DEUXIEME PARTIE

Hippocrate, dans son livre des fractures, consacre à l'intéressante mais difficile question des luxations du coude une série de descriptions et de divisions qui forment huit chapitres dans mon édition comme dans l'édition de M. Littré. (N° 39 à 46; t. III, p. 544.) Six d'entre eux présentent des difficultés si grandes et si nombreuses, qu'elles n'ont pu, jusqu'ici, être résolues; on va voir que le sens chirurgical, très-diversement interprété, n'a réellement pas été compris par la généralité des traducteurs. 11 y a donc lieu de procéder à une révision complète : le sujet est plein d'intérêt pour la pratique et pour l'histoire de l'art ; il mérite toute notre attention.

| 9. — Les paragraphes réunis aujourd'hui par M. Littré sous les numéros 39 et 40, constituaient, dans sa traduction primitive, deux chapitres séparés, le numéro 39 sous le titre de luxation du radius, et le numéro 40 sous le titre de luxation latérale incomplète du coude ; maintenant ils sont, comme il vient d'être dit, réunis ensemble ; et, de fait, ils ne font et ne doiveut faire qu'un seul et unique paragraphe, comme l'ont du reste entendu tous les traducteurs qui établissent des subdivisions du texte.

Il reste à spécifier l'objet de ce chapitre. Foës traduit : • Sunt horum (il s'agit des os du coude) magna quidem ex parte parvœ inclinationes interdum ad costas, interdum in exteriorem partem ; neque tamem articulus totus movetur, sed quodamodo in brachii cavo substitit, etc. » Gornarius, Mercuriali et Felicianus (Galen., éd. lat., t. V, p. 499, Froben 1561) traduisent de même; Galvus et Vidus Vidius n'en diffèrent qu'en ce que le premier met parum luxant et déclinant, et le second paululum excedunt. Gardeil l'entend aussi des luxations incomplètes qui « forment de petites inclinaisons vers les côtes ou vers le dehors du corps. » De Mercy

424 CHIRURGIE D'iHPPOCRATE.

veut y voir, je ne sais trop comment, une difformité qui résulterait d'une manœuvre malhabile: « Dans la plupart des cas, dit-il, le coude mal remis reste toujours incliné vers les côtes ou tourné en dehors. » Il est inutile d'ajouter qu'il est seul de son avis.

On voit que ces traductions, soit latines, soit françaises, étant calquées sur le grec, ne déterminent pas le sens précis des déplacements, comme l'entendent les modernes. C'est ce que M. Littré a voulu faire, en mettant le titre de luxation incomplète du coude. Nous savons que dans la pose d'Hippocrate, vers les côtes et en dehors sont synonymes de en avant et en arrière pour les modernes. Le titre de M. Littré ne saurait convenir, comme ne représentant qu'un seul des deux déplacements qui sont indiqués; car je n'imagine pas qu'on suppose que le coude (avant-bras) puisse, dans l'état que lui assigne notre auteur, subir une luxatiou incomplète en avant. Autrement, je demanderais comment on conçoit le mécanisme de ce déplacement, que la pratique n'a jamais révélé et dont aucun écrivain ne parle. La même remarque critique s'appliquerait au cubitus, si l'on voulait qu'il se fût seul luxé incomplètement en avant. S'agirait-il donc de la luxation isolée du cubitus (12) en arrière ? Mais les symptômes en sont tout différents de la description que donne Hippocrate ; et, d'ailleurs, ce ne serait encore là qu'un seul déplacement. Le titre de M. Littré, qui ne peut désigner qu'une subluxation du coude en arrière, est passible des mêmes reproches. Et d'abord, beaucoup de chirurgiens ne l'admettent pas : « La luxation du coude (avant-bras) en arrière, dit Boyer, ne peut jamais être incomplète. » (Malad. chir., t. III, 3e édit., 1845); ensuite, l'aecordât-on, et je n'y fais pas d'obstacle , que faire du second déplacement en acant, qui n'est pas rendu? Maximini avait senti ces difficultés, quand il écrivait dans son Commentaire : « Profeclo articulations cubiti constructio non sinit ut, absque perfecta luxatione,

(12)Cum emotiones cubiti, a recentioribus nonnullis pncsertumque a Petito descriptœ, non experientià confirmentur,... lias mère commentitias esse, nec ab Hippocrate observatas fuisse certissimum est. ( Bosquillon, p. 74 ). Disons surtout que leur symptomatologie ne répond nullement au texte grec.

in partem anteriorem et posteriorem ossa dimoveantur;... sed hgec parvœ inclinationes in partem tantum externam et internam fiunt. » (In Hipp. librum de fracturis commentaria. Rome, in-4°. 1776,c. xli.) Mais Maximini se trompe en croyant ici aux luxations latérales incomplètes du coude. Il faut absolument deux déplacements qui correspondent à en avant et en arrière dans le langage moderne. Le texte est formel : « Il s'opère souvent dans le coude de petits déplacements, soit du côté des côtes (c'est-à-dire en avant), soit en dehors (c'est-àdire en arrière); l'articulation ne se déplace pas tout entière, mais, tout en conservant ses rapports avec la cavité (olécrânienne) de l'humérus, c'est du côté où est l'éminence (coronoïde) du cubitus qu'elle se luxe. Or, comme nous l'avons déjà dit, dans l'articulation du coude à laquelle concourent trois os, quand deux d'entre eux, le cubitus et l'humérus, conservent leurs rapports, quel est donc celui qui peut se déplacer en avant et en arrière? N'est-ce pas forcément le troisième, c'est-à-dire le radius, qui, d'ailleurs, est seul disposé anatomiquement pour subir ces deux déplacements? Bosquillon a déjà, de son côté, tiré une conclusion semblable : « Vulgo quidem existimant divum senem emotiones cubiti perfectas aut imperfectas tum introrsum tum extrorsum admisisse, quod ab illius mente maxime alienum esse existimamus;... emotiones radii hîc indicari autumamus; quod a nemine fuit observatum ; si quge sequuntur aliter accipiantur, eorum sensus nullâ ratione percipi potest. » Il y revient encore plus loin, et ajoute : « Apophysim olecranon in suâ cavitate manere, et articulum seu extremitatem inferiorem humeri loco non plane moveri nominatim addit; quœ quidem signa solius radii emotioni competunt, nam nullomodo emotio cubiti contingere potest cum olecranon in humeri cavo subsistit (Op. cit., pp. 74, 75). » M. Litlré, qui avait d'abord été entraîné par cette argumentation (Voy. t. III, p. 366), a écrit plus tard en note, dans un carton qui constitue la 2e édition de ce passage : « Dans Yargument, j'avais adopté l'opinion de Bosquillon, et j'ai cru qu'il s'agissait, dans ce paragraphe, des luxations avant et en arrière du radius. Apollonius de Gitium parait avoir eu

426 chirurgie d'hipfocrate,

cette opinion. Galion a pensé qu'il s'agissait des luxations latérales incomplètes du coude : c'est une erreur (Voy. note 4). Mais je crois maintenant qu'Hippocrate indique ici les luxations postérieures incomplètes. » (Ib., t. III, p. 546). M. Littré avait, dans l'argument, allégué d'excellentes raisons en faveur de sa première conversion ; il ne fait plus de même à l'égard de ce nouveau changement de croyance; il peut être, ce semble, réfuté par ses propres paroles : « Je demanderai, disait-il, comment il est possible qu'il y ait une luxation du coude en dedans ou en dehors (lisez en avant ou en arriére), quelque incomplète qu'on la suppose, dans laquelle l'extrémité de l'olécrâne conserve le rapport qu'elle a avec la cavité olécrânienne! Cette seule remarque condamne irrévocablement toutes les traductions (antérieures). » (Lit! ré, t. III, p. 366). On peut conclure comme il le faisait : « L'argument de Bosquillon est irréfragable;... la nature des choses montre que Bosquillon est dans le vrai ; et c'est des luxations du radius qu'il s'agit. » (Ib., pp. 367, 368). Je rappellerai qu'Oribase, qui a beaucoup emprunté à Hippocrate, décrit précisément les deux luxations isolées du radius en avant et en arrière, telles que nous les trouvons dans ce paragraphe. ( Voy. 1. XLIX, ch. x, xi et xxx) ; et ce qui doit nous convaincre que c'est bien du livre hippocratique des Fractures qu'Oribase s'est inspiré ici, c'est qu'il décrit en même temps une troisième variété, qu'on lira plus loin et qui offre cette particularité qu'on ne la rencontre guère mentionnée, parmi les anciens, que dans Hippocrate et dans Galien, son commentateur.

