ANTISEPSIE DU CABINET ET DU MATERIEL OPERATOIRE

les fraises, tire-nerfs, sondes, séparateurs, clamps etc. Préalablement, il va de soi que les instruments seront nettoyés à la brosse et au savon, afin d'enlever le sang1 ou les fragments dentinaires adhérents à leurs anfractuosités. Les fraises et les tire-nerfs seront soigneusement cardés.

La stérilisation au formol conviendra pour tous les accessoires qui ne peuvent supporter la chaleur. Les miroirs, les disques de caoutchouc, les strips, les brosses à nettoyer les meules, mandrins, soies, liens, linges, verres, caoutchoucs, etc.

Les sondes à canaux exigent des précautions aseptiques spéciales. Il faut les passera l'étuve ou à l'autoclave, quand elles sont chargées de coton; lorsqu'elles ne sont pas chargées, l'ébullition dans l'eau chloroformée donne de très bons résultats. Lorsque l'opérateur, au cours du nettoyage mécanique des canaux, enroule les mèches de coton autour des sondes, ses doigts sont dans un état de propreté chirurgicale douteuse; une excellente précaution consiste à préparer d'avance (les mains prêtes pour cela) une série de sondes enroulées de mèches.

D'après Poncet, on peut aussi, après l'étuve, les conserver dans la poudre de talc portée pendant une demiheure à 140o.

Fauteuil d'opération. — La têtière du fauteuil d'opération mérite d'appeler l'attention de l'opérateur par des précautions antiseptiques toutes particulières. En effet, la succession des patients dans le même fauteuil peut provoquer la transmission d'affections contagieuses du cuir chevelu.

La pelade n'est pas toujours le résultat d'une dystrophie, elle est souvent très contagieuse et fut, il y a quelques années, très répandue à Paris. II est donc utile de garnir la Irtière de petites serviettes en toile, de les renouveler pour chaque patient et de les soumettre ensuite à un lavage antiseptique rigoureux.

l8 ANTISEPSIE

On se sert également dans le même but de petits carrés de papier japonais s'enroulant autour de la têtière, et qu'on jette après chaque patient. Ils ont ainsi l'avantage de ne servir qu'une fois.

Art. II. — Antisepsie de l'opérateur

Les mains de l'opérateur nécessitent également des soins tout particuliers. Sans imposer au chirurgien dentiste des précautions aussi rigoureuses que dans la grande chirurgie, il faut faire des ongles un nettoyage minutieux à l'eau chaude stérilisée, à la brosse et au savon, pour les débarrasser des impuretés qui peuvent séjourner dans les rainures? Les mains seront ensuites rincées à l'eau stérilisée, puis trempées immédiatement dans de l'eau phéniquée à 3/100, du sublimé à 2/1000 ou de l'alcool à 80°. Au cours de nombreux lavages de mains que le dentiste est obligé de faire, il devra oindre légèrement ses mains d'un peu de vaseline stérilisée, surtout pendant l'hiver.

Dans la plupart des opérations, le chirurgien-dentiste a l'habitude d'appuyer la tête du patient contre le côté gauche de sa poitrine, en la maintenant avec le bras gauche, et de ramener la main gauche au-devant de la face pour éclairer avec le miroir à bouche la partie à opérer. Cette pratique peut produire le même mode de contagion que la têtière. Aussi y a-t-il 'avantage à opérer avec des vestes de travail spéciales en toile, comme il est maintenant d'usage que les étudiants le fassent dans les écoles dentaires ; mais, comme il est impraticable de changer de vêtement pour chaque patient, on évite toute transmission de germes en garnissant les parties en contact, comme on le fait pour la têtière, de petites serviettes appropriées à cet usage.

A cet effet, l'usage d'une serviette ou carré de toile

parait obvier à cet inconvénient. Elle est maintenue par le revers de l'habit de l'opérateur et s'appuie sur une des laces de la tète du patient en même temps que l'autre face est isolée du bras de l'opérateur par une des extrémités de la serviette placée sur la têtière. La tète se trouve ainsi à l'abri de tout contact suspect.

On se sert avantageusement pour cet usage de simples carrés de toile, de 20 à 30 centimètres de côté, placés à portée de l'opérateur.

