INSTRUMENTS
rateur est augmentée par suite de la longueur du bras de levier.
Le mode d'emploi et l'usage particulier de chaque espèce de daviers sont indiqués plus loin.
Clef de Garengeot. — Elle se compose d'une tige d'acier, surmontée d'un panneton portant un crochet mobile. L'autre côté de la tige est terminé par un manche ou poignée perpendiculaire. La forme des crochets mobiles varie suivant la nature de la dent.
Dans cet instrument, la résistance est au point d'application de la pointe du crochet, au collet de la dent, généralement à la face interne; le point d'appui est sur la gencive, où est appliqué le panneton garni de linge, et la puissance, qui est considérable, par suite de la longueur du bras de levier et de la position perpendiculaire de la poignée, se trouve à cette extrémité.
Les temps de l'opération se réduisent à deux : placer l'instrument en appliquant le crochet, et, par un mouvement de torsion de la poignée, renverser la racine de la dent en dehors de l'alvéole.
Cet instrument n'est presque plus usité. Nous ne saurions mieux le condamner qu'en rappelant l'expression de Brasseur, qui compare l'extraction avec la clef à l'action d'un ouvrier qui brutalement, pour arracher un clou, enlèverait en même temps une partie de la planche dans laquelle il est implanté.
Les nombreux accidents qu'il a provoqués l'ont relégué au nombre des instruments abandonnés.
Art. III. — Principes de l'extraction.
D'après Tomes, on peut résumer ainsi les conditions générales d'une bonne extraction :
1° Enlever en totalité l'i trgane C( tnsidéré comme nuisible;
2o Blesser aussi peu que possible les tissus dans lesquels l'organe à extraire est implanté ;
3<> Eviter toute douleur inutile.
L'opération de l'extraction comprend six périodes : la position du patient et de l'opérateur ; l'examen de la dent; le choix de l'instrument; l'antisepsie du champ opératoire, de l'instrument et de l'opérateur; l'extraction proprement dite. Nous les examinerons d'abord , puis nous indiquerons le mode d'opérer pour chaque cas particulier, enfin l'extraction des racines et des dents difficiles.
§ 1er. — Position du patient et de l'opérateur
Le patient est assis dans le fauteuil, la tête solidement placée dans la têtière.
Le fauteuil doit être aussi bas que possible pour les dents inférieures; un peu élevé et renversé, pour les supérieures.
L'opérateur, pour l'extraction des dents supérieures, se place à droite, entoure du bras gauche la tète pendant qu'il opère de la main droite.
Pour les inférieures, il se place en avant et un peu à droite, en maintenant la mâchoire inférieure de la main gauche. Certains opérateurs placent le patient très bas et se mettent en arrière du fauteuil ; puis, soutenant le maxillaire inférieur de la main gauche, ils opèrent comme s'il s'agissait d'une dent du maxillaire supérieur.
Quelques opérateurs se placent exceptionnellement à gauche pour les molaires inférieures, surtout lorsqu'ils emploient les daviers à bec de faucon ou les élévateurs.
§2. — Examen de la dent
La dent doit être examinée principalement au point de vue de la somme de résistance qu'offrent ses parois coro-
baires restantes. Cet examen est important, surtout dans l'extraction des dents dont lacariea profondément excavé la couronne et la racine.
La forme anatomique de la dent, qu'on doit toujours avoir présente à L'esprit, sa position permettent de déduire les procédés à employer. Dans le. cas d'anomalies coronaires ou radiculaires, ou lorsqu'on soupçonne des processus pathologiques tels que la cémentose, on doit opérer avec beaucoup de prudence. Il faut aussi vérifier la solidité des dénis voisines, surtout lorsque l'emploi de la langue de carpe est indiqué.
Les indications offertes par la fragilité des parois qui pourraient être rompues par une trop forte pression, et compromettre la bonne exécution de l'opération, sont les plus importantes pour le choix judicieux de l'instrument. Certains praticiens, lorsque l'examen de la racine a laissé des doutes sur sa fragilité et quand ses parois sont profondément excavées, n'hésitent pas à obturer ces racines ou dents au ciment pour éviter ainsi toute fracture possible pendant l'extraction.