On comprend maintenant pourquoi Hippocrate appelle ces déplacements optxpM sy-Aiaui, parvœ inclinationes ; c'est que l'articulation tout entière ne se déplace pas et qu'elle paraît incliner et glisser d'un seul côté. Apollonius de Citium nous apprend que, pour les anciens, la luxation du coude n'était complète, kUp^n, qu'autant que les deux os avaient subi un déplacement, et qu'elle restait pour eux incomplète, nupipepr^ti, quand elle ne portait que sur un seul des deux os. (Schol. in Hipp. et Galen., éd. Dietz, 183i, p. 15). On voit, en effet, dans les anciens chirurgiens (Classic. auctor.e vatig. codd. edi-

tor. curante a. Maio, t. IV), el dans Oribase (Collect. med., 1. XLIX, ch. xi, xiv et xxx), que les Grecs appelaient subluxations, ««wtyûv, les luxations isolées du radius. Mais, considérées en elles-mêmes, Hippocrate entend qu'elles peuvent être complètes, car il emploie le mot ihstàue». C'est peut-être cette dernière particularité qui, incomprise ou mal interprétée, aura induit M. Littré en erreur, en lui faisant croire qu'il y avait là une lacune et en le portant à intercaler plus loin toute une phrase {l'extrémité inférieure de l'humérus se déplace abandonnant incomplètement la cavité du cubitus), phrase qu'il a retranchée ensuite dans le carton qui forme la 2e édition actuelle. L'idée d'incomplète semblait cadrer mal avec le verbe grec, qui est répété trois fois. Mais je vais démontrer qu'il n'y a aucune lacune dans le contexte. Hippocrate débute par des généralités sur le mode et la direction de ces luxations : « Il peut s'opérer dans le coude de petits déplacements, soit du côté de la poitrine (lux. du radius en avant), soit en dehors (lux. du radius en arrière) ; l'articulation ne se déplace pas tout entière, mais, tout en conservant ses rapports avec la cavité (olécrânienne) de l'humérus, c'est du côté de l'éminence (coronoïde) du cubitus qu'elle se luxe. » Puis il indique comment, en général, on peut réduire ces deux luxations : « Ces luxations, qu'elles aient lieu dans un sens ou dans l'autre, sont faciles à réduire ; il suffit d'une extension pratiquée régulièrement suivant la direction du membre, un aide faisant l'extension sur le carpe, un autre la contre-extension sur l'aisselle, qu'il embrasse, pendant que l'opérateur, appliquant une main sur l'extrémité articulaire qui fait saillie, la pousse avec la paume, et qu'avec l'autre main, appliquée près de l'articulation, il repousse en sens contraire. Ces déplacements ne tardent pas à céder aux efforts de réduction , pourvu qu'on y procède avant toute inflammation. » Hippocrate continue, et entre alors dans quelques détails spéciaux pour le diagnostic différentiel et la spécialité du traitement, en ce qui concerne surtout la luxation en avant (13) : « Ces luxations s'opèrent, le plus

(13) « Les mots dans la luxation en dedans, on repousse l'extrémité articulaire vers sa place, etc., sont une nouvelle description de la coaptation déjà,

ordinairement vers le côté interne (c'est-à-dire m avant) ; elles ont lieu aussi vers le côté externe (c'est-à-dire en arrière) ; elles se reconnaissent à l'attitude et à la déformation du membre. » Hippocrate a indiqué plus haut le mécanisme de la réduction ; il va maintenant noter le degré de force à employer : « Il arrive souvent qu'on réduit ces luxations sans recourir à des tractions énergiques. » Enfin , il spécifie les manœuvres que réclame la luxation la plus fréquente, celle en avant. « Dans la luxation en dedans (c'est-à-dire en avant), on repousse à sa place l'extrémité articulaire déplacée, pendant qu'on tourne l'avant- bras de façon à l'incliner un peu vers la pronation. » Je ne sais si je m'abuse ; mais je crois avoir prouvé que ce tableau est complet et bien coordonné, et qu'il n'y a aucune lacune comme le prétendait M. Littré (t. III, pp. 370 à 378).

Hippocrate est-il, comme on l'a avancé, tombé dans une erreur grave en attribuant une fréquence plus grande à la luxation en avant du radius ? M. Liltré en fait un grief majeur. « Hippocrate, écrit-il, semble, par ce contexte, dire que la luxation en dedans (lisez en avant) du radius est la plus fréquente ; (14) or, cela est contraire à l'expérience des modernes , qui la déclarent extrêmement rare ; un pareil désac-

décrite plus haut, et cette répétition ne se conçoit pas.» (Littré, t. III, p. 371) Si l'on veut bien relire le paragraphe entier avec notre commentaire, on restera convaincu qu'il n'y a réellement pas de répétition : car Hippocrate se borne ici à la partie seulement de la manœuvre qui concerne la luxation en avant, pour la modifier en ajoutant sur la pronation un détail nouveau, important en raison même de la cause du déplacement : « Les pathologistes modernes, dit Philippe Boyer, attribuent cette luxation à une supination forcée de l'avant-bras dans une chute ; je partage cette opinion parce qu'elle se rapporte au cas que j'ai observé. » (Boyer, Malad chir., 5e édit., t. III, p. 756).

(14) Gela répond victorieusement, je crois, à cette objection de M. Littré : « Hippocrate commence par dire : Le coude est sujet à des déplacements tantôt du côté de la poitrine, tantôt en dehors. Comment se fait-il qu'il dise quelques lignes plus bas : Ces luxations se font le plus souvent en dedans, elles se font aussi en dehors ? C'est une répétition inutile que rien ne justifie. » (t. III, p. 371). Je réplique que, après avoir exposé que ces luxations s'opèrent dans deux directions différentes, rien n'est plus naturel que d'ajouter quelle est leur fréquence relative, et il n'y a pas là de répétition.

cord est suspect. » (t. III, p. 371) La chose est-elle donc aussi avérée qu'on le suppose? Je sais bien que J.-L. Petit et Desault n'ont jamais rencontré cette luxation, et que Boyer, qui ne l'a pas vue non plus, va jusqu'à ne pas vouloir l'admettre : « On ne peut, dans l'état présent de nos connaissances, admettre une luxation de l'extrémité supérieure en devant. » (Malad. chir., 5e èdit., p. 751). En étudiant mieux la question, on trouve d'abord qu'Hippocrate a raison contre Boyer, et il pourrait bien avoir raison aussi contre M. Littré. Je lis dans un recueil estimé : « Certains auteurs, en Allemagne et en Angleterre, regardent la luxation du radius en avant comme plus commune que la luxation en arrière. » {Gaz. méd. de Paris, 1833. p. 216). En France, Bosquillon écrivait dès 1816 : « Badii emotio ssepius à parte priori... contingit quam à posteriori. » (Op. cit., p. 75), Plus tard, Rognetta, dans un mémoire spécial, établit aussi qu'elle est plus fréquente {Gaz. méd., 1833, p. 481). Et de fait, les exemples, si on veut bien les chercher, sont loin d'être extrêmement rares, comme on l'avance. A. Cooper, à lui seul, en a rencontré 6 cas, tandis qu'il n'a pas vu une seule fois la luxation postérieure sur le vivant. Avant lui, Monteggia en avait déjà observé plusieurs. (Instit. chir.) Le musée Dupuytren en possède deux pièces, nos 732 et 733; le Dr Nanula, une (ter. méd., 1833), etc. Ajoutons que Rouyer en a publié une observation (Journ. génér. de méd., 1818); Villaume, une {Journ. de Froriep, 1828); Jousset, une (Gaz. méd., 1833); Tyrrelle, une (dans A. Cooper); Collier, deux, et Kidgel, une (Gaz. méd., 1837); Stacquez, deux, et Danyau, une (Gaz. méd., 1841); Adams, une (Hipp. de Littré, t. III); Huguier, une (Gaz. méd., 1842); Perrin, une (Ib., 1843); Pigné, une (Trad. de la Chirurg. Chélius); The Lancet, une (1846); Robert, une (Gaz. méd., 1847); Stark, une (Ib., 1848); Philippe Boyer, une (Chirurg. de Boyer, 5e éd.) ; Cruveilhier, une, qui lui est propre, et une due à Dugèz (Anat. descript., 4e éd., 1862) ; Nélaton, une (Pathol. chirurg., t. II), etc. Voyez aussi le Mémoire de Gerdy, Archiv. de méd.