Ces carrés de toile stérilisés peuvent servir de serviettes protectrices pour le patient et aussi de champs pour recouvrir les plateaux métalliques portant les instruments et matériaux qui servent aux opérations. Ces plateaux mobiles, qui sont placés sur la tablette, offrent l'avantage de pouvoir être emportés après l'opération au laboratoire de stérilisation avec tous les instruments. Ceux-ci y sont soumis aux différentes manœuvres de stérilisation nécessaires pour chacun d'eux et sont ensuite rapportés sur le plateau mobile, pour être replacés avec une pince stérilisée dans le meuble du cabinet affecté à cet effet, sur des plateaux plus petits en verre et en nickel ou en métal nickelé contenant chacun une catégorie d'instruments. Dans ce meuble, les instruments doivent être en contact constant avec des vapeurs de thymol ou de trioxyméthylène se dégageant de flacons débouchés qui y sont placés. L'opérateur trouve donc dans son meuble ouvert des instruments prêts à être employés et présentant un degré de stérilisation suffisant dans la majorité des cas.

Art. III. — Antisepsie de l'opéré.

La bouche, étant le siège de nombreux microbes, exige, avant chaque opération, une antisepsie spéciale. La première opération qui s'impose, après l'examen

sommaire, de la bouche, est la mise autant que possible en état d'asepsie relative de la cavité buccale.

Cette opération comprend :

1° Le lavage antiseptique de la bouche ;

2° Le nettoyage des dents par l'ablation des dépôts de tartre et autres substances recouvrant les dents.

§ 1er. — Lavage antiseptique de la bouche

Cette petite opération constitue une précaution antiseptique obligatoire. Elle doit être maintenant considérée comme la manœuvre préliminaire de toute opération sur la bouche ou les dents (1).

Les lavages consistent en rinçages répétés avec une solution tiède d'un des divers antiseptiques recommandés pour la bouche: l'acide borique, le chloral, l'acide phénique ou thymique, etc. (2).

Ces rinçages peuvent être faits par le patient luimême.

Pourtant ils seront plus soigneusement pratiqués par l'opérateur avec une seringue ou une poire en caoutchouc à canule courbe remplie de solution antiseptique tiède. Le jet devra être assez fort et dirigé surtout entre les interstices dentaires et les cavités des dents cariées.

Cette première opération débarrasse les dents de tous les débris alimentaires et des divers dépôts qui les recouvrent. Elle modifie favorablement le milieu buccal.

Les substances qui résistent à ces lavages, telles que le tartre, certaines taches verdàtres ou noirâtres sur la couronne des dents et qui servent souvent d'indications pour

(i) Rapports sur les mesures de précautions h prendre par les dentistes pour éviter la transmission des affections contagieuses. Conseil d'hygiène publique et de salubrité du département de la Seine. M. le Dr Lancereaux, rapporteur. Paris,

(a) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents.

compléter le diagnostic, ne peuvent être enlevées que par le nettoyage.

§2. — Nettoyage des dents

Cette opération a pour but principal l'ablation des différentes sortes de dépôts (calculs salivaires, calculs sériques et enduits colorants) qui se forment sur les dents dans le voisinage de la gencive, principalement sur les faces linguales des incisives et des canines inférieures et sur les faces jugales des molaires supérieures et jusque sur les racines.

Certains auteurs ont conseillé l'emploi d'agents chimiques, tels que les acides, pour faire dissoudre le tartre, mais leur action nuisible sur l'émail des dents les a fait abandonner.

On doit donc proscrire l'usage de tous acides végétaux ou minéraux, susceptibles d'attaquer les tissus dentaires. On n'emploie plus, pour l'ablation du tartre, que les moyens mécaniques.

L'opération du nettoyage comprend trois périodes : 1° le grattage; 2° le polissage; 3° le brossage.

Grattage. — Instruments. — Les instruments qui servent à cette opération se composent de grattoirs, de tiges de bois ou de jonc, de poudre à polir, de brosses et de la seringue ou de la poire de caoutchouc déjà employée pour les lavages buccaux.

