OU HIPPOCRATE APPLIQUAIT LE FER ROUGE

APR&S LES LUXATIONS DE l'ÉPaULE

POlllt COMBATTRE ï. * DISPOSBTIO* AUX IJ!<I»MI>

J.-E. PETREQUIN

Ex-Chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, Chevalier de la Légion-d'Honneur, Officier de l'Instruction publique, etc.

Hippocrate, chez les individus sujets aux luxations de l'épaule, conseillait la cautérisation de l'aisselle comme moyen préventif des récidives. Cette opération a eu un grand retentissement dans l'antiquité : elle a été commentée par Galien plus de cinq siècles après son auteur, décrite et pratiquée par Paul d'Egine 500 ans plus tard, et de nouveau par Avicenne qui vivait au XIe siècle; après avoir joui d'une certaine vogue pendant une période de 1500 ans, aujourd'hui à peu près ignorée des chirurgiens modernes, elle est devenue un sujet de litige pour les savants, et Ton peut même dire que depuis la Renaissance elle n'a été comprise par personne dans l'ensemble de ses détails.

Il s'agit d'abord de bien établir notre point de départ: Hippocrate conseillait deux séries de cautérisations, qu'on peut appeler les unes essentielles, les autres subsidiaires. Les cautérisations essentielles se faisaient dans l'aisselle même, au niveau du lieu où la tête huméraie lui paraissait se luxer presque toujours, c'est-cà-dire en bas : « là,

392 CHIRURGIE d'HIPPOGRATE.

dit-il, artic. § XI, on saisit la peau, on y forme un pli qu'on soulevé et qu'on cautérise de part en part avec un fer rouge, de forme aplatie et allongée ; si le pont qui sépare ces deux eschares est assez considérable, on passe une spatule mince dans le trajet qui vient d'être cautérisé, et Ton forme une troisième eschare au milieu des deux premières. » — Voilà pour l'opération essentielle. La description me paraît si claire, que je n'aurais pas deviné qu'il pût y avoir la moindre divergence à son sujet : toutefois un savant médecin lyonnais du XVIe siècle, Jacques Dalechamps, dans sa traduction de la chirurgie de Paul d'Egine, publiée en 1570, sous le titre de Chirurgie françoise (Lyon, G. Roville, 1570, in- 8° de LII-934 pag. avec fig.) a produit une figure dans laquelle la première eschare est placée en haut et la deuxième en bas de l'aisselle (voy. pag. 247) ; c'est-à-dire qu'il bouleverse complètement la direction de la manœuvre opératoire, en plaçant sur une ligne verticale ces deux points de feu qu'Hippocrate appliquait suivant une ligne horizontale. Ici l'erreur est manifeste, et au moins facile à corriger. Mais c'est surtout sur la seconde partie que les difficultés s'accumulent, et que la confusion et l'obscurité sont à leur comble.

Voici ce qu'écrivait Hippocrate : « En dehors de l'aisselle, il y a « deux points où l'on pourrait pratiquer des cautérisations subsi- « diaires, assez efficaces contre le mal : le premier est en avant « entre la tête de l'humérus et le tendon de l'aisselle ; le second est « en arrière, beaucoup au-dessus du tendon de l'aisselle et un peu « au-dessous de la tête humérale. » Galien est intervenu : « C'est à tort, dit-il, que la plupart des manuscrits portent en arrière; car le lieu de l'articulation dont il s'agit, se trouve en dehors et non en arrière. » Ce commentaire est venu jeter le trouble parmi les éditeurs et les traducteurs d'Hippocrate, qu'il a tout à fait dévoyés : en 1595, Foes, sans aucun doute un des plus érudits et des plus judicieux éditeurs hippocratiques, faisait remarquer que tous les manuscrits portaient la leçon condamnée, mais il n'osa pas se déclarer contre Galien : ë™$e» rétro legunt quotquot adhuc videre licuit exx. man.