Quant aux luxations incomplètes du radius en avant, M. Goyrand

430 CHIRURGIE D1IIPP0CRATE.

en a cité nombre de cas observés par lui et par MM. Arnaud et Guiran {Gaz. méd., 1837); il les regarde comme assez communes, ayant eu, dans l'espace de huit ans, l'occasion d'en rencontrer 10 ; Vidal de Cassis les considère aussi comme très-fréquentes, (Pathol. ext., 3e éd., 1851, t. Il), etc. En voilà plus qu'il n'en faut pour justifier Hippocrate delà grave accusation qu'on avait lancée contre lui.

Passons au traitement : le mode général de réduction que conseille Hippocrate est encore celui que l'on retrouve dans nos livres classiques : au sujet des luxations en avant, A. Cooper confirme ce qu'Hippocrate avance sur l'efficacité des tractions sur le carpe dans la direction du membre : « Des expériences sur le cadavre ont démontré à A. Cooper que l'extension faite sur la main est la plus avantageuse : c'est aussi de cette manière que j'ai réduit avec facilité une luxation de ce genre. » (Pigné, trad. fr. de la Chirurgie de Chélius.) Enfin il est digne de remarque que le procédé spécial qu'Hippocrate indique pour la réduction est précisément celui que décrit Chélius :« La réduction des luxations du radius est généralement facile : d'une main on étend l'avant-bras, de l'autre on comprime la tête du radius dans

la direction de son articulation; dans la luxation en avant, on

dirige l'avant-bras dans la pronation. » Je n'ignore pas que les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la prééminence de la pronation oudelasupurationdanscecas;mais il suffit, dans l'espèce, de pouvoir citer un auteur qui soit une autorité, et qui se trouve d'accord avec Hippocrate, d'autant mieux que je ne suis pas convaincu qu'il ait tort.

En somme, je pense avoir démontré que mon interprétation est parfaitement en harmonie avec le texte et avec les faits, et que par luxation incomplète (c'est-à-dire partielle) du coude, Hippocrate entend ici les luxations du radius en avant et en arrière.

§ 10. — Ch. xli. M. Littré professe qu'il s'agit, dans ce paragraphe, des luxations latérales complètes du coude ; et moi, des luxations complètes en avant et en arrière. Qui de nous a raison, qui a tort? Les traductions latines laissent la question indécise : Cornarius

traduit : « Si transgressus fuerit articulus aut hac aut illac supra cubitî os quod ad brachii cavilatem excedit ; fit qu'idem raro hoc, si vero fiât, etc. » C'est absolument de même que l'ont entendu, soit avant, soit après lui, Calvus, Vidus Vidius, Felicianus, Mercuriali, Foës, Charlier, etc. On n'en apprend pas davantage avec le titre : articulus supra cubiti os transgressus, que J. Culmann Cepingen a mis à l'édition latine de Marinelli (Hippocr. opéra cum commentar . /. Marinelli, Venise 1619, in-4°), et que Maximini a reproduit dans son commentaire. (In Hippocr. libr. defracturis commentaria, Rome, 1776, in-4°, p. 270.) Maximini ajoute en note: « Docet Hipp. quod fieri etiam quandoque potest, ut perfectœ luxationes in internant aut exlernam partem accidant ». Bosquillon, au contraire, ne veut absolument y voir que des luxations latérales incomplètes : luxatio quidem imperfecta introrsum contingit tantum cum in eo quo diximus habitu (Sciiicet in motu supinationis maximo) cubitus

movetur; vero emotionem in nullo brachii motu extrorsum

observare potuimus. Imo emotionis externae ac imperfectœ curationem duntaxat tradit Hipp. atque huic adstipulatur Galenus. Unde solam luxationem imperfectam introrsum ab antiquis fuisse observatam nullus dubito. Forte cum divus senex ait « in hanc vel illam partem movetur » figura? mutationem qua3 tune numéro contingit, vel emotionem majorem minorem ve fieri posse, indicare voluit. (Op. cit., p. 77.) Ainsi donc, il ne s'agirait que d'une luxation incomplète en dedans, seulement ie déplacement pourrait être un peu plus ou un peu moins fort; il trouve absurde ce qu'on a écrit des luxations latérales complètes : talibusdescriptionibusabsurdius aliquid ne excogitari potest cum de luxationibus perfeclis agitur? Gardeil traduit: « Si le cubitus est luxé de manière que son apophyse olécràne soit sortie d'un côté ou de l'autre de la cavité de l'humérus. » Evidemment pour Gardeil ce sont des luxations latérales incomplètes. Gomment reconnaître la vérité au milieu de ce dédale d'opinions divergentes? Je ne me dissimule pas que l'interprétation présente ici de grandes difficultés, et elles sont nombreuses. Essayons toutefois de les résoudre.

432 CHIRURGIE d'hIPPOCRATE.

Et d'abord, Hippocrate se borne à dire : le bras peut se luxer complètement m* * «0*; qu'est-ce que ces mots signifient? Est-ce en dedans ou en dehors dans le sens de luxations latérales, comme le veulent mes prédécesseurs? Pour moi, je soutiens qu'il faut traduire en avant et en arrière, et voici comment je justifie ma traduction : Hippocrate a commencé par établir que « les luxations incomplètes du coude ont lieu en dedans ou en dehors (c'est-à-dire pour nous en avant ou en arrière) » ; plus loin, il ajoute : « Que ces déplacements incomplets aient lieu g *? % •$ (c'est-à-dire dans Vun ou Vautre de ces deux sens), ils ne sont pas difficiles à réduire. » Maintenant il continue en disant: « Les luxations complètes ont lieu de même dans Vun et l'autre sens (c'est-à-dire pour nous en avant et en arrière) ». î»B« à he« sont synonymes de $ «f$ ~? qu'on vient de lire plus haut ; cette marche est logique; Hippocrate poursuit son idée; c'est assez son habitude de s'exprimer ainsi quand, après avoir parlé de deux directions particulières, il veut les rappeler lune et Vautre sans répéter les mêmes termes ; cela est naturel ; mais, dans l'hypothèse de M. Littré et de mes prédécesseurs, il n'en serait plus de même, et alors on pourrait réellement reprocher à Hippocrate de désigner fort mal deux choses nouvelles dont il n'aurait pas encore parlé.

Poursuivons : Je vais présenter moi-même l'objection la plus forte qu'on croira pouvoir me faire ; Foës, Ghartier et Bosquillon traduisent littéralement : Quod si articulus in hanc vel illam partem, ultra cubiti os quod ad brachii cavum prominet, moveatur : quod quidem raro contingit, sed si accidat, non ampliussimiliter extensio, etc. Or, dira-t-on, comment faire dire à Hippocrate que vos deux luxations sont rares? C'est une erreur et une absurdité. Cela ne peut convenir qu'aux luxations latérales. J'ai plusieurs choses à répondre : Je crois d'abord que cette phrase a été mal comprise. Hippocrate est très-serré et concis, et parfois il en devient obscur; mais il procède toujours avec une grande rigueur dans ses raisonnements ; l'essentiel est de savoir les pénétrer. On a, selon moi,

commis deux fautes graves dans la traduction : on s'est trompé sur le rôle qu'on attribue à l'olécrâne, en le considérant comme un pivot autour duquel le déplacement aurait lieu dans les deux cas; c'est cette pensée fausse qui a porté M. Littré, par exemple, à traduire : « L'humérus a-t-il franchi en dedans ou en dehors, la portion du cubitus qui se loge dans la cavité de l'os du bras (cela arrive rarement, mais cela arrive), alors l'extension... ne convient plus également. » C'est qu'il n'avait pu comprendre ni admettre que l'humérus, en se luxant en avant, eût à franchir l'olécrâne; et, dès lors, il devait forcément s'agir des luxations latérales où effectivement cet os glisse à droite ou a gauche de l'olécrâne ; ce raisonnement paraît rigoureux, et le lecteur sans doute se sentira enclin ici à adopter la théorie de M. Littré plutôt que la mienne ; mais qu'il ne se presse pas trop de juger ! Et d'abord cela arrive rarement, mais cela arrive, ne rend pas exactement le grec (15) ; le sens exige ; cela arrive rarement, si même cela arrive, quod quidem raro contingit, si tamen fiât (Felicianus); la conclusion forcée de toutes ces traductions, si du moins il n'y a rien à y changer, serait que ces luxations prétendues latérales n'existent pas. M. Littré a bien senti cette difficulté, et c'est pour cela qu'il a modifié sa traduction; mais le texte n'en subsiste pas moins, incompris. Or, Hippocrate ne fait point des rapports de l'olécrâne un terme général de comparaison ; il n'entend pas qu'il soit franchi dans les deux cas, et que l'humérus se dévie autour de lui à droite et à gauche ; il en fait un point de repère pour un cas seulement ; c'est ce que personne n'avait compris jusqu'ici. Notez qu'il y a non ™t™, mais ™z?» qui se rapporte exclusivement à ce qui précède, et il faut traduire: « Quand le coude (bras) s'est luxé complètement, soit en avant, soit en arrière, en franchissant l'apophyse saillante du cubitus (olécràne) qui se loge dans la cavité de l'humérus (or, ce dernier cas arrive très-rarement,

