ÉCRIS

se manifester après 106, 15 ou 18 heures). Mais, d’une facon générale, la majorité des réactions positives se produisent dans les deux premiers jours ; quelquesunes sont moins précoces : au cours des troisième et quatrième jours ; il existe enfin de très rares réactions tardives après une semaine. En tous cas, la réaction est longtemps visible. En la lisant au huitième jour, on apprécie parfaitement les réactions précoces et on ne laisse pas passer les réactions tardives.

Caractère de la réaction. La réaction positive est caractérisée par l'apparition d’un érythème localisé, rose ou rouge. L’érythème est un peu surélevé, parfois œdémateux ; il est parsemé de petits éléments avant le plus souvent la grosseur d’une tête d’épingle, parfois un volume double ou triple. Ce sont soit de petites papules rouges, soit des vésico-pustulettes comparables à des points d’acné. Le nombre de ces éléments est très variable. Tantôt ils sont conglomérés et très abondants, formant un véritable placard éruptif, lensemble « rappelant le lichen scrofulosorum » (Moro), tantôt ils sont réduits à quelques dizaines, voire même à deux ou trois. P. Imbert a même vu des réactions positives ne se manifester que par un seul élément.

En général, cette éruption apparaît vers le quatrième jour, s’affaisse vers le sixième ou septième jour en prenant une teinte peau de chamois, et disparaît du douzième au vingtième jour.

Certains éléments plus nettement vésiculents pourront présenter une petite croûtelle noirâtre. La dispa-

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rition totale s’effectue sans aucune cicatrice permanente.

Les différences notables que nous avons dû signaler dans la forme et l’intensité de la réaction locale pourraient faire croire à des difficultés d'interprétation. Il n’en est en réalité rien. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

« Lorsque Ia réaction est négative, la peau reste intacte. Quand on a vu une fois une réaction positive, on ne peut plus se tromper. C’est un gros avantage lorsque la lecture doit être faite par une infirmière ou une personne non expérimentée. Une réaction positive l’est à coup sûr, il n’y a pas les cas douteux qu’on rencontre dans la cuti-réaction » (Mme Léone Maryssael). « Même lorsque la réaction est faible, elle reste aisément lisible par des personnes peu expérimentées, puisqu'il suffit de -constater si la peau est saine comme du côté opposé (réaction négative) ou s’il existe un ou plusieurs éléments éruptifs (réaction positive). Tout élément éruptif apparaissant sur la zone frictionnée durant les jours suivants, la réaction est d'emblée suspecte ». (Mile Dreyfus-Sée). « Quel que soit l’aspect des lésions, tout se réduit pour le profane à ceci : que dans la région considérée il y a « quelque chose », alors que la peau avoisinante est normale » (P. Imbert).

Enfin, comme le fait très justement remarquer Mile Dreyfus-Sée. ne

« Il est, en outre, facile de faire une vérification tardive au 6° ou 8° jour, ce qui permet au médecin faisant une visite hebdomadaire de contrôler personnellement le résultat de la réaction pratiquée par lui-même une semaine auparavant ».

Choix de la tuberculine. Moro utilisa d’abord pour . l'étude de la transcutanéo réaction, la tuberculine ancienne de Koch (Alttuberkulin). Ainsi qu'Hamburger il se rallia ensuite à la tuberculine diagnostique de Merck. Léon Bernard, dans ses recherches sur le Hamburger première manière, se servit de la tuberculine brute de l’Institut Pasteur. P. Bertroye utilisa la préparation dont Hamburger lui avait donné la formule et que réalisa pour lui M. Mérieux. C’était la vieille tuberculine de Koch obtenue à partir de cultures sur bouillon glycériné.

G. Mouriquand, dans le but d'éliminer les pseudoréactions et les coallergies dues aux protéines du bouillon se servit de la néo-tuberculine de linstitut Mérieux, inspirée par les travaux de l'italien Finzi. C’est une tuberculine formolée, concentrée à froid au 1/60, qui contient à la fois les exotoxines thermolabiles respectées par le formol et une endotoxine produite par la macération des corps microbiens à 56°. Le bacille de Koch utilisé pour préparer cette anatuberculine est cultivé sur milieu synthétique de Sauton à froid. C’est un liquide sirupeux de coloration brunclair dont la consistance s’accommode du conditionnement en flacon compte-gouttes et qui est désigné sous le nom de néo-tuberculine I. M.