§ 3. — Choix de l'instrument
L'examen de la dent a [tour but de fixer l'opérateur sur le choix de l'instrument.
Toute dent pouvant s'extraire avec le davier, c'est-àdire offrant des bords suffisamment résistants, doit être enlevée avec cet instrument; les autres instruments doivent être réservés pour les dents qui présentent des contre-indications spéciales à l'emploi du davier (Busch).
Lorsqu'il ne reste qu'un bord de là dent, l'emploi du davier est contre-indiipié et les élévateurs seuls pourront agir avec efficacité.
Les principes suivants, avec les cas particuliers qui s'y rapportent, fixeront nettement sur le choix et le mode d'opérer de chaque instrument.
Gono.N. — Dentisterie opératoire. 16
278 extraction des dents
§ 4, — Antisepsie du champ opératoire, de linstrument et de l'operateur
Nous renvoyons pour les précautions antiseptiques nécessaires à toute opération sur la bouche au chapitre de l'antisepsie.
Il nous suffira d'ajouter que, outre les diverses prescriptions déjà indiquées, il faut, avant toute extraction, procéder à un nettoyage minutieux de la dent à extraire, notamment enlever les parties de tartre dont elle peut être recouverte à son collet, afin d'éviter qu'elles ne soient poussées dans l'alvéole pendant l'opération et ne l'infectent. Des douleurs post-opératoires sont souvent dues à cette infection opératoire.
Les instruments d'extraction flambés ou bouillis doivent avant l'opération baigner dans une solution antiseptique à la température de la salle d'opération.
Les mains et les ongles de l'opérateur doivent subir un nettoyage particulièrement complet et des lavages antiseptiques déjà indiqués.
§ 5. — Extraction proprement dite avec le davier
L'opération de l'extraction avec le davier comprend trois temps :
Placement de l'instrument. — Le davier est pris à pleines mains, les doigts étant rabattus sur les branches, le pouce placé entre elles près de la charnière, afin de modérer la pression. Les mors écartés ne doivent se rapprocher que lorsqu'on est sûr de saisir la dent aussi intimement et aussi profondément que possible.
Dans certains cas d'accès difficile, il est recommandable, le davier mis en place, d'examiner à la glace si les mors s'appliquent bien et si la gencive n'est point lésée par eux.
Luxation. — Dans ce second temps, le poignet seul doitagir sans le secours du coude. Ce mouvement a pour but de détacher la dent de ses adhérences et varie suivant la tonne des racines. C'est un mouvement de rotation ou de demi-rotation, dans les dents à racine conique ; de dedans en dehors, pour les dents à racines multiples.
Traction. — C'est le retrait de la dent de son alvéole. Cette traction ne doit s'opérer qu'après complète luxation et sans violence. Elle se pratique de bas en haut ou de haut en bas et obliquement, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, suivant la mâchoire sur laquelle on opère et l'instrument employé.
Quand on opère sur les dents du bas, il faut toujours avoir soin de placer son pouce sur le davier, de crainte que la dent enlevée ne vienne frapper les dents de la mâchoire supérieure avec le davier.
La pulpe du doigt comprimée entre les deux branches du davier est un guide précieux, qui permet de contrôler l'a pression exercée et de s'arrêter à temps pour éviter la fracture de la couronne.
Le davier doit être appliqué de manière que ses mors embrassent complètement la dent à son collet, le plus loin possible sur la racine et sous la gencive, mais quand il n'y a pas possibilité d'embrasser les racines, on peut faire pénétrer les mors du davier à travers le rebord alvéolaire (Telschow).
Le nombre de daviers dont l'usage parait le plus indispensable esl le suivant :
1" Pour les dents temporaires :
Denis supérieures. ! 'n,'!MVrs H canines ■ ' ,
' .Molaires 1 / .
,.,-,■■■ \ Incisives et canines 11 ^
Dents inférieures. ( Molaires )
2° Pour les dents permanentes :
Incisives et canines
Dents supérieures. S Deuxièmes prémolaires
r 1 Molaires (droite et gauche). .
