TROISIEME PARTIE

§15. — La théorie nouvelle que j'ai réussi à formuler sur la doctrine d'Hippocrate touchant les luxations du coude vient jeter un jour inattendu sur les fractures, les articulations et \emochlique; elle seule explique l'ensemble du texte d'une manière satisfaisante; elle seule met la classification hippocratique en harmonie avec les faits; elle rectifie une foule de traductions erronées qui, en prêtant à notre auteur des descriptions fausses ou même absurdes, le rendaient méconnaissable sous un pareil travestissement. Elle fait l'effet d'une vérité qui, jetée au milieu de questions confuses, en éclaire d'une lumière inappréciable l'ensemble et les détails ; elle devra rallier à l'unité les opinions les plus opposées. Ce n'est pas tout ; nous verrons plus loin qu'elle se recommande encore à plus d'un autre titre.

Quoique déjà elle se défende victorieusement d'elle-même, je puis en donner indirectement une preuve de plus à l'aide d'un livre d'Oribase (Coll. med., 1, XLIX, en 35 chap.)qui, de nos jours, n'a peut-être pas été assez remarqué ni suffisamment utilisé dans cette question. Ce livre, De machinamentis, a été publié en latin par Vidus Vidius en 1544, avec des figures (Chirurgia e grœco in latin, conversa, Paris, in-f°), et cette publication fut alors si fort goûtée, qu'elle fut reproduite, en 1555, par Gesner dans sa collection chirurgicale (De chirurgia scriptores optimi quique veteres et recentiores, Tiguri, in-f°), en 1561 par Froben dans son édition latine de Galien (Bas., in-fe, t. V), en 1567, par Henry Estienne dans Artis medicœ principes post Hippocratem et Galenum (Paris, in-f°), en 1679, dans la grande édition de Ghartier (Hipp. et Galen. universa opéra, en 13 vol. in-f°, Paris; voy. t. XII), enfin traduite en français dans Les anciens et renommés auteurs de la médecine et chirurgie (Paris, 1634, in- 12), etc. On sait qu'Oribase, imitateur et compilateur de Galien,

s'était comme lui inspiré d'Hippocrate; or, il donne précisément la classification que nous venons de trouver dans les fractures et qu'on retrouve dans le mochlique et les articulations : « Les deux os de l'avant-bras, dit-il, 1. XLIX, §10, peuvent se luxer ensemble dans quatre directions différentes, en dedans, en dehors, en avant et en

arrière (il le répète de même § 23 et 30); mais il arrive aussi

parfois que la luxation porte seulement sur un des deux os du coude, qui, alors, quitte isolément sa place, d'où la nécessité d'enseigner à part le mode de réduction de ces déplacements, soit du cubitus, soit du radius luxés chacun en particulier. » Oribase revient sur les luxations isolées de chacun de ces deux os dans les § il, 14 et 30; ajoutons qu'il établit spécialement comme Hippocrate trois modes de déplacement pour le radius, en avant, en arrière et en dehors (| 11 et 30). Ainsi voilà exactement les sept variétés de luxations du coude que nous avons reconnues dans Hippocrate (18). Oribase, résumant les notions éparses dans notre texte, les groupe ainsi : « Dans trois des luxations du coude, à savoir en dedans, en dehors et en arrière, le membre est fléchi sans pouvoir s'étendre ; dans la luxation en avant, il est étendu sans pouvoir se fléchir ; les trois déplacements où le bras est fléchi sans pouvoir être étendu se réduisent, au moyen de l'échelle, avec la machine à traction;... une fois l'extension suffisante (elle se fait dans la demi- flexion), on recommande de passer aux mouvements de levier, qui consistent, pour les luxations en dedans et en dehors dans une impulsion latérale, et pour la luxation en avant, dans un effort d'attraction... Pour la luxation en avant, dans laquelle j'ai dit que le bras est étendu sans pouvoir être fléchi,

(18) Je dois dire qu'Oribase traite aussi, comme on a pu le voir, de la luxation isolée du cubitus en dedans et en arrière (1. LXIX, § 11 et 30). Était-ce là une acquisition nouvelle de la science? ou bien ces notions sontelles tirées d'une partie, aujourd'hui perdue, des œuvres d'Hippocrate? Je serais assez disposé à adopter cette dernière opinion, en raison de l'état de démembrement qu'on remarque dans cette section des fractures et des articulations; au reste, nous n'avions à nous occuper ici que des sept variétés 'qu'on retrouve dans Hippocrate, et le tableau en est complet.

