance psychique primaire frappant surtout les fonctions qui sont prévalentes dans la jeunesse : affectivité, activité, spontanéité, curiosité, imagination ; le jugement, le raisonnement, la mémoire étant moins atteints.

La schizophrénie, qui prend ses sources dans une disposition anormale héréditaire, constitutionnelle ou acquise de l’affectivité et des « ergies », se traduisant par des réactions en quelque sorte métatypiques, reste une psychose rentrant dans le plan des aberrations mentales fonctionnelles. Ses manifestations sont provoquées par les traumas psychiques et favorisées par la sensibilité particulière aux sujets jeunes qui ont soif de réalités affectives ou dont la maturité se nourrit encore 'd’espoirs. Ces traumas psychiques engendreraient une inhibition, un engourdissement des centres sous-corticaux, foyers des ergies et animateurs de l’activité psychique corticale. Si la maladie dure longtemps on peut accepter que les conditions fonctionnelles anormales, jointes à l’appoint d’éléments nocifs (poisons exogènes, endogènes, hygiène défectueuse), engendrent des troubles psychiques de plus en plus graves constituant une véritable démence qui pourra être conditionnée par des altérations anatomiques. C’est ainsi que la schizophrénie, psychose sans substratum organique à l’origine ou seulement favorisée par des conditions psycho-biolo-

giques particulières, pourrait se terminer par une démence schizophrénique, et qu’à l’autopsie on pourrait déceler quelques lésions. Mais, au caractère spécifique du syndrome clinique schizophrénique on pourrait opposer le caractère banal de l’élément anatomo-pathologique. Les deux affections, démence précoce et schizophrénie, qu’on les confonde ou qu’on les sépare au point de vue nosologique, en raison de la nature ou de l’intensité plus ou moins grande du déficit psychique, n’en constituent pas moins des « états démentiels », au sens pratique, qui rendent les sujets incapables de vivre dans les conditions sociales normales.

Aussi est-il intéressant de séparer de ces « états démentiels » des états psychopathiques moins graves, compatibles avec la vie en société, et qui procèdent pourtant du mécanisme psycho-pathologique décrit par Bleuler.

Pour certains auteurs ils constituent des manifestations préschizophrènes ou des schizophrénies simples, latentes (Bleuler), des schizophrénies déguisées (Bumke), pour d’autres ils représentent des modalités particulières pour lesquelles nous avons accepté le terme de schizoses qui permet de grouper des formes psychotiques d’essence commune mais différentes par leur intensité, leur évolution, les réactions qu’elles entraînent.

Rudin parle ainsi de ces psychopathes schizophrènes « qu’on trouve dans les familles où il y a des déments précoces, dont la maladie ne peut être considérée comme un stade inférieur de la démence précoce et qui ne peuvent être comparés à aucune autre sorte de psychopathes ». Hoffmann trouve dans la descendance des parents déments précoces (?) des types psychopathologiques qu’il range en huit groupes, représentant la personnalité schizoïde « dont la caractéristique est la conduite autistique, la tendance à ignorer le monde extérieur, à se détacher de la réalité, ce qui provoque un manque de résonance affective. » Mais il a, lui aussi, le défaut de donner une extension trop grande à ce groupe dans lequel il range les dégénérés, en sorte que, pour cet auteur, le tempérament schizoïde s’étend jusqu’à la normale, opinion qui a été repoussée par Rudin.

En général, en tenant compte des critiques que nous avons déjà indiquées, dans une partie de ce travail, et que nous rappelons ici, on doit admettre avec Rudin que dans les familles de schizophrènes nets, c’est-à-dire de malades, il y a des psychopathes qui ont quelques points de contact psycho-

pathologique avec les premiers. Mais ce qui est plus intéressant c’est que dans les familles où l’on ne trouve pas d’antécédents de schizophrénie on trouve des individus ayant des réactions schizothymiques qui ne constituent pas un état psychopathique, ou bien qui ont des aptitudes schizoïdes, ou une orientation schizomaniaque de leur comportement qui en fait de véritables psychopathes. Ce sont les schizoïdes de Kretschmer, les schizophrènes déguisés de Bumke, les psychoses schizoïdes de Berze caractérisées par l’hyperirritabilité aperceptive et par des symptômes résiduels (rêverie, tendances à quéruler, idées de grandeur).

Ces conceptions s’accordent, en somme, avec celles que nous avons exprimées quand nous avons décrit les divers aspects cliniques de la schizoïdie et de la schizomanie. Nous avons surtout cherché à délimiter le domaine de la schizophrénie, psychose dans laquelle le comportement du sujet accuse une rupture avec le monde extérieur et des réactions antisociales, d’avec les états qui se déroulent suivant un processus psychopathologique analogue, mais avec une résistance différente à l’action pathogène, résultant d’une vulnérabilité moindre. Mais, nous ne nous refusons pas à admettre le passage de l’une à l’autre forme de la schizophrénie. Berze, au contraire, affirme la différence radicale entre le schizoïde hyperirritable aperceptif et le schizophrène, comme le positif est au négatif. La schizoïdie ainsi comprise serait, dit-il, productive, hyperproductive, hyperactive, riche en impulsions, c’est une hyperfonction ; la schizophrénie est liypoproductive, hypoactive.