' Dents de sagesse
f Incisives et canines
Dents inférieures. ) Prémolaires
) Molaires
( Dents de sagesse
Pinces à racines. \ Supérieures
/ Intérieures
Total i5
§ 6. — Manuel opératoire pour chaque cas particulier
Dents temporaires. — Leur avulsion peut être généralement pratiquée avec le davier employé dans les mêmes conditions que pour les dents permanentes :
Incisives et canines supérieures. — On emploie le davier droit.
Molaires supérieures. — Davier à mors droits et à branches courbes. 14 sert également pour les deux côtés, pour la première et la deuxième molaire.
Incisives et canines inférieures. — On peut se servir du même davier que pour les supérieures ou employer le modèle à mors recourbés à angle droit avec les branches.
Molaires inférieures. — On emploie pour la première et la deuxième molaires et pour les deux côtés, comme pour les molaires supérieures, le même davier.
Dans le cas de carie précoce, lorsque les molaires sont trop avariées, lorsque les racines sont séparées, il est préférable de faire usage d'un élévateur, quelquefois même d'une simple rugine, dont on se sert comme d'un élévateur.
Dents permanentes. — Incisives supérieures. —
On emploie le davier droit à mors larges et égaux (Hg. 82j. La dent doit être saisie solidement, toril ue par un tour ferme de poignet et tirée avec un léger effort de haut en bas et obliquement de dedans en dehors, parce que le procès alvéolaire externe est moins épais que l'interne.
Incisives inférieures. — Le davier a les mors courbés relativement à la poignée et la poignée droite. Le mors qui doit attaquer la face linguale de la dent est plus petit que celui de la face labiale. La dent, après de très légers mouvements de rotation, puis de dedans en dehors, est tirée de bas en haut et obliquement en dehors.
Pour les dents irrégulièrement placées, il sera quelquefois nécessaire d'employer des claviers à mors de largeur plus inégale.
Canines supéuieures et inférieures. — On se sert des mêmes daviers que pour les incisives, à la différence que leurs mors peuvenl être plus forts.
Les mouvements sonl les mêmes que pour les incisives, mais beaucoup plus prononcés.
Ces dents é tan I de forme presque'conique el forl soli dément implantées, on peut augmenter les mouvement de rotation sur l'axe.
Fiff. 8:>
Extraction d'une
incisive supérieure avec un davier droit (Sewill).
Bicuspides supérieures. — Elles offrent cette particularité d'avoir leur collet comprimé latéralement. Les mouvements de luxation doivent avoir lieu de dedans en dehors, angulairement à l'arcade, pour rompre les connexions de l'organe et non pour l'extraire, car ou s'exposerait, dans ce cas, à une rupture. La traction sera
toujours opérée île haut en bas et obliquement en dehors, lorsque la dent sera suffisamment détachée de son alvéole.
On peut employer pour la première bicuspide le davier droit des incisives, et pour la seconde bicuspide, le davier à branches courbes.
Bien se rappeler que les racines de ces premières bicuspides sont presque toujours bifides, extrêmement grêles et très faciles à fracturer .
Aussi, avant d'exercer la moindre traction, le davier doit-il être bien appliqué et glissé profondément entre l'alvéole et la dent. Les mouvements de luxation doivent être restreints.
Fig. 83. — Extraction d'une prémolaire inférieure avec clavier (Sewill).
Bicuspides inférieures. — Ces bicuspides ont leurs racines plus coniques que leurs antagonistes supérieures. La luxation pourra donc être opérée par rotation, jusqu'à ce que l'on sente les attaches se rompre. On procédera ensuite comme pour les incisives inférieures.
Molaires supérieures. — Elles présentent trois ra-
PRINCIPES DK L EXTRACTION
cines divergentes : deux externes et une interne. Leur point de réunion au collet offre, par cela même, une certaine divergence. C'est à ce point qu'il faut appliquer le davier. La forme de l'instrument est spéciale. Les mors son! inégalement construits. La partie qui doit s'appliquer à la face jugale porte deux sillons, et celle qui attaque la face palatine est seulement sem i-unaire, ce qui nécessite deux daviers, un pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche.
La poignée est légèrement courbée.
Pour l'extraction, on procède de la sorte : après avoir convenablement saisi la dent au collet, en engageant les mors conformément à leur disposition, on lui imprime tout d'abord un mouvement de luxation en dedans, pour détacher les deux racines antérieures de leur alvéole. Le même mouvement sera ensuite exécuté en dehors et en bas. On répète ces mouvements jusqu'à ce que les racines soient suffisamment détachées, puis on sort la dent obliquement en dehors.