et impr. ; Galeni tamen lectionem secutus sum qui hanc brachii regionem exactis terminis definivit, etc. » Foes, par respect pour les manuscrits, laisse faute» rétro dans son texte , et par déférence pour Galien il met exteriore parte dans sa traduction. Chartier suit son exemple, et Kuhn a reproduit ces disparates dans ses éditions gréco-latines soit d'Hippocrate, soit de Galien (Hippocr. opéra, t. III, Lipsise 1827 ; Galeni opéra, t. XVIII, Lipsiœ 1829). Déjà Vidas Vidius en 1544, et Felicianus en 1561 avaient devancé Foes en traduisant dans le même sens. En 1844, M. Littré, plus hardi que ses prédécesseurs, n'hésite plus à introduire la leçon de Galien dans son texte et dans sa traduction ; en 1804, M. Ermerins en a fait autant, et il ajoute en note : « rétro perperam in plerisque apographis legi docet Galen. (Hippocrat. et aliorum medicorum veterum reliquiœ. Trajecti ad Rhenum, 1864, in-4°, t. III). — En somme, il n'y a plus que Cornarius en 1538 et 1545, Mercurali en 1588, Gardeil en 1801, de Mercy en 1832 qui aient gardé fidèlement, mais sans chercher à la justifier, la leçon ancienne que d'ailleurs s'accordent à donner toutes les éditions grecques antérieures à Littré, et tous les manuscrits connus, sauf un seul : « Il n'y a plus que le manuscrit G qui présente la leçon êçwô» {forts, exterius) approuvée par Galien.» (Littré).

Voilà où en est la question : certes de pareilles divergences font mal comprendre où Hippocrate plaçait sa cinquième eschare. Il fallait recourir à d'autres moyens d'éclaircissement : il semblait qu'on devait trouver toutes les lumières désirables dans les anciennes éditions à figures : il en est surtout trois qui méritent d'être consultées : celle que donna Vidius en 1544 dans sa Chirurgia e grœco in latinum conversa (Basil, in-fol) est le prototype de celles qui l'ont suivie ; ses gravures sur bois furent reproduites en 1561 par Felicianus dans sa traduction latine des commentaires de Galien, et en 1570 par Dalechamps dans sa Chirurgie françoise qui n'est autre qu'une traduction annotée du VIe livre du Manuel de Paul d'Egine. Or , chose étrange ! aucune de ces planches ne représente l'aisselle qui était pourtant la région vraiment intéressante, puisque c'était le théâtre

394 CHIRURGIE D'iW'POCRATE.

de l'opération à étudier. Ensuite, chose non moins étrange 1 aucune d'elles n'esquisse ni ne rappelle les cinq cautérisations d'Hippocrate qu'il s'agissait de faire connaître: ainsi elles ne fournissent aucune image ni aucune idée de ce qu'étaient ou pouvaient être ces cinq points de feu. Les auleurs ne sont préoccupés que d"une seule chose, la division arbitraire qu'imagine Galien pour la surface de l'épaule: encore s'en sont-ils exagéré la poriée, sans peut-être en bien démêler les détails, faute de les traduire avec la rigueur d'un anatomiste, ce que je vais essayer de faire: « On peut dire que, dans la région anté-

Figure 1

Région antérieure de l'épaule subdivisée par les trois lignes de Galien.

C région intérieure de l'aisselle.

EE région antérieure de l'épaule.

G ligne moyenne partageant la région antérieure en deux. H ligne suivant la direction de la veine céphalique. I 3e ligne limitant en haut la région antérieure.

Heure, il y a une ligne moyenne placée exactement au milieu, et tendue de haut en bas suivant la longueur du bras ; de chaque côté de cette ligne se trouve une partie de cette région antérieure qui est limitée, la moitié interne par la veine de l'épaule {céphalique), et la moitié externe par une autre ligne tracée à la même distance de la ligne moyenne que la veine en est elle-même éloignée. Telles sont les limites de la région antérieure. » (éd. Kuhn, t. XVIII, p. 389). C'est dans la moitié externe de cette région antérieure qu'on a cru devoir placer la cinquième eschare; M. Littré traduit dans ce sens: « Il est loisible de placer une autre eschare en dehors de la précédente , beaucoup au-dessus du tendon de l'aisselle, mais un peu au-dessous de la tète de l'humérus. » Je considère que la précédente eschare qui est la quatrième, étant déjà au-dessus du tendon qui