Mile Dreyfus-Sée utilisant successivement la tuberculine brute de Koch, préparée par les laboratoires Mérieux, d’anatuberculine de Mérieux et la tuberculine de Koch préparée par l’Institut Pasteur, a obtenu, sur 430 cas, les résultats suivants :

« 115 cas avec la tuberculine Mérieux... 85 positifs. 30 négatifs concordant avec La cuti-réaction,

102 cas avec l’anatuberculine Mérieux... 54 positifs.

48 négatifs, concordant tous avec la cuti-réaction.

199 cas avec la tuberculine Pasteur... 123 positifs.

76 négatifs, concordant avec la cuti-réaction.

Soit au total, 416 cas avec convergence de La percuti-réaction et de la cuti-réaction.

Dans 9 cas, une divergence apparente s’est produite. 6 fois la percuti-réaction était positive et la cuti négative. L’erreur provenait tantôt de ce que la cuti-réaction avait saigné abondamment, ou avait été essuyée par l’enfant, ou avait été vérifiée trop précocement par l'infirmière. Les réactions refaites se sont montrées concordantes.

À trois reprises, la percuti-réaction était négative et la cuti faiblement positive. Il s’agissait, en réalité, de cuti-réactions négatives, une légère réaction inflammatoire autour de la scarification ayant été mal interprétée.

Enfin, dans 5 cas, avec la tuberculine de l’Institut Pasteur, il existait une divergencé réelle : cuti-réaction positive, percuti-réaction négative. L’intradermoréaction positive, percuti-réaction négative. L’intradermo-réaction à 1/100 confirmait les résultats de la cuti-réaction. La percuti-réaction refaîte avec l’anatuberculine se montrait également positive.

« En comparant les résultats obtenus avec ces diverses formes de tubereuline, écrit Mlle Dreyfus-Sée, on

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note donc que l’anatuberculine concentrée est très sensible: les réactions locales obtenues sont parfois violentes et peuvent persister pendant quelques semaines et même laisser une légère pigmentation. On ne constate aucune réaction générale. La tuberculiae brute habituelle nous a semblé le plus souvent suffisante à condition d'interpréter comme positifs l’existence d'éléments cutanés parfois très rares (deux ou trois).

« Les réactions obtenues avec la tuberculine de l’Insütut Pasteur ont été fréquemment plus faibles, parfois plus difficiles à interpréter et moins durables que celles obtenues avec la tuberculine brute des laboratoires Mérieux, Dans les cinq cas divergents, la tuberculine brute (Pasteur) s’est montrée insuffisamment sensible pour déceler l’allergie prouvée par la cuti-réaction, la percutiréaction à l’anatuberculine et l’intra-dermo-réaction au 1/100 ».

Si les tuberculines brutes ont une sensibilité moindre que l’anatuberculine de Mérieux, elles présenteni en outre le défaut de pouvoir donner lieu plus facilement à de pseudo-réactions non spécifiques, dues aux protéines du bouillon, susceptibles de renforcer, d’aggraver la réaction. G. Mouriquand et J. Martino ont montré que si les pseudo-réactions aspécifiques oercutanées existent quand on se sert pour la friction de la vieille tuberculine de Koch concentrée au 1/6°, elles ne se produisent pas avec la néo-tuberculine, sans protéine étrangère, puisqu’obtenue à partir de cultures en milieu synthétique type Sauton. Cette absence

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d’aggravation par une réaction non spécifique pourrait expliquer sans doute les rares cas de cuti-réaction positive avec percuti-réaction négative.

G. Mouriquand et J. Martinon ont signalé néanmoins une pseudo-réaction rare (puisque P. Imbert ne Va constatée qu’une dizaine de fois sur plusieurs milliers de cas), qu’ils attribuent à la glycérine ou aux traces de formol de la néotuberculine.

Cette pseudo-réactian est formée d'éléments minuscules, punctiformes, surtout nets à jour frisant; ces éléments sont espacés, de coloration jaune pâle, à peine marquée; ils ne reposent pas sur un fond d’érythème et leur existence est éphémère : un à quatre jours. Coïncidence ou non, P. Imbert l’a observée deux fois après friction au coton sec, sans éther, aussi l’attribue-t-il volontiers à une infection à minima des fol-

licules pileux.