(15) r)v Si ù~sp{Z-ô to xpdpov r) îvOx, — r] svOx wtèp 76 ocziov toJ xri'/soi to è.%lw h 70 xoï).ov toJ ftpxyjovo; (yivszs.i /j.iv oCv oÀr/ax»; toû~o, v^v Si yîvr,?cu\ — ovx Irt o//.oîw;

434 CHIRURGIE n'HIPPOCRATE.

si tant est qu'il soit même arrivé), alors l'extension ne convient pas pareillement, etc. » Avec mon interprétation, la seule qui rende d'ailleurs tous les mots du texte, tout devient clair, méthodique et parfaitement exact. Notons encore qu'avec l'expression pareillement il compare ici (luxation complète du coude) la réduction à celle du cas précédent où il y avait luxation incomplète (c'est-à-dire partielle) en avant et en arrière; nouvelle preuve en faveur de mon interprétation touchant la direction des déplacements : on ne compare que les choses similaires.

Remarquons, en outre, que ce qu'Hippocrate avance de la rareté du second déplacement (luxation du coude (bras) en arrière) est tout à fait conforme à l'opinion des modernes. J.-L. Petit, Ravaton, Sabatier, etc., croyaient impossible que le coude pût se luxer en avant sans fracture préalable de l'olécrâne. Boyer va beaucoup plus loin : « Nous n'avons jamais vu la luxation de l'avant-bras en devant, accompagnée de la fracture de l'olécrâne, et nous douions que ce cas, que l'on conçoit comme possible, ait jamais été observé. » (Op. cit., p. 740.) J. Cloquet et A. Bérard en disent presque autant. (Dict. de méd. en 30 vol.) On ne connaît que très-peu d'exemples de ces deux déplacements: J'ai résumé (Anat. topographiq.,18S7,2eèd.) les trois observations que possède la science pour le premier cas (luxation sans fracture) ; Phil. Boyer a cité une observation du deuxième (luxation avec fracture), et le musée Dupuytren en possède une pièce. Hippocrate paraît, d'après son langage, n'avoir jamais observé ni l'un ni l'autre, non plus que, parmi nous, Desault, Pott, A. Cooper, etc.

En raison même de l'extrême rareté de cette variété, Hippocrate, en praticien, ne s'occupe que du premier déplacement (pour nous, luxation du coude (avant-bras) en arrière), Je seul des deux qu'on rencontre communément, et le seul aussi que A. Coopérait décrit, à l'exemple de notre auteur : « Alors, dit Hippocrate, l'extension exercée suivant la direction du membre ne convient plus également dans ce genre de déplacement (c'est-à-dire comme dans le cas précé-

dent auquel, je le répète, il compare le cas actuel pour le sens des déplacements en avant et en arrière) ; car dans l'extension faite en ligne droite, Féminence (coronoïde) du cubitus met obstacle à ce que l'humérus la franchisse ; il faut donc dans ce cas pratiquer l'extension dans l'attitude qui a été décrite pour la déligation dans les fractions du bras (c'est-à-dire dans la demi-flexion du membre), en faisant la contre-extension en haut sur l'aisselle et tirant en bas sur le coude ; car c'est de la sorte que l'humérus pourra le mieux être relevé au-dessus de la cavité qui doit le recevoir. Or, une fois qu'il est suffisamment soulevé, la réduction est facile : avec la paume des mains, d'un côté, on pousse l'extrémité saillante de l'humérus pour la faire rentrer, et de l'autre on repousse l'os du coude qui déborde l'articulation de manière à l'y faire rentrer. » Je demanderai si, franchement, on peut retrouver dans tout ceci les luxations latérales et reconnaître notamment le procédé de réduction qui leur convient. Bosquillon lui-même avoue que non : ex his verbis invicte demonstratum manet hîc agi de emotione interna : cubitum enim et humerum duntaxat in partem contrariam propellere commendat. Si vero curationem emotionis externœ dare voluisset, ipsum radium propellere prœcepisset. (Op. cit., p. 78,) Ajoutons que cubitus est ici synonyme à'olécrâne, et interne, par rapport au bras, de en avant, ce qui revient à la luxation du coude en arrière pour les modernes.

Enfin, la manœuvre que décrit Hippocrate se retrouve, quant aux indications à remplir, dans celle que Ravaton recommande de préférence pour les luxations du coude en arrière : « Un homme fort et adroit est assis sur une chaise à côté du malade ; il place son genou à nu dans le pli du bras, et saisit d'une main l'avant-bras au-dessus du poignet et de l'autre le bras près de l'épaule : les choses ainsi disposées, je fais tirer par degré, plier et rapprocher le poignet du bras, autant que je le juge nécessaire ; je seconde les extensions en

poussant l'olécrane pour remettre les os dans leur situation

naturelle. Il faut que les luxations soient bien anciennes ou bien rebelles, si je n'en viens pas à bout par ce moyen, et cela sans causer

de grandes douleurs aux malades. (Chirurgie, éd. Sue, 1776, t. IV, p. 171.) N'omettons pas de dire que c'était là le procédé de prédilection de deux grands chirurgiens modernes, J.-L. Petit et A. Cooper : On y retrouve les extensions, la demi-flexion, le dégagement de l'apophyse coronoïde et la coapfation, qu'on exécute dans le même esprit qu'Hippocrate et avec plus de différence dans la forme que dans le fond. A. Cooper est préoccupé de la même idée, et signale de même les points essentiels quand il écrit qu'en fléchissant le membre et pressant avec le genou sur le radius et le cubitus, c'est ce qui réussit le mieux « à les écarter de l'humérus et à faire sortir l'apophyse coronoïde de la cavité olécranienne. » (Op. cit., p. 91.) Qu'il me soit permis de rappeler que j'ai été moi-même conduit par l'expérience à certaines modifications dans les tractions parallèles qui réalisent les mêmes indications. (Petrequin, Ànat. iopographiq., 2e éd., p. 553.) Au reste, Hippocrate, en observateur judicieux, n'est point exclusif : « On pourrait aussi obtenir la réduction à l'aide de l'extension pratiquée selon la longueur du membre, mais moins bien que par le mode précédent. » C'est là aujourd'hui la méthode en usage: Boyer fait alors la coaptation comme Hippocrate: « L'opérateur doit agir en sens inverse sur l'extrémité inférieure de l'humérus pour la repousser en arrière, et sur Tolécrâne pour le porter en devant. » L.-J. Sanson croit nécessaire d'associer la flexion à l'extension, comme Hippocrate : * Les aides tirent directement sur l'avant-bras jusqu'à ce que l'olécrane soit redescendu à la place qu'il occupe ordinairement; alors le chirurgien, saisissant d'une part l'avant-bras, et d'autre part le bras près de l'articulation, substitue rapidement un mouvement de flexion à l'extension que les aides abandonnent en ce moment. » (Dictionn. de méd. et de chir. prat., 1834, t. XI, p. 246.) Je crois aussi cette combinaison trèsefficace.

Tout s'accorde donc pour démontrer que ce chapitre traite des luxations complètes du coude, soit en avant, soit surtout en arrière, et non des luxations latérales comme on l'avait généralement cru avant moi.