Molaires inférieures. — Les molaires inférieures ont deux racines; une médiane et une distale. Leur réunion au collet se présente sous la forme d'un 8 grossier, si l'on pratique une section transversale. Le davier qu'on emploie (fig. 84) a les mors façonnés de manière à embrasser ce 8, avec une légère proéminence aucentre, pour mieux pénétrer dans les deux sillons que forme la réunion des deux racines.
Pour l'extraction de ces molaires, il faut enfoncer le davier jusqu'au bord libre des alvéoles, ce qui est facile par suite de la forme conique de cette partie de la dent.
La luxation doit se produire en dedans, ce qui détache la déni de la paroi externe de l'alvéole ; puis la dent est extraite par un mouvement en haut el en dehors avec le davier à bec de faucon (fig. Si), en haut et en dedans avec le davier ordinaire.
Dents de sagesse supérieures et inférieures. — On peut se servir, pour les dents de sagesse, des mêmes daviers que pour les autres molaires, mais on emploie généralement des daviers spéciaux, dont les mors forment avec les branches un angle plus obtus, afin de faciliter l'introduction de l'instrument. Les mouvements d'extraction sont sensiblement les mêmes que pour les autres molaires.
Très souvent aussi, pour les dents de sagesse inférieu-
Fig. 84. — Extraction d'une molaire inférieure avec un davier dit à bec de faucon (Sewill).
res, par suite de lac orme incurvée de leurs racines vers la branche montante, on se sert de la langue de carpe, surtout en cas de constriction des mâchoires par exemple.
La langue de carpe prenant point d'appui sur la deuxième molaire peut produire la luxai ion de cette dernière.
La deuxième molaire inférieure peut d'ailleurs faire défaut, ce qui nécessite un autre procédé.
Pont, de Lyon, recommande un élévateur droit à extrémité un peu effilée. Introduit entre la face externe de la dent et la table du maxillaire (la plus résistante), cet instrument prend point d'appui sur cette table externe et la luxation se l'ait facilement sur la table interne. Ce
procédé extrêmement logique donne les meilleurs résultats.
Extraction par les daviers. — Pour les racines, on emploie les daviers spéciaux dits à racines. Les mors de ces daviers doivent être assez minces pour pouvoir pénétrer assez profondément entre la racine et l'alvéole.
Les racines peuvent être extraites par les mouvements déjà indiqués plus haut pour les dents ou à l'aide d'une pince à vis.
Racines de la mâchoire inférieure. — On se sert, le plus souvent, de daviers à bec de perroquet, dont les mors sont étroits et rapprochés à leurs pointes, pour les racines de la mâchoire inférieure.
On doit, dans un groupe de racines, commencer par la plus ébranlée ou la plus facile à saisir, vu l'intégralité de ses bords, l'extraction d'une première racine rendant plus facile l'extraction de la seconde
Il est sage également dans ce cas de commencer par lapins éloignée, l'hémorragie consécutive masquant souvent le champ opératoire.
Racines de la mâchoire supérieure. — <)n emploie pour ces racines des daviers en forme de baïonnette, qui entrent assez profondément dans l'alvéole et offrent beaucoup de prise.
Extraction par les élévateurs. D'après les principes exposés plus haut, l'emploi des élévateurs est tout indiqué dans l'extraction des racines qui n'offrent qu'un seul bord insuffisant pour la prise au davier.
On emploie le pied de biche, quand on veut agir sur la surface labiale ou jugale, ou la langue de carpe. Celle-ci
s'introduit dans l'espace qui sépare une dent de l'autre; c'est un élévateur très puissant. Pour s'en servir, après avoir fait pénétrer dans l'interstice la pointe jusque dans l'alvéole, on commence par luxer la racine par des mouvements de demi-rotation de l'instrument sur son axe. On exerce ensuite un effort judicieux dans le sens de la courbure des racines pour éviter les accidents de voisinage, et l'on relire la racine par un mouvemeut de torsion de la poignée (Ronnet). Pour éviter le glissement de l'instrument, on enroule une serviette autour de l'index de la main gauche, que l'on place de l'autre côté de l'alvéole du patient, et l'on maintient solidement la tète de celui-ci, précaution nécessaire pour tous les élévateurs.