Les collections de grattoirs pour le tartre sont très nombreuses et comprennent des instruments de formes très variées.

Le grattoir se compose d'un manche et d'une pointe ou grattoir proprement dit. Le manche est une tige cylindrique ou octogonale avec un renflement au voisinage de son union avec la pointe, otïrant une meilleure prise à la main pendant l'opération. Celte partie de l'instrument es! souvent en bois ou en ébonite. Il est

préférable qu'elle soit en métal, pour supporter les manipulations qui ont pour but de la rendre aseptique.

La pointe du grattoir est en acier. C'est une lame triangulaire, en forme de fer de lance à pointe effilée, affectant des courbures différentes suivant les faces des dents auxquelles elle est destinée.

Les formes les plus généralement employées sont :

d° Le grattoir droit, pour les faces labiales inférieures ou supérieures ;

2° Le grattoir courbé à angle droit large, pour les faces linguales des dents inférieures;

3° Le grattoir courbé à angle étroit, pour les interstices dentaires des dents inférieures;

i° Le grattoir à courbure ellipsoïde, avec pointe effilée, pour le côté droit inférieur, les faces linguales des molaires inférieures, les interstices dentaires et les ablations de tartre sous la gencive (Voir Pyorrhée) ;

5" Le même instrument, pour le côté gauche inférieur (les courbures de la pointe sont dirigées naturellement du côté opposé dans ces deux derniers instruments) (fig. 1). La série de grattoirs d'Abbott est très recommandable.

A. G. Johnson décrit une série de grattoirs, de forme un peu spéciale, se terminant par des crochets destinés à enlever le tartre par la méthode de traction. Ils sont un perfectionnement des grattoirs ordinairement employés pour cet usage et dont le dos (c'est-à-dire la partie que l'on place en contact avec la gencive lorsqu'on passe l'instrument entre elle et la racine), avec ses bords angulaires et aigus, risque de lacérer le tissu gingival et d'occasionner ainsi pour le patient une gêne et une douleur inutiles. Dans les instruments de Johnson, ces angles sont mousses, le dos n'est plus tranchant, et ils peuvent être introduits sous la gencive sans risque de la dilacérer et de la faire saigner.

Technique opératoire. — Deux méthodes peuvent être suivies dans l'ablation des dépôts de tartre : la méthode

de pression (push-cut method) ou la méthode de traction [draw-eat method).

Fig. i. — Grattoirs (Ash).

I" Dans la méthode de pression, la pointe de l'instrument est dirigée sur le bloc de tartre au point le plus rapproché de la surface triturante de la dent, la pression exercée dans la direction de la racine ; un point d'appui sérieux étant pris sur les dents voisines pour éviter tout glissement de l'instrument pouvant entraîner des lésions assez graves des gencives. Cette méthode semble plus redoutée du patient, qui cherche à se dérober sous la pression ; mais, avec un peu de pratique, elle donne d'excellents résultats, permettant de nettoyer parfaitemenl toutes les surfaces de la dent sans déterminer la moindre lésion des tissus gingivaux et évitant à l'opérateur la projection de petits blocs de tartre dans les yeux.

2° Dans la méthode de traction, il faut attaquer le tartre en faisant pénétrer la pointe du grattoir entre la gencive et le bloc tartrique, que l'on détache par un coup sec de bascule.

Il faut exercer une pesée sur les morceaux de tartre, afin de les détacher de la dent, de préférence, par gros blocs.

Il faut éviter, autant que possible, de gratter sur la dent au-dessous de son collet, à moins qu'il n'existe des culs-de-sac alvéolaires, pour ne pas blesser le périodonte.

11 est nécessaire en effet, dans certains cas, d'aller avec la pointe de l'instrument détacher des petits dépôts situés au delà du collet de la dent sur la racine elle-même, sous la g-encive : ce sont les calculs sériques.Cela doit se faire avec infiniment de précautions.

Le nettoyage prend alors une forme spéciale et devient une des opérations principales du traitement de la pyorrhée alvéolaire. Il se fait, dans ce cas, avec une série d'instruments spéciaux dont nous parlerons ultérieurement (1).