C’est par un examen attentif des faits cliniques et grâce à une conception de la schizophrénie qui appelle de nouvelles études, fondées surtout sur l’hérédité, que le problème pourra être abordé avec des arguments plus décisifs.

La conception que nous défendons, de la schizophrénie et des schizoses en général s’accorde en partie avec la théorie dynamique de la démence précoce de M. Ad. Meyer, telle qu’elle a été résumée par M. Flournoy récemment. Bien que l'éminent psychiatre de Baltimore ait proposé en 1906 de réserver le nom de démence précoce exclusivement pour les individus dont la déchéance mentale est un fait accompli et d’employer pour les autres le terme d’états voisins (allied), il accepta, lors de la publication du livre de Bleuler, le terme de schizophrénie. De sorte que pour lui les deux termes sont synonymes. Il rejette donc la notion d’une démence précoce

entité nosologique reposant sur une base organique et ayant une symptomatologie traduisant un processus de détérioration en rapport avec les altérations anatomiques.

Pour tout ce qu’il groupe sous le nom de démence précoce ou de schizophrénie, comme pour les troubles psychasthéniques et hystériques, il admet que le processus psychopathologique prend son origine dans un défaut d’adaptation aux circonstances extérieures provoquant des réactions diverses. Ces réactions, malgré leurs justifications psychologiques primitives, dépassent le but d’une manière franchement nuisible. « Le passage à l’état njorbide dans la démence précoce semble avoir lieu assez brusquement, d’où est née l’idée d’entité morbide véritable, analogue à ce que l’on observe en pathologie toxique ou infectieuse. Or, la transition rapide se conçoit également bien du point de vue dynamique. Chez le schizophrène, l’état de tension du conflit latent entre les forces antagonistes finit par se résoudre en faveur des moins bonnes. Mais il arrive, dans certains cas, que la rupture de compensation ait lieu à un moment précis sous l’influence de causes insignifiantes, d’où un début apparent subit. Voilà l’interprétation dynamique. »

Pour Ad. Meyer l’état morbide est l’aboutissant d’une longue série de réactions psychopathologiques dont les toutes premières étapes, impossibles à préciser, remontent toujours très loin. Il reconnaît donc l’existence de ce trouble préalable de la constitution psychique, dont nous avons parlé plus haut sous la dénomination d’état schizoïde. Quant à la symptomatologie son interprétation, d’après Meyer, doit être avant tout fonctionnelle, elle met au premier plan sans négliger certains troubles somatiques secondaires, accidentels, le rôle des facteurs psychologiques. « Elle est en outre dynamique parce qu’elle envisage la maladie comme une succession toujours variable de causes et d’effets et sous la forme de conflits de forces mal équilibrées ».

Cette conception qui a été qualifiée de psycho-biologique qu’il vaudrait mieux appeler psycho-sociale puisqu’elle met en relief le rôle des conflits de toutes sortes qui dans le courant de la vie en société met aux prises l’ësprit avec les réalités, nous éloigne du système bleulérien. Elle est intéressante à notre point de vue parce qu’elle ne fait appel, pour expliquer le développement des psychoses, qu’à un processus psycho-pathologique, mécanisme que nous opposons à celui

que nous plaçons à l’origine de la démence précoce proprement dite.

Nous ne pensons toutefois pas qu’elle puisse être acceptée dans son intégrité car elle ne tient pas assez compte de l’importance de certaines fonctions biologiques (troubles du métabolisme d’origine endocrinienne ou nerveuse, troubles de la santé générale, fatigues, et surtout facteur héréditaire) qui ont bien leur valeur pour expliquer la rupture d’équilibre et l’insuffisance de l’effort compensateur, cause du début apparent de la psychose suivant la théorie dynamique.

Il m’apparaît superflu de vouloir tirer des conclusions thérapeutiques de cet exposé qui montre bien des divergences d’opinion, mais aussi des possibilités d’accord. Il convient de s’entendre sur la nature des maladies avant de formuler des préceptes d’hygiène et de traitement. Qu’on accepte ou non la distinction entre la D. P. et la schizophrénie, on admettra que, en présence d’états psychopathiques qui sont susceptibles d’évolution progressive, c’est le dépistage précoce des troubles psychiques qui présente le maximum d’intérêt. L’hygiène" mentale par l’adaptation au milieu approprié à chaque individu jouera un rôle primordial. Ensuite une thérapeutique organique, anti-toxique, anti-infectieuse où la mise en œuvre des divers procédés psychothérapiques ou psychoanalytiques trouveront leur application suivant les cas. Les méthodes de traitement suivent aussi ici les voies de la pathologie générale, elles doivent reposer sur la pathogénie, qui demeure toujours la partie la plus discutable, la plus sujette à révision dans les sciences médicales. Aussi ne pourrons-nous que profiter des réflexions et surtout des critiques que provoquera la relation que j’ai tenté de faire des opinions qui ont été formulées au sujet de la démence précoce et de la schizophrénie.

Cahors, Imprimerie Coueslant (personnel intéressé). — 32.687