Valeur de la percuti-réaction. Léon Bernard, employant la réaction de Moro-Hamburger n° 1 (pommade à la tuberculine aux 2/3) a obtenu une sensibilité plus grande pour la réaction transcutanée que pour la réaction de Pirquet. « Dans 98 % des cas écrit-il, les réponses étaient superposables, mais non égales, la réaction transcutanée étant presque toujours plus forte que la cuti-réaction ».

Wolf et Teiller, à San Francisco, ont pratiqué la percuti-réaction dans la région paravertébrale, à laide d’une tuberculine spéciale concentrée, comparativement aux autres réactions tuberculiniques. Lerrs

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essais portaient sur environ 200 enfants de diverses régions d'Amérique. Selon eux, la sensibilité de la percuti-réaction serait plus grande que celle de la cuti et comparable à celle de Pintradermo-réaction au centième.

A Los Angeles, chez 685 enfants des écoles, la concordance des résultats des percuti-réactions et des intra-dermo-réactions était de 93,5 p. 100. « Si l’on se contente, écrit P. Imbert, de grouper les statistiques publiées, on constate que la comparaison de la cutiréaction et de la percuti-réaction a été faite en France sur près de 3000 sujets. Tous les auteurs arrivent à un résultat semblable, à savoir : que le sens des réactions est identique dans 97 à 98 % des cas environ. Il existe donc un pourcentage minime de cas divergents : à peine 2 à 3 % : à leur sujet, il est difficile de conclure à la supériorité de l’une ou de l’autre des réactions; il semble néanmoins que ces divergences sont en faveur de la cuti-réaction. Cependant, étant donné le nombre minime des cas litigieux et la difficulté d'interprétation de la euti-réaction, si même, à un cas pour cent près, la réaction cutanée paraît plus sensible, l’avantage, pour bien d’autres raisons, reste néanmoins à lPépreuve de Moro-Hamburger.

« Nous avons fait pour notre part cette étude,comparative chez 753 enfants, et nous avons obtenu 96,4 °/ de cas convergents et 3,6 % de cas divergents. Parmi ces derniers il y a-eu 2,3 %, des cas où la cuti-réaction a été positive avec percuti-réaction négative; mais outre que 2 7 constituent un pourcentage bien faible d'erreur, cet-

le faible prépondérance de Ia réaction de Pirquet n’est qu'apparente. En effet, dans deux cas divergents en faveur de la cuti-réaction, nous avons pratiqué une intradermo-réaetion qui, une fois sur deux, s’est montrée négative, donnant tort à la cuti-réaction ou... à son interprétation, car nous avons dit qu’il existe des pseudo-réactions et des réactions douteuses à la suite des cuti-réactions et des intradermo-réactions, alors que, dans Pordre absolu, une percuti-réaction est négative ou elle est positive; elle est exceptionnellement douteuse pour qui la constatée une fois. Si bien que : lorsque la percuti-réaction est positive et la cuti-réaction négative, cette dernière est évidemment en défaut. Au contraire, le doute persiste si la cuti-réaction est positive avec une percutiréaction négative ».

Si nous reprenons au point de vue quantitatif les statistiques de Mile Dreyfus-Sée portant sur l'emploi de tuberculines différentes, nous obtenons les résul- {ats suivants :

Avec Panatuberculine Mérieux, 97,90 % de cas concordants ;

-210 % en faveur de la percuti-réaction.

Avec la tuberculine Pasteur, 96,74 % de cas concor- ‘dants ;

- 210 % en faveur de la percuti-réaction; 1,16 % en faveur de la cuti.

® M. Weill-Halle, après une étude comparative des diverses réactions tuberculiniques poursuivie avec la collaboration de G. Kaymes, avaït conclu à la supériorité de la cuti-réaction de Pirquet sur la percuti-

réaction de Moro.

Reprenant ses récherches avec la tuberculine obtenue par culture sur milieu synthétique, concentrée et formolée, il n’a pas hésité à réformer ses anciennes conclusions et dans la thèse de son élève Chevallier l’on trouve les résultats obtenus parallèlement entre la cuti-réaction et la percuti-réaction. Sur 150 sujets, il obtient 93 percuti-réactions positives et 86 cutiréactions positives. Sur 15 résultats divergents, ils étaient à l'avantage de la percuti-réaction, et, ajoutet-il « l’on pouvait discuter la légitimité de la réaction dans les quatre cas où le Pirquet l’emportait ».