§ il. — Ch. xlii. Calvus, en 1525, traduisait ainsi ce chapitre : Si vero brachium anteriorem versus luxa vit, quod raro evenit, sed quid subita vis colluctatio ve non ejicial? etc. Toutes les traductions latines, se modelant sur le grec, ont depuis lors reproduit le même sens. Bosquillon, pour qu'on ne puisse s'y tromper, écrit en note : Hanc luxationem à posteriore parte vocant recentiores. (Op. cit., p. 78.) M. Littré, suivant son exemple, met en titre luxation du coude en arrière, et il traduit: « Il arrive que l'extrémité inférieure de l'humérus se déplace en avant ; cela est très-rare ; mais que ne peut une violence subite? Bien d'autres os sont jetés hors de leur place naturelle, quoique l'obstacle à la luxation soit grand, etc. »

Je suis vraiment surpris que des hommes comme Bosquillon et M. Littré aient pu prêter une pareille doctrine à Hippocrate I Comment supposer qu'un aussi bon observateur que ce prince de la chirurgie vienne dire que notre luxation du coude en arrière est très-rare, qu'elle offre plus que les autres un grand obstacle à sa production, et qu'enfin il s'en étonne comme d'un phénomène extraordinaire qui a besoin d'être expliqué ou du moins justifié vaille que vaille ! Car, enfin, dans celte hypothèse, autant de phrases, autant d'erreurs ! Chélius nous dit : « La luxation en arrière est la moins rare. » L.-J. Sanson répète : « La luxation en arrière est la plus fréquente de toutes. » (Dict. de méd. et chir. prat., t. XI, p. 242.) Desault professait même qu'elle est dix fois plus commune que toutes les autres variétés. Quant aux obstacles à sa production, c'est elle qui de toutes en présente le moins : « Il suffit, dit Cruveilhier, (Anat. descript., 4e éd., 1862, t. I, p. 3G2) de jeter un coup d'œil sur l'articulation du coude entourée de ses ligaments pour être convaincu de la facilité avec laquelle doit s'effectuer la luxation de l'avant-bras en arrière, favorisée qu'elle est par la petitesse du diamètre antéro-postérieur de l'articulation et par le défaut de résistance du ligament antérieur : aussi cette luxation est-elle la plus fréquente après celle du bras. »

438 CHIRURGIE D'iIIPPOGRATE.

Il n'y a pas de chirurgien qui ne soit révolté des conséquences théoriques des doctrines erronées qu'on prête à Hippocrate ; et c'est sans doute pour l'y soustraire que Gardeil traduit : « Quand l'avantbras se luxe en avant, c'est un accident très-extraordinaire; mais quels déplacements une violente impulsion ne peut-elle pas produire ? etc. » De Mercy en fait autant : « Si Yavant-bras se luxe en avant, etc. » (Hippocrate, Maladies des os, 1832, 1. 1, p. 322.) Avant eux, Maximini l'avait entendu de même : Verissimum quidem est quod plerumque hujus modi luxatio cubiti in anteriorem partent cum olecrani fractura coDJangitur; non tamen semper inpossibile erit ut talis luxatio, etiam integro olecrano, fieri aliquando possit, prsesertim si eo modo brachium violenter distortum fuerit quemadmodum in ludis gymnasticis veteres consuevisse adnotavimus. Voilà qui est tout différent : c'est là, présenter des choses en conformité avec les faits ; malheureusement mettre Yavant-bras à la place du bras, c'est faire une substitution que ne permet pas le texte qui est explicite : si in anteriorem partem brachium t /sp«xi«», elabitur, quod quidem raro admodum contingit , sed quid non éjicit repentina motio ? (Foës.) On doit donc forcément en revenir au thème d'Hippocrate que le bras se luxe en avant.

On se demande s'il n'y a pas eu quelque erreur grave dans l'interprétation : et c'est en effet ce qui a eu lieu, comme je vais le démontrer ; et, pour en administrer la preuve, je ne veux ici me servir, ni des conclusions de notre dernier chapitre, bien qu'elles soient irréfragablement établies, ni de la seule application de ma théorie nouvelle sur les attitudes du bras dans les luxations du coude et sur le sens des déplacements des os, bien qu'elle suffit à elle seule pour résoudre le problème ; je tiens à ce que chaque démonstration nouvelle soit indépendante et devienne un argument de plus en faveur de ma thèse. Je vais donc prendre un autre argument analogue. Hippocrate, dans le livre des articulations, § 64, traite des luxations du poignet avec plaie et issue des os ; de leur étude, il ressort deux points importants : 1° D'abord, les os qu'Hip-

pocrate fait luxer sont ceux de l'avant-bras, comme au coude c'est celui du bras ; M. Littré le reconnaît lui-même dans son argument (t. IV, p. 16) : « Pour désigner les luxations du poignet, Hippocrate considère, comme A. Cooper, les os de l'avant-bras;... pour lui, ce sont les os de l'avant-bras qui se déplacent, non le carpe. » — 2° Ensuite Hippocrate fait luxer ces os Ua h #« au poignet, comme nous l'avons vu pour le coude ; or, M. Littré est ici conduit par la force môme des choses à traduire, lux. du poignet en avant et en arrière ; il insiste sur ces dénominations, et y revient à plusieurs reprises p. 18, 20, etc. Il conclut: « Gela est bieu entendu; Hippocrate désigne les luxations du poignet par les os de l'avantbras ; il admet... qu'ils passent en avant du carpe,.... et qu'ils passent en arrière du carpe. » (p. 17). Pourquoi donc répudier ou du moins oublier tout cela quand il s'agit du coude? Si, au bas de Pavant-bras, é«* signifie en avant et «ç» en arrière, il en est forcément de même pour le haut de Vavant-bras, qui a la même pose académique ; et dès lors i/tupoadt» sera forcément synonyme de en dehors. Voilà donc ma nouvelle théorie sur la doctrine d'Hippocrate touchant les luxations du coude démontrée une fois de plus par des exemples indirects.

Ceci posé, revenons à la traduction ; Hippocrate dit : « L'humérus peut se luxer en avant. » Nous n'avons plus qu'à rappeler que en avant correspond ici à en dehors ; ainsi Hippocrate désigne le déplacement qui dans sa doctrine est la luxation latérale externe du bras, ce qui dans la doctrine des modernes est nommé luxation latérale interne de l'avant-bras. Avec notre interprétation tout s'explique, et la description redevient claire, méthodique et vraie, au lieu d'obscure, d'irrégulière et de fausse qu'elle était. Plus nous avançons, plus la chose va devenir évidente ; continuons : « L'humérus peut se luxer en avant, c'est-à-dire en dehors (lux. latérale interne de l'avant-bras, pour les modernes) ; à la vérité cet accident est trèsrare ; mais quels déplacements ne pourrait pas produire une violence subite ? Bien d'autres os sont chassés de leur place naturelle,

440 CHIRURGIE D'iIIPPOCRATE.

lors même qu'il existe un grand obstacle à leur luxation ; ici il y a un grand obstacle dans la difficulté de franchir le plus gros (radius) des deux os [de l'avant-bras] et dans le nombre et la résistance des ligaments (16) ; dans quelques cas cependant cette luxation a pu se produire. » Est-il besoin de répéter que dans l'hypothèse de la luxation de l'avant-bras en arrière, comme le voulait Bosquillon, tout cela serait plus ou moins faux et presque ridicule ? Avec la luxation latérale interne, au contraire, tout est parfaitement exact, et le fruit d'une saine observation. Boyer enseigne comme Hippocrate que les luxations latérales sont fort rares (op., cit. , p. 741) et en cela il reproduit l'opinion de J.-L. Petit, de Desault, etc. L'anatomie rend très-bien compte de cette rareté : l'articulation du coude représente un ginglyme angulaire parfait ; elle jouit d'une grande solidité surtout en travers par l'étendue (oO à 60 millim.) et l'enclavement qu'offrent dans ce sens les surfaces osseuses : aussi les luxations latérales sont-elles difficiles et rares ; les déplacements de ce genre restent presque toujours incomplets. » (Petrequin, Anatom. topographique, 2e édit.)