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on prépare aussi l'échelle et la machine à traction;... l'extension, une fois suffisante, on emploie, pour la réduction, deux mouvements de levier, l'un, par refoulement, l'autre, par glissement rotatoire (§10). » Oribase insiste de nouveau sur ces remarques et ces manœuvres (§ 14, 25 et 30). On voit qu'il entend la théorie de luxations du coude dans le même sens que nous; ce qui justifie une fois de plus notre interprétation d'Hippocrate.

§ 16. — Les recherches qui précèdent m'ont permis d'élucider plusieurs questions intéressantes, restées pour la plupart sans solution. Et d'abord, quels sont les rapports entre les articulations et le Mochlique pour les huit chapitres que j'ai analysés dans la première partie de ce travail? J'établis que c'est une interpolation pour les articulations. Ils diffèrent essentiellement du reste de l'ouvrage et contrastent singulièrement avec la manière large de l'auteur, l'ampleur de ses développements, sa phraséologie régulière et son exposition claire, à la fois critique et dogmatique ; le Mochlique, au contraire, est un abrégé ; la rédaction se borne aux points essentiels, sans polémique; la phrase est aphoristique, souvent obscure à force de concision; ce n'est, d'ordinaire, qu'une formule mnémotechnique; forme et fonds, tout est réduit et condensé dans cet opuscule destiné à devenir un épitomé chirurgical pour les luxations. Ces huit chapitres sont évidemment un travail spécial pour le mochlique, auquel ils s'assimilent fort bien ; c'est là leur destination primitive, ce n'est que plus tard qu'on les a intercalés dans les articulations pour combler une lacune. Le fait me paraît incontestable.

Mais l'original, où est-il? Je réponds qu'il est dans les fractures, et en particulier dans les paragraphes que nous venons d'analyser. Mais, m'objectera-t-on, comment cinq chapitres d'un livre original peuvent-ils en faire huit dans un abrégé, d'autant mieux que la question des luxations latérales du coude qui forme deux chapitres dans les Fractures n'en fait plus qu'un dans le Mochlique? La. réplique est très-simple; l'abréviateur n'a pas compris la chose de la même façon. Ainsi, dans le Mochlique, après avoir parlé des luxations du

radius en avant et en arrière, surtout comme symptomalologie (| 7), il y revient comme traitement (§ 14), et, s'il est vrai que les luxations latérales du coude, qui constituent deux paragraphes dans les Fractures n'en forment plus qu'un dans le Mochlique, § 9, il ne l'est pas moins qu'il reprend cette question sous le rapport opératoire dans le § 13; enfin il en est de même des luxations du coude en avant et en arrière, qu'il examine d'abord quant aux signes et au traitement (§ 8), et de nouveau quant à la manœuvre (| 12); j'arrive de la sorte à une solution exacte et complète. Je vais maintenant dresser un tableau synoptique qui, résumant l'ensemble de nos .recherches (19), montrera d'un coup d'œil les rapports qui existent sur ce sujet, tels que je viens de les mettre en lumière, entre les fractures, le mochlique et les articulations :

Fractures. Mochlique. Articulations.

§39 40. Luxation in- g 7 § 17

complète c'est-àdire partielle du coude, c'est-à-dire luxation du radius en avant et en arrière.

§ 41. Luxation com- g 8 g 18

plète du coude en avant et en arrière, g 42. Luxation laté-\ raie du coude enl dedans. [ a Q no

l 43. Luxation laté-p y <* 1J>

raie du coude enl dehors. 1

l 44. Luxation laté- § 10 § 20.

raie du radius en dehors.

g 11. Effets des luxations § 21. Effets des luxations

non réduites. non réduites,

g 12. Reprise du § 8. g 28. Reprise du g 18.

I 13. Suite du § 9. g 23. Suite du g 19.

I 14. Reprise des g 7 et 10. g 24. Suite des \ 17 et 20.

(19) Tableau général des poses académiques de l'école de Gos pour le membre supérieur, permettant de déterminer les diverses luxations de l'épaule, du coude, du poignet et des doigts de la main.