M. Lesné, sur 855 enfants examinés, a obtenu 242 cuti-réactions et percuti-réactions simultanément positives; il y avait concordance absolue.

11 fois il y eut divergence : la cuti-réaction était négative et la percuti-réaction positive; jamais il n’a observé de divergence en sens inverse. Dans cinq cas discordants, la cuti-réaction peut être renouvelée : 3. fois elle fut alors positive; 2 fois elle resta négative.

« Faut-il en conclure ajoute. l’auteur, que la réaction percutanée est plus sensible que la cuti-réaction? Certes cela n’est pas démontré, car nous avons employé, pour la percuti-réaction, une tuberculine plus. concentrée que celle qui servait à la cuti-réaction ».

Les constatations précédentes ne concernent que des. enfants. P. Imbert a voulu éprouver la méthode chez l'adulte. Il a utilisé concurremment la percutiréaction à l’anatuberculine, la cuti-réaction à la tuberculine de Koch, en vérifiant les résultats par une intra-dermoréaction lorsque les résultats étaient discordants. Il

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pratiquait alors la percuti-réaction à la face interne

du bras, région glabre et à peau fine.

« Dans 175 cas sur 180, dit-il, les résultats ont été concordants, les deux réactions étant soit également positives, soit également négatives. Dans 5 cas il y a eu discordance : trois fois les percuti-réactions ont été positives et les cuti-réactions négatives; deux fois les cutiréactions ont été positives avec des percuti-réactions négatives; mais dans un de ces derniers cas, l’intra-dermoréaction de contrôle a été négative, donnant tort à la cuti-réaction. Si bien que ces résultats, plus encore que chez l'enfant, sont en faveur de la percuti-réaction, à ceci près que les sujets considérés étaient en majorité atteints de tuberculose externe, donc doués d’une aller-

gie particulière ».

La percuti-réaction et le B. C. G. — Robert Debré a établi le premier que la cuti-réaction est une méthode peu sensible pour déceler l'établissement d’un état allergique chez les enfants immunisés à la naissance par ingestion de B. C. G., et non exposés par la suite à la contamination tuberculeuse.

Il a montré, d'autre part, que l’intra-dermo-réaction permettait, au contraire, d’extérioriser l’allergie cutanée, à condition d'utiliser des doses suffisamment fortes, élevées au besoin jusqu’à un centigramme.

Léon Bernard a recherché les possibilités d'utiliser la réaction de Moro-Hamburger première manière: (friction avec une pommade contenant 1/3 de lanoline pour 2/3 de tuberculine). Il employait simultanément ses cuti et les intradermo-réactions (de 0 gr. 0001 à 0

er. 01.)

D pour

Sur 110 nourrissons et enfants, voici les résultats qu’il a enregistrés : 16 enfants ne réagissaient ni au Von Pirquet, ni au Moro-Hamburger, ni au Mantoux. 19 furent positifs aux trois réactions. 39 avaient une percuti-réaction et une intradermo-réaction simultanément positives; enfin 36 ne réagissaient qu’au Mantoux. Donc au total, sur 110 enfants, 19 seulement, soit 17, 27 p. 100, avaient une cuti-réaction positive; la réaction de Moro-Hamburger était positive chez 58.enfants (52,72 p. 100) celle de Mantoux chez 94 d’entre eux (85,45 p. 100) ; 16 enfants, soit 14, 55 p. 100 n’extériorissaient pas d'allergie. « La réaction de Moro- Hamburger, concluait Léon Bernard, plus sensible que la cuti-réaction, se prête mieux que celle-ci au dé-. pistage de l’allergie cutanée chez les enfants qui ont recu du B. C. G. ». P. Imbert, faisant des recherches sur les régressions de l’allergie a trouvé sur 273 enfants allergiques à leur entrée à l’hôpital de Giens, examinés à différentes reprises pendant un séjour de quatre à dix-huit mois, 3 cas d’éclipse totale de l’allergie à tous les modes et 6 cas d’éclipse partielle (négativatiôn de la seule percuti-réaction). Par contre, alors que le soleil, les rayons ultra-violets et la pigmentation consécutive étaient considérés comme des causes possibles d’anergie, il a bien obtenu une atténuation de la percuti-réaction, mais jamais une inhibition complète. « Sur plus d’un millier de sujets insolés et pigmentés, déclare-t-il, pas une fois nous n’avons vu avec Martinon une percuti-réaction positive au début du séjour, devenir plus faible ou disparaître après