Passons à la symptomatologie et au pronostic : le signe que présentent ceux chez qui cette luxation s'est faite, c'est qu'elle les empêche de pouvoir en aucune façon fléchir le coude et qu'elle se reconnaît manifestement en palpant les extrémités articulaires. Si on ne la réduit pas très-promptement, il survient des inflammations intenses, violentes et compliquées de fièvre. » Tous les chirurgiens sont d'accord avec Hippocrate sur la gravité du pronostic ; Chélius est l'interprète de l'opinion générale quand il écrit : : « Dans les

(16) M. Littré traduit : « Dans ce cas-ci, la tête osseuse qui est venue se placer au-dessus du plus gros os (radius) est considérable, et les parties nerveuses sont fortement distendues ; néanmoins, chez quelques-uns, cet accident est arrivé. » Dans la phrase comprise ainsi , il n'y a plus, ce semble, une parfaite liaison dans les idées; ce qu'il y a de considérable, c'est l'obstacle qu'oppose la tête du radius à franchir, et non son propre volume, et il s'agit ici de la tension des ligaments qui résistent, et non de la distension des nerfs.

DÉTERMINATIOiN DES LUXATIONS. 441

luxations latérales, les accidents inflammatoires sont toujours plus graves que dans celles en arrière. » {Chirurgie, trad. Pigné, p. 380). Boyer l'explique avec raison « par la violence nécessaire pour les produire et par le désordre des parties molles qui les accompagne nécessairement. » [Op. cit., p. 742). Ajoutons que ces déplacements, étant dus souvent à une cause vulnérante qui agit sur les extrémités articulaires, sont d'ordinaire compliqués de contusion non seulement dans les parties molles, mais encore dans les os, ce qui augmente beaucoup leur gravité; et ce qui, en outre, justifie la recommandation expresse que fait Hippocrate de les réduire le plus tôt possible, c'est le danger de les voir promptement devenir irréductibles, par des raisons tirées de la disposition même de la synoviale (Pelrequin, Op., cit., p. 549). Ravaton confirme tout ce qu'enseigne ici notre auteur : « Lorsque les luxations de côté sont considérables, le malade est en danger de rester estropié, surtout si les luxations sont un peu anciennes. » (Chirurgie, 1776, t. IV, p. 169).

Boyer, ainsi qu'Hippocrate, donne comme symptômes « la saillie que forment d'une part le cubitus, de l'autre l'extrémité de l'humérus; la dépression qu'on observe au-dessus de l'une et au-dessous de l'autre de ces saillies...., l'impuissance du membre et sa fixité. » Nélaton ajoute quelques détails qui appuient les assertions d'Hippocrate : » L'avant-bras et la main sont inclinés en dehors dans la luxation en dedans ; le membre est fixe dans sa position, et peut à peine exécuter quelques légers mouvements. » (Pathol. chir., 1848, t. II, p. 392).

Hippocrate indique trois modes de réductions : V celui qui vient d'être décrit § 10, pour la luxation de l'avant-bras en arrière ; 2° la flexion , après interposition d'un rouleau dans le pli du coude ; procédé qu'on retrouve dans les anciens auteurs, dans A. Paré, Desault, etc.; 3° le suivant que nous allons décrire : « L'extention pratiquée suivant la direction du membre peut aussi, régulièrement, accomplir la réduction de ce déplacement : en même temps, il faut

que, avec la paume des mains, d'une part l'opérateur passe en arrière (c'est-à-dire en dedans) l'extrémité saillante de l'humérus qui déborde le pli du coude, dans le but de la réduire, et que de l'autre un aide pressant en bas sur la pointe du coude, pour la faire aussi rentrer, la repousse en sens contraire, avec la précaution d'incliner dans la direction du cubitus. » Il est fort remarquable que ce soit là exactement le procédé que de nos jours conseille Boyer, sauf que l'opérateur y suffit à remplir le rôle de 3e aide d'Hippocrate : « Le chirurgien... saisira et embrassera l'articulation de manière que les quatre derniers doigts de chaque main appuient sur l'extrémité inférieure de l'humérus et que les pouces soient appliqués sur la partie supérieure des os de l'avant-bras ; deux aides agiront, l'un sur le poignet, l'autre sur le haut du bras, pour faire l'extension et la contre-extension en ligne droite;... quand le chirurgien jugera les extensions suffisantes, il pressera en sens contraire l'os du bras et ceux de l'avant-bras, de manière à les ramener à leur position naturelle. » (5e édit., p. 743). Boyer termine par la flexion qu'Hippocrate conseille dans son deuxième procédé, mais ne parle pas de la direction à donner à la propulsion du coude dans le sens du cubitus, conseil d'Hippocrate qui n'est pas à dédaigner.

J'ose croire qu'il sera maintenant évident pour le lecteur qu'Hippocrate dans ce chapitre traite du déplacement latéral externe du bras (c'est-à-dire pour les modernes, luxation latérale interne de l 'avant-bras) , et non de la luxation de Y avant-bras en arrière, comme l'ont, avant mes recherches, professé Bosquillon, M. Littré et la majorité des éditeurs et traducteurs d'Hippocrate.

§12. — Gh. xliii. Ici encore je vais avoir à renverser deux systèmes différents d'interprétation, également contraires, selon moi, aux intentions d'Hippocrate, et dans l'un des camps j'aurai à combattre des autorités médicales pour lesquelles j'ai la plus haute estime ; ce n'est jamais une chose ni agréable ni rassurante de se trouver en opposition avec tout le monde et il faut tout le dévouement qu'on doit à la recherche de la vérité et au progrès de la

science pour me décider à poursuivre cette lutte. Quelque prévention qui puisse s'élever contre moi, je prie de nouveau qu'on ne me condamne point avant de m'entendre.

Calvus traduit : Si brachium rétro luxavit, quod rarius fit, maximum hoc infert dolorem omnium, continuamque febrem, biliosam, mortiferam, etc. Toutes les traductions se ressemblent dans le fond, sinon dans les termes ; et si elles éclairent peu sur la nature des choses, elles sont du moins des calques fidèles de l'original. On se demande à quoi bon s'y rendre infidèle pour commettre des énormités comme Gardeil quand il traduit : « Si l'avant-bras se luxe en arrière, ce qui est un cas fort rare, les douleurs sont alors les plus violentes de toutes, etc. » De Mercy n'a pas craint d'en faire autant : « Si l'avant-bras se luxe en arrière, etc. » Mon étonnement a redoublé, je l'avoue, en voyant Maximini, après avoir judicieusement remarqué que d'après l'anatomie, c'est la luxation de Vavantbras en avant qui doit être la plus rare, la plus grave, et la plus douloureuse, adopter cependant le sentiment contraire et, sans tenir compte de l'observation de tous les jours, chercher par de mauvaises raisons à prouver que ce sont là réellement les caractères de la luxation de l'avant-bras en arrière. Il n'y a pas à supposer la moindre méprise; car sa description est très-nette : in hâc cubiti luxatione, quae posterius fit, processus coronoides trochleam humeri subit, et in posteriorem parlem, ubi processus olecrani sedes est, transgreditur (Op. cit., p. 279). Je renvoie au chapitre précédent § II, où j'ai déjà démontré combien cette doctrine était fausse et insoutenable.

Bosquillon n'est pas tombé dans celte faute ; mais malheureusement il ne l'a évitée que pour tomber dans une autre, tant cette question est difficile ! Hœc, dit-il, hax emotionis species vocatur a recentioribus emotio ab anteriore parte : extremitas enim inferna humeri retrorsum eminet. » (p. 80). M. Littré écrit à son tour: « Hippocrate dit que l'extrémité de l'humérus se porte en arrière ; il s'agit de la luxation que les modernes nomment luxation en

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avant, » (t. III, p. 354) ; et il traduit : « Il se peut que l'humérus s'échappe en arrière (luxation du coude en avant) ; cette luxation arrive rarement ; elle est la plus douloureuse de toutes, la plus fébrile, etc. » Il est incontestable que la luxation du coude en avant est rare et grave ; Bosquillon a toute raison d'en dire : Tarn varii motus requirunturad eam producendam, ut rarissima esse debeat et gravissimis stipari damnis. Il n'y a plus ici, comme dans le paragraphe qui précède, contradiction entre la dénomination et le pronostic ou la symptomatologie. Mais est-ce bien de cette variété que parle notre auteur? Je n'arguerai pas, je le répète, pour prouver le contraire, de la discussion à laquelle je me suis livré plus haut, bien qu'elle ait ici toute sa valeur ; car les faits allégués sont irréfutables; mais je ne veux pas fournir le moindre prétexte pour qu'on m'accuse de tourner dans un cercle ou de faire servir deux fois mes arguments.