Les poses académiques des anciens et des modernes présentent, sur plusieurs points, des différences fondamentales. — Dans la pose adoptée par les modernes, le sujet est considéré debout, le bras pendant le long du tronc, la

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On remarquera avec nous qu'en tout ceci l'auteur procède avec beaucoup d'ordre. Il débute par les luxations incomplètes ou partielles en avant et en arrière ; il passe ensuite aux luxations complètes dans le même sens, et traite plus spécialement de la variété la plus commune, notre luxation en arrière; après quoi il examine les luxations latérales en dedans et en dehors ; et, à côté de cette dernière, rien de plus logique que d'étudier, comme il le fait, ce qui pourrait tenir au radius isolément (luxation latérale externe du radius). Les | 11 du Molchique et 21 des Articulations , sont une addition

paume de la main tournée en avant et la face dorsale tournée en arrière. Toutes les luxations et toutes les fractures sont examinées dans cette attitude, et le sens des déplacements est caractérisé d'après leur direction par rapport au membre supérieur toujours maintenu dans la même position.

Il n'en est plus ainsi pour les poses académiques de l'école de Gos; elles varient pour chaque section du membre supérieur, ce qui multiplie singulièrement les difficultés de l'interprétation. On comprend dès lors pourquoi il a pu y avoir tant d'erreurs commises et tant de divergences et d'avis contraires parmi les traducteurs. Ce n'est qu'après une longue étude de la chirurgie d'Hippocrate et après des recherches laborieuses et longtemps répétées, que je sais parvenu à découvrir la théorie nouvelle qu'on vient de lire dans les trois parties de ce Mémoire , sur les luxations du coude dans les œuvres d'Hippocrate. Voici maintenant un exposé sommaire des résultats auxquels je suis arrivé pour les diverses régions du membre supérieur :

1° Époule. — Hippocrate n'admet qu'une seule espèce de luxation : « A l'épaule, je ne connais qu'un seul mode de luxation, la luxation dans l'aisselle. Je n'ai jamais vu le bras se luxer en haut ni en dehors,.. Je n'ai jamais non plus observé de luxation qui m'ait paru être en avant (art. 51). » Ici la pose antique et la pose moderne sont semblables; et la signification est la même pour le sens des déplacements ;

2° Bras. — Dans les fractures du bras, Hippocrate, pour le pansement, place le membre dans la demi-flexion, et il recommande en ces termes de veiller à prévenir les déviations (fract. § 8) ; « II ne faut pas oublier que l'humérus est naturellement cambré en dehors ; c'est donc en ce sens qu'il tend d'ordinaire à se déplacer quand le pansement n'est pas régulier. » Le sens du déplacement est ici, à peu de choses près, le même pour lui et pour nous ; j'ai pourtant à noter une nuance qui va devenir très-accusée pour le coude, c'est que, dans la pose d'Hippocrate, l'humérus en bas se tourne un peu en dedans, en sorte que l'épicondyle incline en avant, tandis qu'il reste externe dans la pose moderne. Ainsi la cambrure de l'os en dehors, dans le langage de l'école de Gos, signifiera pour nous qu'en bas elle penche tant soit peu en arrière ;

de l'abréviateur, qui en a puisé les idées, partie dans les Fractures, f 47, et partie dans les Articulations.

§17. — Si maintenant nous établissons un examen comparatif de ces trois traités, nous en verrons jaillir une nouvelle lumière. On en peut tout d'abord tirer une. preuve de plus que le § 7 du Mochlique est réellement consacré aux luxations du radius. Dans le texte des Articulations, § 47, après n«/9tdx«i«v l'abréviateur ajoute -ô ™p«Poprw, addition qui a ici une signification d'une grande valeur. Maintenant que j'ai démontré plus haut (§ 9, 3e partie) que c'était l'expression

3° Coude. — Le membre, ici, pend librement le long du tronc, la paume de la main regardant en dedans et sa face dorsale>m dehors, de telle sorte que la face interne du coude, dans le langage d'Hippocrate, représente pour nous la face antérieure, et sa face externe ce que nous nommons face postérieure ; d'où il résulte pour les luxations du coude une différence profonde pour le sens des déplacements entre Hippocrate et les modernes. C'est ce qui a été la source de tant de confusions et d'erreurs parmi les interprètes jusqu'à ce jour. Le tableau synoptique auquel je renvoie (Voyez plus haut, g 2), rétablit les choses dans leur vrai sens, en donnant la clef de toutes les difficultés jusqu'ici insolubles;