Il arrive fréquemment que les dents inférieures sont tellement inclinées que la lumière frappe difficilement leur face interne, ou que la pointe de la langue vient fortement s'arc-bouter contre leurs faces internes; dans ces cas, le miroir tenu de la main gauche refoule la langue et permet de diriger un faisceau lumineux sur l'endroit mal éclairé.

Le miroir et les grattoirs sont, pendant le cours du nettoyage, essuyés sur des morceaux d'ouate hydrophile, puis trempés dans un vase placé sur la tablette et contenant un liquide antiseptique.

Le grattage se pratique d'abord sur la face labiale des dents inférieures, en commençant par les dents antérieures,à peu près comme pour l'examen. On procède ensuite à l'ablation du tartre sur les faces proximales : pour cela, deux instruments sont très utiles :ce sont les numéros GO et BP3de White, sortes de ciseaux très fins et légèrement recourbés. Introduits dans les espaces proximaux ils permettent de faire disparaître rapidement les dépôts tartriques par une sorte de rabotage d'avant en arrière. BP3 permet par ses petites dimensions et sa courbure d'atteindre

(i) Voir Traitement de la pyorrhêe alvéolaire.

aisément la face linguale en passant par l'espace proximal.

Pour cette opération, la paume de la main gauche est appliquée sous le menton, et la lèvre, recouverte d'une petite serviette, est abaissée avec le pouce ou l'index. La main droite tient l'instrument entre le pouce, l'index et le médius et s'assure un point d'appui soit sur la main gauche, soit sur les dents, pour éviter de blesser le patient et d'ébranler les dents si elles sont déchaussées.

C'est le grattoir droit n° 1 qui est le plus employé pour cette première face, complété par le grattoir n° 2 courbe large, et les grattoirs i et 5 pour les molaires.

On commence ordinairement par l'incisive centrale droite, on termine le nettoyage de la moitié droite de l'arcade, puis, revenant à ce point de départ, on procède au nettoyage de la face labiale de l'autre moitié. On peut trouver mieux de se mettre devant le patient et de se servir d'un excavateur en forme de hachette tenu dans la paume de la main, le pouce prenant un bon point d'appui sur la face triturante des dents, l'instrument étant manié comme un levier.

On nettoie ensuite la face labiale de ces dents, en employant le grattoir n° 2. Il y a très souvent de petits dépùts ou taches noires sur les faces labiales des dents antérieures, qui sont plus facilement enlevés avec des rugines ou des excavateurs en hachette.

Pour la face labiale des dents supérieures, la paume de la main gauche est appliquée de façon que l'index soulève la lèvre supérieure recouverte d'une petite serviette, pendant que le pouce est posé sur le bord incisif des dents antérieures.

Le grattoir droit n» 1 et le grattoir courbe large Q° 2 suffisent pour cette opération.

Si pourtant il reste quelques débris de tartre fixés sur la raciae, sous la gencive, on peut les atteindre avec les grattoirs ellipsoïdes à pointe effilée, n° 4 ou n° 5, suivant le côté.

Godon. — Dentisterie opératoire. ±

a G ANTISEPSIE

Il s'agit maintenant d'opérer sur la face linguale. Le bras gauche entourant la tète du patient, afin de la maintenir fixe dans la têtière, on se sert du miroir tenu de la main gauche pour pouvoir explorer la face linguale des dents et l'éclairer.

Les faces linguales des dents antérieures sont grattées d'abord avec le grattoir courbe à angle droit large n° 2. Il ne faut pas négliger la face interne des molaires inférieures, pour laquelle les grattoirs à courbure ellipsoïde nos 4 et o sont plus commodes.

A la suite de cette opération du grattage, les instruments doivent glisser facilement sur les surfaces nettoyées et les interstices des dents, et la langue du patient ne doit plus y rencontrer aucune rugosité.

Le grattage opéré, il faut faire rincer la bouche du patient avec un peu d'eau additionnée d'alcool phéniqué ou de tout autre dentifrice antiseptique . Une bonne pratique consiste encore à laver à la seringue avec un jet de liquide antiseptique ou d'eau oxygénéetiède chaque interstice dentaire et même, en cas de décollement de la gencive, chaque cul-de-sac gingival.