Je reprends donc le texte : « L'humérus peut se luxer en arrière.» Or, rappelons encore, puisqu'il le faut, que dans la pose académique d'Hippocrate, en arrière correspond pour nous à en dedans ; (on ne peut oublier d'ailleurs que dans le § H, il a été prouvé de deux manières que en avant était pour l'avant-bras synonyme de en dehors). Ainsi donc il s'agit ici d'une luxation latérale du bras en dedans, ce que les modernes, dans leur théorie, nomment luxation latérale de Vavant-bras en dehors. Contrôlons maintenant chaque détail: et d'abord J.-L. Petit, Desault, Boyer, A. Cooper, etc., sont d'accord avec notre auteur sur la rareté de ce déplacement ; même accord aussi sur la question délicate du plus ou moins de fréquence de chacun des deux déplacements latéraux : Hippocrate regarde notre luxation latérale externe comme moins rare que l'interne qu'il qualifie de très-rare. Notons que Chélius dit pareillement : « les luxations latérales en dehors sont plus fréquentes que celles en dedans. » ib., p. 370). Avant lui, Desault l'énonce de môme (t. T, p. 389); après lui, Vidal de Cassis (ib. 546), etc. A l'égard de la gravité des cas, les modernes ne pensent pas autrement qu'Hippo-

crate ; quelques-uns avaient supposé qu'il attribuait à notre luxation latérale interne une gravité particulière par suite de la présence du nerf cubital; Boyer ne croit pas à la luxation latérale en dedans comme plus dangereuse que celle du côté externe, à cause du voisinage du nerf cubital;,., cependant l'observation ne confirme point ce pronostic» (Op. cit., p. 744). J. Choquet et A. Bérard (Dict. cit. IX-233) , Vidal de Cassis (Pathol. externe, 3e édit., t. II, p. 545), etc. , reproduisent les mêmes remarques critiques. Or, Hippocrate ne dit rien de cela dans les fractures ; mais dans les articulations § 19 (Littré, t. IV, p. 132), il établit que la luxation du bras en arrière est suivie d'accidents, surtout à cause du nerf qui s'engourdit (nerf cubital) ; nous savons que, dans sa doctrine, le déplacement du bras en arrière, c'est-à-dire en dedans désigne pour les modernes une luxation latérale de l'avant-bras en dehors. Ce préjugé combattu par Boyer était donc le résultat d'une interprétation erronée du texte. Ainsi voilà Hippocrate parfaitement d'accord sur ces difficiles questions de détails avec les hommes les plus considérables de la science moderne.

Outre les symptômes communs aux deux luxations latérales, Hippocrate donne ici comme signe propre : « Ceux qui présentent une luxation de ce genre ne peuvent étendre le bras. » Nous avons vu plus haut, § 11, que, d'après Boyer, l'articulation présente souvent une grande fixité. Sanson indique spécialement « la flexion de l'avant-bras et l'impossibilité de le fléchir et de l'étendre. » (Dict. en 15 vol. XI-245). Dans une observation de Nélaton « l'avant-bras fléchi à angle droit, ne pouvait être ni étendu ni fléchi davantage (Op. cit., p. 391). Hippocrate veut qu'on procède à la réduction le plus tôt possible : ce que justifient A. Cooper en disant : « quand la luxation est récente, elle se réduit plus facilement »; et Vidal de Cassis, en ajoutant: « complètes, ces luxations abolissent toujours tous les mouvements de l'avant-bras, si on ne les réduit pas. »

Hippocrate décrit ainsi la manœuvre : « Si l'on se trouve sur les lieux au moment de l'accident, il faut opérer de force l'extension

446 CHIRURGIE D'hIPPOCRATE.

du coude, et les os luxés rentreront d'eux-mêmes à leur place. »I1 est digne de remarque que c'est précisément ainsi que Cooper conseille d'opérer : « Quand le déplacement est récent, il pense qu'on peut obtenir la réduction (dans chacun des deux cas) en tirant fortement sur le bras; les contractions du biceps et du triceps rétablissent ensuite les surfaces articulaires dans leurs rapports naturels. » (Samuel Cooper, Dict. de chirurg.) Dans un cas, A. Cooper réussit très-bien à la façon d'Hippocrate : « Ayant, dit -il, étendu avec force l'avant-bras sur le bras, la luxation se réduisit aussitôt. » Boyer enseigne de son côté que « le plus souvent même il ne serait pas nécessaire d'éloigner les surfaces articulaires par le moyen des extensions ; il suffirait de les repousser en sens inverse pour les ramener à leur situation naturelle (Ib. 743). » Samuel Cooper dit aussi que « on peut obtenir la réduction en étendant le bras sur le genou (Dict. de chir., t. II, p. 114, trad. fr.). »

Il me paraît donc démontré que ce chapitre est consacré à la luxation latérale externe de l'avant-bras et non à la luxation du coude en avant, comme l'ont cru Bosquillon, M. Littré, etc.

§ 13. — Ch. xliv. Foës rend ainsi ce chapitre : Alise quoque graves noxse ac molestiae in cubiti gibbo contingunt ; nempe os istud crassius quandoque ab altero dimovetur, tuncque neque curvari neque extendi similiter brachium potest, etc. Inutile de répéter que toutes les autres traductions latines sont conformes. Quelle lésion désigne Hippocrate? Gardeil niDemercq ne fournissent aucune lumière. Bosquillon met en note : Hoc noxse genus diastasis seu distantia ossium vocatur ; à fracturis aut à tumore in articulum sensim sine sensu orto fieri potest (p. 80). Il semble croire qu'il s'agit d'une disjonction chronique; il confond, d'ailleurs ce paragraphe avec le précédent et semble considérer la diastasis du radius, moins comme une maladie spéciale que comme une simple complication de ce qu'il a, par erreur, appelé une luxation du coude en avant. Maximini est un peu plus explicite : Aliam noxse speciem docet quse non propriè luxatio, sed diastasis vel distantia ossium nominatur ;... in quâ ossa,

quœ non per arthrolim sed per symphysim conjuncta sunt, separantur. Il ajoute qu'il s'agit de la disjonction du radius par rapport au cubitus, mais sans spécifier dans quelle direction. Enfin M. Littré en fait un chapitre distinct qu'il intitule Luxation du radius, sans indiquer non plus dans quel sens. Il y a ici deux choses à démontrer : 4° l'existence de la lésion, et 2° son espèce. Je ne dois pas cacher que J.-L. Petit niait ce diastasis : « Outre les luxations différentes dont nous avons parlé, on en compte encore une qu'on nomme diastasis ou écartement des os de l'avant-bras. Tout le monde en parle comme d'une maladie assez ordinaire ; cependant il me semble qu'elle est également impossible, soit dans les luxations de l'avant-bras sur le côté, soit dans la luxation ou l'entorse du poignet. (Mal. des os, i 8). »

Voyons si le texte pourra nous éclairer sur ces questions : « On rencontre encore au coude d'autres lésions fâcheuses. Ainsi il arrive parfois que l'os le plus gros (radius) se disjoint de l'autre. » Je remarquerai qu'Hippocrate emploie (Fract., §13) la même expression «xo^fti pour désigner le diastasis du péroné, qui est l'analogue du radius. Celse fait de ce déplacement une des deux grandes divisions des luxations : moventur ossa sedibus suis duobus modis; — nam modo quse juncta sunt inter se, dehiscunt, ut quum... in brachio radius à cubito recedit, et in crure tibia à surâ;... — modo articuli suis sedibus excidunt, 1. VIII, § 41. Notons que c'est en dehors que la malléole externe se déplace dans ce cas ; c'est aussi en dehors que se déplace ici le radius, comme je vais le prouver à l'aide du Commentaire de Galien, dont Oribase nous a conservé un fragment (1. LXVII, § 6) : « Quand le radius s'est écarté de l'autre os, cubitus, au niveau de leur symphyse, toute la région (du pli du coude) paraît d'autant plus élargie que ces os se seront plus écartés. »I1 s'agit donc évidemment d'une luxation latérale du radius en dehors, la seule qui agrandisse le diamètre transversal du coude. J'ajouterai qu'Oribase constate lui-même le diastasis du radius comme une luxation latérale en dehors (Voy. 1. XLIX, § 41 et 30). C'est ainsi que l'avait éga-

leraent entendu M. Littré dans sa traduction primitive, où il intitulait ce chapitre : Luxation latérale, ou en dehors et en haut du radius. Dans un carton qui forme la 2me édition actuelle de ce passage, il a effacé son premier titre pour le remplacer par celui que j'ai déjà cité : Luxation du radius. Je crois qu'il a eu tort de changer, car il était dans le vrai, comme le prouverait au besoin la dissertation intéressante de son propre argument (t. III, p. 378). »