4° Avant-bras. — La pose d'Hippocrate est ici toute différente de la notre. Il examine le membre dans la demi-flexion et dans une position moyenne, entre la pronation et la supination. Ce qu'il appelle face interne est pour nous la face antérieure; le bord radial devient ainsi, pour Hippocrate, le bord supérieur de l'avant-bras, et le bord cubital le bord inférieur, etc.;

5° Poignet. — Ici la pose académique n'est plus celle de l'avant-bras ; elle change encore. Hippocrate revient, pour le poignet, à la pose du coude. Je me bornerai à dire qu'au poignet un déplacemeut en dedans pour lui est un déplacement en avant pour nous, renvoyant pour tout le reste, afin d'éviter des répétitions, à ce que j'ai démontré pour le coude. (Voy. aussi g 11).

G° Enfin pour les doigts , c'est encore une pose nouvelle et qui ne ressemble à aucune des précédentes ; il suppose la main étendue sur une table, de telle sorte qu'un déplacement en haut, pour Hippocrate, équivaudra à un déplacement en arrière pour nous, et un déplacement en bas pour lui deviendra un déplacement en avant pour nous.

On voit que notre tableau général peut servir également à diagnostiquer, à la fois pour le membre supérieur, à la fois ses luxations et ses fractures. On conçoit que, sans avoir la clef de ces poses variées, il est impossible de bien comprendre la chirurgie d'Hippocrate, et l'on s'explique aisément pourquoi les éditeurs et les traducteurs, qui n'étaient guidés par aucun système arrêté sur ces difficiles matières, ont tant erré et se sont si gravement fourvoyés dans la classification des déplacements.

458 CHIRURGIE D'fflPPOCRATE.

technique pour désigner les luxations du radius, il n'est pas difficile de faire voir que ce paragraphe est tiré presque mot pour mot des Fractures; dans tous les deux , le déplacement incomplet s'opère vers les côtes ou en dehors; dans les deux, Volécrane garde ses rapports avec l'humérus; le traitement est exprimé dans les mêmes termes : U lo» xierxvsAovta est l'abrégé de ««««««s *ï k ro le» y^oy-èwi ao.i tOwpiw tqC ppuxiowi qu'on lit dans les fractures. Un dernier rapprochement va nous prouver que le § 14 se rattache ici d'une manière irrécusable. On s'est demandé ce que signifiait «voxJUwtl je crois en avoir donné une bonne explication ; mais ici, en rappelant qu'Hippocrate désigne (Fract., 39-40) les luxations du radius par b*x™s, je suis forcé à conclure que le sens de l'adjectif qui en dérive est naturellement déterminé, et qu'en conséquence ces cinq chapitres (Fract. 40; Mochl. 7 et 44; arlicul. 17 et 24) sont corrélatifs.

Poursuivons. A propos du § 8 du Mochl. (et 18 des Artic), je ferai remarquer que «i«îî «x/swT« indique que fcnp/8? du § correspondant des Fract. 41, doit se traduire par luxation complète; ensuite j'y trouve que j'ai bien interprété '^e* t h$x dans le sens de en dedans et en dehors pour Hippocrate, c'est-à-dire en avant ei en arrière pour les modernes, puisque ces mois sont expliqués par l'abréviateur lui-même avec les mots imta& dans le § H, qui est la reprise du § 8 (Artic. § 22 et 18). Il faut donc traduire, non luxation latérale du coude comme on l'a fait avant moi, mais luxation complète du coude en avant et en arrière. Voilà deux conclusions importantes, en voici une troisième. Il est entendu de part et d'autre que l'extension se fait dans la position demi-fléchie et que le grand obstacle de la réduction est dans la saillie de l'apophyse, qui, dans les Fract. est dite w ànpbe» w« mxm,, et qui, dans le Mochlique, est nettement nommée apophyse coronoïde xo/swwj. L'abréviateur ajoute ensuite, en homme expérimenté, deux autres procédés de réduction, qu'on ne trouve pas dans les Fract. : l'un consiste à associer à l'extension des mouvements de torsion du coude dans la pronation et la supination, § 13 (Artic. 18), et l'autre, à suspendre