borde l'aisselle en dedans, cette cinquième eschare, qu'on met beaucoup au-dessus de ce tendon et plus en dehors que l'autre, va se trouver reléguée sur le sommet de l'épaule, à peu près au milieu du deltoïde, c'est-à-dire précisément dans un point où Hippocrate a d'avance condamné toute cautérisation en termes formels : « Nombre « de médecins , dit-il, ont cautérisé des épaules sujettes à se luxer : « 1° sur le moignon; 2° en avant, là où la tête de l'osproémine; « 3° un peu en arrière du moignon. Ces cautérisations, si le bras se « luxait en haut , ou en avant ou en arrière , seraient excellentes ; « mais, comme c'est en bas qu'il se déplace [c'est la seule luxation « qu'Hippocrate ait vue et qu'il admette], elles tendent plutôt à luxer « la tête de l'os qu'à la retenir, en la repoussant de l'espace supé- « rieur. » Hippocrate juge sévèrement une pareille conduite : « C'est avoir des idées et une pratique contraires à ce qui est utile. » Or, que ces cautérisations de l'aisselle soient ou non aussi efficaces qu'il le croyait comme moyen préventif des récidives, là n'est pas la question: c'était un esprit logique, un opérateur conséquent: lui prêter une pratique irrationnelle, absurde même, et qui le met, sans raison d'être, en contradiction avec les principes qu'il vient de formuler ; c'est ce que rien ne justifie. Il est homme, et peut se tromper sans doute: mais il raisonne juste, et ne conclut pas à faux ; et c'est un peu ce que font ici les interprètes, que rien, notons-le bien, que rien n'autorise à décrire l'opération comme ils l'ont fait : c'est à tort qu'ils ont voulu faire parler Galien pour eux ; son commentaire est muet à l'égard de ces cautérisations : il n'y e-t pas dit un seul mot de la quatrième ni de la cinquième eschare qui sont en cause. C'est une simple description d'anatomie, divisée à sa fantaisie par des lignes sans largeur, et voilà tout.

Il y a plus : on n'a pas pris soin d'aller au fond des choses : on s'est arrêté au mot rétro, sans chercher s'il devait avoir pour nous la même signification que pour l'auteur; on a eu tort, nous le verrons plus loin, de ne pas approfondir cette question. En somme, il suffit pour le moment de conclure que, pour la solution du problème qui

396 CHIRURGIE D'hIPPOGRATE.

s'agite, il n'y a presque rien à tirer, soit des éditions à figures, soit de ce premier commentaire galénique, malgré tout ce qu'on a prétendu y voir.

Celse n'a pas parlé de ces cautérisations de l'aisselle. Mais nous trouvons qu'il en est fait une description dans Paul d'Egine ; seulement il s'y joint d'autres difficultés qui sont devenues la source d'une foule d'erreurs ; on peut dire qu'on est tombé de Charybde enScylla. Paul d'Egine termine ainsi sa description : « Hippocrate conseille de faire encore deux autres eschares, une de chaque côté de celle du milieu et à égale distance des deux premières, de manière à former une figure tétragonale. » VI. 42. L'auteur n'indique pas les points précis où il faut appliquer ces deux eschares subsidiaires, et Hippocrate ne fait pas mention de cette figure tétragonale. De là , nouvel embarras, nouvelles difficultés. En 1570, J. Dalechamps écrivait à la marge, dans sa traduction de Paul d'Egine (Chirurgie françoise, Lyon, G.Roville, p. 240) : « Cecy ne se lit point en Hippocrate, livre I des articles, qui nous monstre noz exemplaires d'Hippocrate estre mutilés. » Cette opinion du savant médecin lyonnais s'est transmise de siècle en siècle. En 1855, M. Briau est venu répéter dans les notes de sa Chirurgie de Paul d'Egine (Paris, V. Masson, p. 204) : « La mention de ces deux eschares qui achèvent la figure tétragonale ne se trouve pas dans ce qui nous reste d'Hippocrate. » Telle est encore aujourd'hui la croyance générale.— Après cela j'étonnerai beaucoup mes lecteurs, sans doute, peut-être même paraîtrai-je quelque peu téméraire, en osant affirmer qu'il n'y a ni mutilation ni lacune dans ce texte hippocratique, et que les deux eschares complémentaires de la figure tétragonale, qu'on n'a pas su y découvrir, n'y font nullement défaut, et qu'enfin les descriptions des deux auteurs sont en parfaite concordance ! Je m'en tiens, pour le prouver, à la lettre même du texte : il apprend que les deux points où Hippocrate place les eschares subsidiaires, sont — le premier en avant, entre le tendon de l'aisselle et la tête de l'humérus, — et le deuxième en arrière, beaucoup au-dessus de l'autre tendon de l'aisselle, mais un peu au-

dessous de la tête numérale. Pourquoi beaucoup au-dessus du tendon postérieur? C'est — ferai-je observer, — que les tendons réunis du grand dorsal et du grand rond sont plus larges que celui du grand pectoral, et que, par suite, le bord postérieur de l'aisselle a plus de largeur que l'antérieur, d'où il suit qu'il faut s'élever plus haut, relativement, pour atteindre la rainure qui le surmonte, tout en opérant encore au-dessous de la tête numérale (1).