Dans beaucoup de cas, on se contente de luxer la dent avec la langue de carpe et l'on achève l'extraction avec le davier. Cet instrument s'emploie plus généralement pour l'extraction de la dent de sagesse inférieure.
On s'en sert aussi pour la supérieure, mais on risque de détacher la tubérosilé.
Dans tous les cas, il est nécessaire de s'assurer préalablement de la solidité de la dent sur laquelle on prend le point d'appui, sous peine de la voir s'ébranler et même sortir de l'alvéole en même temps que la dent à extraire. Cet accident, quelque fâcheux qu'il soit, n'est pas irréparable. Il suffit de pratiquer la réimplantation de la dent ainsi extraite dans les conditions indiquées page 298.
Ouand la pointe de l'élévateur, levier ou pied de biche, est enfoncée aussi profondément que possible entre l'alvéole et la racine du côté de son bord résistant jugal ou même lingual (élévateur de Martial Lagrange), on obtient l'extraction de celle-ci en poussant l'instrument dans la direction de la paroi opposée de l'alvéole et en même temps en abaissant légèrement le manche de l'instrument.
Art. IV. — Extractions difficiles.
Elles peuvent naître des deux causes principales suivantes :
Position des dents. — Lorsque les dents chevauchent les unes sur les autres, le mors du clavier n'a pas assez de prise et les dents voisines peuvent être lésées. En ce cas, on emploie un davier spécial à mors étroits.
Anomalies des racines. — a) Racines convergentes (dents barrées). — L'extraction occasionne souvent la rupture partielle de la cloison inter-alvéolaire. Le moyen le plus pratique à employer pour extraire la dent à racines convergentes consiste à réséquer la couronne, à séparer les racines à l'aide de la meule, de la fraise ou de la langue de carpe et à les extraire isolément.
b) Racines divergentes. — II peut y avoir bris de l'une des racines ; alors il faut procéder, avec des pinces appropriées, ou des élévateurs, à l'extraction de la racine restante, opération souvent laborieuse.
Art. V. — Indications de l'extraction.
Les indications de l'extraction ont été fort réduites par suite des progrès accomplis dans la thérapeutique dentaire, à 3 ou i 0/0 environ des opérations dentaires(l), ce qui permet de conserver les organes malades et de leur restituer presque toutes leurs fonctions.
liusch pose cette indication : « Il faut enlever toute dent qui a cessé d'èlre utile comme organe de mastication et à laquelle on ne peut rendre cette utilité par les
(1) Voir Godon, Congrès de Lyon, 1897.
moyens dont dispose le dentiste : l'obturation, l'application d'un pivot ou d'une couronne d'or. »
L'extraction est indiquée dans les cas suivants :
Dents temporaires. — 1° Apparition des dents permanentes en avant ou en arrière de leur position définitive ;
2° Abcès alvéolaires provoquant des fistules cutanées, de la nécrose;
3° Dents temporaires gênant l'éruption normale des dents de remplacement (R. Nicholls, Godon) (1), dont la présence dans l'alvéole a pu être constatée.
Dents permanentes.— 1° Abcès alvéolaires récidivant malgré le traitement ;
2° Périodontite chronique, après échec du traitement de la dent;
3° Accidents du côté de l'œil, de l'oreille ;
■4° Carie totale de la couronne, avec impossibilité d'utiliser la racine ou les racines par l'insertion d'uue couronne artificielle ou l'obturation ;
5° Pyorrhée alvéolaire à sa dernière période ; suppurations alvéolaires continuelles et abondantes;
G0 Névralgies persistantes ;
7° Conslriction persistante des mâchoires provoquée par l'éruption vicieuse de la dent de sagesse;
8° Abcès du sinus d'origine dentaire après échec du traitement de la dent et persistance de la sinusite ;
9° Traitement de certaines anomalies de siège, d'arrangement, quand l'expansion de l'arcade est impossible;
40° Epulis et polypes de la gencive récidivant;
Ho Phlegmon diffus d'origine dentaire.
(i) Maurice Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents Manuel du chirurgien-dentiste).