un poids au coude pendant les extensions, dans la position demifléchie, §12 (Artic. 22) /enfin, si l'on veut bien ajouter, en outre, l'extension suivant la longueur du membre dont il est question dans les Fract., § 41, et qui est devenue chez les modernes la méthode la plus générale, peut-être tout cela conduira-t-il à interpréter ijws» i*™ des Will et de Vuly (que M. Littré croit devoir changer en tans) dans le sens que lui donnait Bosquillon minus tamen hsec distensio in hoc luxamento justissima videtur. — L'abréviateur termine par des remarques sur l'attitude demi-fléchie pendant le traitement consécutif et sur les suites de l'ankylose, qui sont empruntées au paragraphe 47 des Fractures relatif aux règles générales de traitement pour toutes les luxations avec ou sans fractures du coude ; et il est assez logique que ces préceptes soient rappelés à propos de la luxation du coude la plus commune (lux. en arrière, des modernes).

Passons aux luxations latérales. Le § 9 du Mochl. (1 19 des Artic.) résume les deux § 42 et 43 des Fractures qui les concernent; il indique, comme l'original, que ce sont des déplacements des plus graves, et, comme lui, il prononce que la gravité sera plus grande pour la luxation du coude (bras) en arrière (notre luxation latérale externe de V avant-bras). L'abréviateur en assigne la cause présumée dans la présence du nerf cubital, qui serait tiraillé; il n'en est rien dit dans les Fractures, et c'est, je le répète, par une mauvaise interprétation des poses hippocratiques que quelques modernes ont attribué cette particularité à notre luxation latérale interne : « L'anatomie, écrit Vidal de Cassis après Boyer, l'anatomie plutôt que l'observation clinique a indiqué que la luxation latérale en dedans était plus grave que celle en dehors. » (1851, 3me éd.). Pour réduire la luxation en avant (notre lux. latérale interne), l'original décrit avec détail : 1° la flexion brusque sur une bande placée transversalement au pli du bras ; 2° les extensions et les propulsions en sens contraire ; 3° il rappelle les manœuvres déjà décrites, qui combinent les extensions avec l'attitude demi-fléchie. L'abréviateur s'attache au premier mode exclusivement, moins sans doute parce qu'il semble seul bien

4 CO CHIRURGIE n'jUPPOCRATE.

approprié (Bichat en a très-bien apprécié la valeur relative dans les Œuvres de Desault), que parce que les deux autres étant déjà connus et pouvant se supposer ici, n'ont guère besoin d'être reproduits de nouveau dans un manuel qui ne contient que le strict nécessaire. — Pour réduire la luxation en arrière (notre lux. latérale externe) , le modèle § 43 et le copiste § 9 (Artlcul. 19), n'enseignent qu'un seul procédé, qui est le même, à savoir l'extension ; le Mochl., § 13 (et Art. 23) associe la coaptation avec les mains aux efforts d'extension; c'est là un bon conseil inspiré par la pratique et dont nous avons démontré l'efficacité (yoy. 2e partie, § 12). Il est presque superflu d'ajouter que tous les deux décrivent les mêmes symptômes.

Enfin le § 10 du Mochlique (20 des Articul.) correspond au | 44 des Fractures, d'où l'abréviateur a tiré, sur la diastase ou luxation latérale externe du radius, tout ce qu'il a cru voir d'essentiel pour le diagnostic, se réservant d'aborder les indications curatives dans le § 14 (| 24 des Articul.) qui renferme, en quelques mots, la thérapeutique sommaire des trois déplacements de cet os. A. Paré confirme l'utilité des préceptes que les modernes ont empruntés à Hippocrate sur la nécessité de toujours bien surveiller l'état du radius (voy. Ve partie, § 8) : « Il faut davantage que le chirurgien contemple que, lorsque le coulde est hors de son lieu, l'autre os nommé rayon se déboëte pareillement ; partant, en réduisant le coulde, il prendra garde de réduire le rayon en son lieu (A. Paré, 1. XVI, ch. xxxii). » Oribase a aussi résumé succinctement toute cette question dans un même chapitre.