Je sais bien qu'on m'opposera le commentaire de Galien qui établit catégoriquement qu'on doit remplacer en arrière par en dehors. Je n'entends pas reculer devant cette objection ; je n'ignore point que ma démonstration ne saurait être péremptoire, si je ne donne pour toutes les difficultés une solution complète. Je demanderai d'abord comment et en quoi la dénomination ancienne diffère de la moderne : nous ne devons pas toujours nous en tenir aux mots qui peuvent tromper par une fausse dissemblance; il faut par dessus tout en bien déterminer le sens ; personne ici n'a tenté cette recherche ; je vais l'entreprendre, et l'on sera surpris des conséquences vraiment inattendues qui en ressortent. Ensuite, on m'accordera que la première partie du commentaire galénique que j'ai traduite plus haut, ne contrarie en rien mon interprétation et ne justifie nullement celle de mes prédécesseurs ; enfin, je vais montrer qu'on trouve en faveur de ma thèse les éclaircissements les plus décisifs dans la deuxième partie du commentaire qu'on va lire : personne jusqu'ici ne semble en avoir bien pénétré la signification, sans doute parce que le texte est fort altéré, et qu'il est plein de fautes et de lacunes, en sorte qu'il n'y a ni suite ni liaison. Il m'a, je l'avoue, coûté une peine infinie pour le restituer; aujourd'hui, du moins, la description est claire et précise; le grec a retrouvé le sens et l'ordre qui lui manquaient. Après avoir fixé les limites de la région antérieure, comme

(1) Gardeil a fort bien compris la chose en traduisant : « 1° en avant entre la tête de l'humérus et le tendon antérieur de l'aisselle (grand pectoral), etc.. — 2° sur le derrière , au-dessus du tendon postérieur de l'aisselle (grand dorsal et grand rond), un peu plus bas que la tête de l'humérus. »

398 chirurgie d'hippocrate.

on l'a vu, Galien continue : I? '«««/»« si r&> (corrigez, ?°c-uV) sûo énpoi

if oU (Edit. baSll. gr., CftlTi.'OZ, «<p' oh ull <*<?' »v) et xxrà tïjv w/ù'w révovres, o ft&v tvjv evSov optÇùtv yoipzj, o àï t*)V !;w. i >jv y.sv ev5ov ^&io«v r/Ji StotpBpoiesoii voîïsOxi coi rov fj.STx tÏ-,; cp^So,- xat ou Misez ~"ûj /^cTaÇJ T»JS fj.a.cyà'jr^ ■x-piypy.QO-jros !£oj0îv tsvovtoj "tj t« rni (COJ'rigeZ ZouO* tsvovtos- et reprenez é?w9« Se, erc tst-Ï;) ypu/xrfs exswvjî, ûj-jvj|touv àrJyuv Sixarrtpiru-j [xs-:a.%ù Stitzrt/JLX ri rï; utj.ice.i7..; oj's^o's xat tï)s t' âxpê&j; npocOizs

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Figure 2

Régions externe et postérieure de l'épaule suivant la division de Galien,

A région supérieure de l'épaule.

1> région inférieure de l'épaule.

C région intérieure de l'aisselle.

D région externe de l'épaule.

F région postérieure de lépaule.

oyuafccnK xtà. c'est-à-dire : « de chaque côté des deux lignes (qui servent de limites à la région antérieure), il y en a deux autres constituées par les tendons qui longent l'aisselle, limitant l'un la région en dedans,et l'autre la région en dehors. Vous devez entendre par région interne de l'articulation l'espace compris entre la veine et le tendon qui limite en dedans l'aisselle, et par région externe celle qui part de cette ligne qu'on a représentée comme exactement à la même distance que la veine (céphaliqué) de la ligne moyenne tracée sur la face antérieure du bras : de telle sorte que, d'après celte division anatomique, tout ce qui se trouve au-dessus du tendon qui limite en dehors l'aisselle, sera en dehors et non en arrrière de l'articulation : ce qui e.4 en arrière, c'est l'apophyse recourbée (acromiori) de l'omoplate. »

Ainsi, il devient de la dernière évidence que ce qu'il plait à Galien de nommer ici en dehors, fait rigoureusement partie de ce que nous nommons la région postérieure de l'épaule, et que l'eschare qui , placée au-dessus du tendon postérieur de l'aisselle, se trouve à ses yeux en dehors, est pour nous exactement en arrière, comme l'écrit Hippocrate.