Cette partie de l'opération doit être faite très soigneusement et répétée plusieurs fois pendant le nettoyage.

Il est bon également de passer un fil de soie floche ou de caoutchouc (Andrieu) entre les interstices dentaires pour les débarrasser de toutes les particules de tartre qui, quoique détachées par le grattoir,n'ontpas été entraînées par les lavages.

Dans les interstices très serrés, où le grattoir n'a pu pénétrer, un fil de soie floche double, enduit de glycérine d'abord et de pierre ponce ensuite, est introduit plusieurs fois, de façon à laisser parfaitement unies les deux surfaces en contact.

Il peutètre utile d'expliquer au patient le mode d'emploi de ce fil. Cela constitue, avec l'emploi judicieux de la

brosse à dents (1), un excellent traitement prophylactique.

Polissage. — Cette seconde opération est très importante. Elle a pour but de- débarrasser les dents des fines particules de tartre que le grattage n'a pu enlever et qui pourraient être le point de départ de nouvelles concrétions calcaires.

Instruments. — Le polissage se pratique à l'aide de tisses en bois d'oranger, de noyer, de hêtre ou de jonc, maniées à la main ou montées sur le tour dentaire.

Les tiges employées à la main sont taillées en sifflet à l'une de leurs extrémités et écrasées en forme de balai à l'autre extrémité.

Les tiges destinées à être montées sur le tour dentaire sont en cùne ou en pointe.

On se sert aussi quelquefois de petites capsules en caoutchouc qu'on charge de poudre et qui se moulent facilement sur les dents. On les monte sur le tour pour leur imprimer un mouvement de rotation rapide.

Mode d'opérer. — L'extrémité écrasée du bois, tout d'abord humectée de la solution antiseptique, est chargée d'un mélange par parties égales de ponce très fine (ponce à la soie) et de blanc d'Espagne en poudre, que l'on étend ainsi sur la face des dents à polir. On frotte les dents sur toutes les faces et en tous sens avec l'extrémité taillée en pointe, verticalement d'abord, puis horizontalement, ensuite au collet.

Brossage. — L'opération du polissage se complète par le brossage.

On emploie cet effet des brosses rotatives montées sur le tour. Il en existe plusieurs variétés en forme de disque, en forme d'entonnoir, en forme de pinceau (fig. 2).

On garnit les dents de poudre à polir et on les brosse chacune, pendant quelques instants, sur toutes leurs

(i) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents.

faces. Pour éviter les éclaboussures pendant l'opération.

on peut humecter les brosses d'un peu de glycérine. Il faut bien surveiller l'emploi de la brosse rotative,

bien l'avoir en main, car elle peut facilement, en passant sur le bord des dents antérieures, subir un brusque écart qui peut la projeter hors de la bouche, où elle s'enroule autour des moustaches ou de la barbe du patient , ou

même quelquefois des cheveux des patientes. On a vu

quelquefois une moitié de la moustache ou une mèche

de cheveux enlevées ainsi.

Fi

- Brosse montée sur tour (Ash).

Procédé pour enlever les taches vertes ou noires ou enduits dentaires colorants. — Pour enlever les dépôts verdàtres dénature organique qui se forment sur la face labiale des dents antérieures, généralement sur les dents supérieures, et plus souvent chez les enfants de dix à quinze ans, ainsi que les divers enduits dentaires colorants, le grattage est avantageusement remplacé par le frottage à l'aide d'un morceau de bois chargé d'un mélange de ponce et d'iode ou d'eau oxygénée. Le peroxyde d'hydrogène H202, grâce à son action oxygénante, agit rapidement sur ces taches et ces enduits, sans avoir la moindre action sur les tissus durs de la dent.

Le polissage et le brossage se pratiquent ensuite d'après le manuel opératoire ordinaire.

Dans certaines fièvres graves, la fièvre typhoïde par exemple, les dents se recouvrent de dépôts épais de mucosités. Le régime lacté favorise ces dépôts. On doit les enlever, à mesure qu'ils se forment, avec de petites baguettes de bois garnies d'ouate hydrophile humectée

dune solution alcaline de magnésie ou de bicarbonate de soude.