Qu'il me soit permis d'ajouter que j'ai ramené à mon opinion un des plus zélés partisans de M. Littré. Je veux parler de M. Daremberg ; je lui ai communiqué un résumé de la présente note dans un des divers voyages qu'il a faits à Lyon pour passer avec moi une journée entière, consacrée à causer ensemble soit de l'histoire de la médecine, soit de nos études sur les médecins de l'antiquité et en particulier sur Hippocrate et Galien. Il avait chaudement épousé le parti de M. Littré et croyait, comme lui, qu'il fallait soi-disant corriger Hippocrate d'après Galien. Il voulut bien, après m'avoir entendu, déclarer mon argumentation irréfragable. Sa conversion vaut la peine d'être citée en raison de sa compétence sur ces questions.

Il me reste encore à résoudre une dernière difficulté qui, jusqu'à ce jour, a été pour tous comme une pierre d'achoppement ; on devine qu'il s'agit de cette fameuse figure tètragonale de Paul d'Egine dont on n'a pas pu découvrir les lignes dans Hippocrate. Quelques années après la mise au jour de sa Chirurgie de Paul d'Egine, j'eus occasion de voir M. Briau à Lyon, et je lui parlai de sa note qu'on a lue plus haut : il accueillit mon observation d'un air sceptique et quelque peu railleur; il affecta même une telle incrédulité, que j'aurais été en droit d'ajouter que ce n'était pas le seul passage de son livre où la critique pouvait trouver à redire ; mais je n'en fis rien, et me contentai de lui exposer sommairement la démonstration qui va suivre. Pour lui, ne trouvant rien à répliquer, il se borna à prendre des notes pour rectifier sa seconde édition si elle paraissait quelque jour.

Je me sers d'un dessin fort simple, qui n'a d'autre mérite que d'être pris sur nature dans l'attitude où doit être le patient quand on va cautériser. Ce n'est plus, comme dans Vidius, Félician et Dalechamps,

400 CHIRURGIE d'iIIPPOGRATE.

une figure de fantaisie qui représente la poitrine ou le dos dont on n'a que faire pour suivre et apprécier une cautérisation qui se pratique dans l'aisselle ; c'est cette dernière région qu'il importait d'esquisser, parce que c'est celle qu'on a besoin d'avoir sous les yeux.

Je suppose qu'on va agir sur l'aisselle gauche. Je couche le patient bt J) sur le côté sain, ou je le fais asseoir sur un siège, le bras modérément relevé, l'avantbras demi-fléchi, et le coude soutenu par un aide. Je prends dans l'aisselle un large pli de la peau que je soulève en l'attirant à moi avec les doigts de la main gauche : puis, avec un cautère rougi à blanc, de forme aplatie et allongée, je traverse le pli d'arrière en avant de manière à former deux eschares d'un seul coup, au bas de l'aisselle, dans l'endroit même où tend à se porter la tête humérale quand elle se luxe en bas : la première qui est postérieure, portera le numéro \ , et la deuxième, qui est antérieure, portera le numéro 2. Gela fait, on passe une spatule mince dans le trajet de la cautérisation, et l'on pratique, jusqu'à la rencontre de cet instrument, une eschare médiane, qui sera le numéro 3; il est clair que ces trois cautérisations sont sur une même ligne, qui est à peu près horizontale. Enfin, je forme deux eschares subsidiaires en dehors de l'aisselle, l'une en avant, au-dessus du tendon antérieur de l'aisselle et au-dessous de la tête de l'humérus, c'est le numéro 4 ; et l'autre, en arrière,

Figure 3

Disposition des cinq cautérisations de l'aisselle qui, placées sur deux rangées (l'une 1, 3, 2 ; et l'autre 4, 5) et réunies par des lignes idéales, forment exactement la figure télragonale de Paul d'Egine.

un peu au-dessus du tendon postérieur de l'aisselle, mais en restant toujours au dessous de la tête numérale, ce sera le numéro 5.

Maintenant, je ferai remarquer, d'abord que ces deux dernières cautérisations, placées sur une même ligne qui est à peu près horizontale, se trouvent à distance égale des trois premières'; et ensuite, que, si l'on veut réunir les numéros 1, 2, 4 et 5, par des lignes idéales, on a très-exactement cette figure tétragonale qui a tant embarrassé les auteurs. Ajoutons que ces deux dernières conclusions complètent ma démonstration de tous points.

Je me crois donc autorisé, en finissant, à répéter une fois de plus qu'il ne faut toucher qu'avec une extrême réserve aux leçons que les manuscrits et les éditions s'accordent à reproduire sans variante. Ce n'est pas à changer le texte, c'est surtout à le comprendre qu'on doit mettre ses soins et ses efforts.

Lyon, 1861.