Après le nettoyage. — Une fois les dents bien nettoyées, de petites saignées locales (scarifications verticales à l'aide du bistouri), cautérisations légères peuvent être pratiquées sur la gencive, partout où il y a congestion gingivale.

La bouche doit être rincée avec une solution antiseptique avant, pendant et après le nettoyage.

On se trouve bien, après le nettoyage, d'un badigeonnage des gencives, en cas de gingivite tartrique, avec la solution suivante :

Teinture d'iode. . . f u 5 mes

Alcoolature cl aconit S

Chloroforme i gr.

Le nettoyage des dents constitue la partie la plus importante du traitement des diverses gingivites et de la pyorrhée alvéolaire, celle qui doit être pratiquée au début de tout traitement des affections oino-ivales. Cette opération doit donc être exécutée très soigneusement, le tartre minutieusement enlevé. Les gencives doivent être ramenées à un état de santé parfaite avant toute autre intervention sur les dents. Du reste, nous reviendrons sur cette opération au chapitre du traitement dp la pyorrhée alvéolaire, notamment en ce qui concerne le grattage spécial des racines et l'ablation des calculs sériques qui se déposent sous les gencives.

Complications résultant du nettoyage. — Elles sont peu fréquentes et peu graves.

Voici néanmoins celles qui méritent quelque attention :

1° L'ébranlement ou même la chute des dents peuvent se produire, lorsque le ligament alvéolo- dentaire a él détruit sur une grande partie de la surface péridentaire.

3o ANTISEPSIE

On doit, pour éviter cette complication, maintenir les dents, lorsqu'elles sont chancelantes,avec les doigts de la main gauche, pendant l'opération.

On peut aussi maintenir les dents chancelantes pendant le nettoyage avec des ligatures de soie, ou mieux avec une plaquette de melchior estampée s'étendant sur le sommet des couronnes de façon à gêner le moins possible le jeu des grattoirs. Cette pratique est souvent indispensable, dans le traitement de la'pyorrhée alvéolaire, pour le grattage des racines.

2o La sensibilité extrême du collet des dents qui étaient recouvertes de tartre.

Cette sensibilité disparaît généralement au bout de quelques jours.

On peut atténuer cette sensibilité en enduisant le collet des dents d'une dissolution de celluloïde dans l'acétone. 3° Les déchirures légères des gencives, qui se produisent souvent lorsque le tartre se trouve en dépùt sur la racine de la dent au-dessous de la gencive, qui reste quelquefois très douloureuse.

On en facilite la guérison par des lavages antiseptiques répétés.

4° V infection des gencives, par suite de l'emploi d'instruments insuffisamment stérilisés oud'auto-inoculations provenant des microbes de la. cavité buccale. Witzel a cité plusieurs cas d'infection de ce genre.

Ces faits montrent l'importance du lavage antiseptique de la bouche avant toute intervention.

C'est dans la crainte de l'infection toujours possible que nous recommandons le badigeonnage à la teinture d'iode de toute région dentaire ou buccale sur laquelle nous devons intervenir. Cette pratique, empruntée à la chirurgie générale, donne d'excellents résultats.

L'opérateur est souvent victime,pendant l'opération du nettoyage, d'un petit accident qui mérite d'être signalé et contre lequel il est bon qu'il se mette en garde : c'est

POSITION DU PATIENT 3l

l'envoi dans l'œil de petits fragments de tartre, qui peuvent amener des complications, soit parce qu'ils sontdurs, soit parce qu'ils contiennent des germes septiques.

Les concrétions calcaires s'accumulant parfois rapidement dans certaines bouches, il est bon de faire comprendre au patient les précautions à prendre pour faire chaque jour le nettoyaare de la cavité buccale, alors qu'il est encore impressionné par la quantité de tartre dont il a été débarrassé. Ces précautions, même poussées à l'excès, ne suffisent pas pour empêcher complètement le dépôt du tartre dans certaines régions et pour conserver la cavité buccale dans un état de santé parfaite; le nettoyage s'impose à des dates régulières, variables suivant la rapidité avec laquelle les concrétions calcaires se réforment, mais on peut dire, d'une manière générale, qu'il doit se faire au moins une fois tous les six mois.