« Le blessé, continue Hippocrate, ne peut plus alors accomplir également bien ni la flexion ni l'extension. On diagnostique le déplacement en palpant la région du pli du coude au niveau de la bifurcation de la veine qui s'étend en haut du muscle. » De quelle veine et de quel muscle veut-il parler? Bosquillon répondit : Tendo bicipitis supra quem vena mediana decurrit et a venà basilicâ dispertilur (p. Si). Maximini nous rappelle (p. 283) que c'est là précisément l'explication que Galien donnait dans Oribase (voy. Cocchi, p. 145). Mais alors c'est en avant (comme, au reste, l'avance Galien (M* c'està-dire anterius) et non en dehors qu'on palperait la tête radiale. L'anatomie va nous permettre d'être plus exact et plus précis : « La veine médiane commune glisse dans le sillon médian jusqu'à 27 millimètres au-dessous du coude, où elle se bifurque; sa branche externe communique avec la céphalique et prend le nom de médiane céphalique, etc.... la veine céphalique (née de la radiale au niveau de l'épicondyle) remonte verticalement en dehors du membre dans la gouttière bicipitale-externe. » (Petrequin, Anatom. topograph.,%me éd., pp. 530 et 541). C'est, selon moi, cette veine et le bord externe du muscle biceps que désigne Hippocrate : ««Sa» «>« w,- nivovtm correspond à remonte verticalement le long du muscle. C'est en dehors que se dirige la bifurcation s«x«xtôa; c'est donc en dehors qu'il faut chercher l'os luxé, vers l'épicondyle (c'est-à-dire luxation latérale externe du radius).

Cette luxation est rare. Il est difficile d'en bien déterminer les symptômes. Boyer n'en parle pas. J'ai montré qu'outre Hippocrate, parmi les anciens, Galien, Celse et Oribase l'ont mentionnée. Je vais

ajouter plusieurs faits empruntés aux modernes : dans celui de A. Gooper « les mouvements du bras avaient conservé beaucoup d'utilité, mais la flexion et l'extension n'étaient pas complètes. » Le radius était luxé en dehors et en haut ; il y avait eu complication d'une fracture de l'olécrane, et, en raison de l'ancienneté du mal, qui datait de treize ans, les fonctions motrices avaient pu s'améliorer. Le cubitus était fracturé dans deux autres cas, qu'on doit à Monteggia. Mais Nélaton, qui les relate, ne dit rien des mouvements. Il en cite lui-même un quatrième exemple, avec autopsie : « La tête du radius, située en dehors de Tépicondyle, est remontée de 15 à 20 millimètres ; l'avant-bras est dans un état moyen entre la pronation et la supination : la flexion et l'extension étaient conservées (op. cit. , p. 400) . » Ce qui, à mon avis, empêche de tirer ici des conclusions absolues, c'est que la luxation, fort ancienne, datait de l'enfance du sujet, et que Nélaton ne dit rien de l'état des mouvements au moment même de l'accident, et qu'enfin il n'est pas même bien sûr qu'elle fût réellement traumatique. Il faudrait donc s'en tenir aux remarques de A. Cooper, qui concordent avec celles d'Hippocrate si je n'avais d'autres faits à produire. Hams, de Dublin, a publié l'observation fort intéressante d'un étudiant en médecine qui, dans une chute, se fit une luxation externe du radius : « la main était en supination, le bras fortement fléchi ; il ne pouvait admettre la plus légère extension; le biceps était tendu, et son tendon fort proéminent; la tête du radius dépassait légèrement, en dehors, le condyle externe. » Cette luxation fut réduite, mais se reproduisit à diverses reprises et finit par se convertir, dans une dernière chute, en une luxation antérieure du radius. Enfin voici un sixième exemple fort curieux, car il s'agit d'une luxation de ce genre, congéniale, observée par Adams sur un sujet de 27 ans : « 11 y avait un déplacement très-marqué du radius, en dehors et en haut, au-dessus du condyle externe de l'humérus; le bras ne peut être ni étendu, ni fléchi complètement, mais il peut exécuter des mouvements de pronation et de supination ; le coude présente une grande analogie avec le cas précédent (Hipp., de Liltré,

t. III, p. 380). » Ces témoignages modernes réunis aux anciens, prouvent la réalité de la luxation latérale externe du radius en même temps que la justesse du tact et l'esprit d'observation d'Hippocrate.

Notre auteur termine ainsi : « Une fois que ce déplacement s'est opéré, il n'est pas aisé de réduire l'os dans sa situation naturelle, car une fois qu'une symphyse quelconque de deux os a été disjointe, ce n'est pas chose facile de la bien consolider dans son assiette primitive, mais nécessairement cette diastase formera tumeur ; quant au bandage qui convient à cette articulation, il a été décrit à propos de la déligation des malléoles. » Remarquons que quatre des six observations que je viens de réunir montrent qu'Hippocrate a eu raison de dire que la réduction de ces déplacements était difficile à maintenir et à consolider. Galien ajoute dans son Commentaire : « Rétablir une symphyse entre des os arrachés l'un de l'autre, c'est chose impossible ; mais faire revenir ces os à leur position première, c'est ce qui peut arriver si on les y force avec un bandage serré ; il faut, dans ces accidents, faire la déligation comme dans les fractures, en y comprenant le coude en arrière et le champ de flexion de la jointure en avant. » Quant à la tuméfaction persistante qui accompagne cette diastase (17), voici ce que je lis dans la Chirurgie françoise (Lyon, Roville, 1570, p. 844) de J. Dalechamps, de Lyon : « Hippocrate dict que le lieu où est faicte la disjonction, devient gros et tumide, ce que l'expérience m'a monstre estre véritable en cinq ou six, et principalement chez M. Theode, orfeure et laueur, qui eut ces os sépares

(17) J'ai des motifs de croire qu'il faut rapporter au déplacement qui nous occupe plusieurs des cas que MM. Gloquet et Bérard attribuent en masse, mais dubitativemeut , à la luxation en arrière : « Faut-il ranger, parmi les luxations proprement dites le déplacement lent de la tête du radius en arrière, ou bien faut-il considérer ce déplacement comme la suite de lésions organiques des ligaments qui entourent l'articulation supérieure de cet os? Ce déplacement n'est pas très-rare... Dans cette affection, on remarque un gonflement autour de l'extrémité supérieure du radius; la main reste dans la pronation, et l'avant-bras fléchi ; peu à peu la tête du radius devient plus saillante en arrière, etc. » (Dict. de méd. en 30 vol., IX, 235). Boyer ajoute : a On observe dans les enfants que des efforts, insuffisants pour donner lieu

par un grand coup de pierre, en se deffendant contre quatre brigands qui le vouloyent assassiner. »

La conclusion qui découle évidemment de ce qui précède est qu'Hippocrate a traité, dans ce chapitre, de la luxation latérale externe du radius et enrichi ainsi la chirurgie d'un fait nouveau, dont la science moderne possède elle-même peu d'exemples.

| 14. — Par. 45, 46, 47. Les deux premiers de ces paragraphes sont consacrés aux fractures qui peuvent compliquer les luxations du coude; ils sont pleins d'intérêt, et, dans notre Chirurgie d'Hippocrate, on leur réservera la place qu'ils méritent; mais comme ici ils n'entrent pas directement dans notre thèse, nous les passerons sous silence. Nous agirons de même pour le § 47, où sont formulées les règles de traitement communes à toutes les lésions du coude.

Le tableau synoptique suivant va résumer l'ensemble de nos recherches :

Traduction, d'après îiotre nouvelle Classification d'Hippocrate : théorie, dans le langage moderne :

% 39-40. Luxation incomplète (par- § 39-40. Luxation du radius en avant

tielle) en dedans et en dehors. et en arrière.

§ 41. Luxation complète du coude § 41. Luxation complète au coude (bras) en dedans et en dehors. (avant-bras) en avant et en arrière,

g 42. Luxation du coude (bras) en § 42. Luxation latérale du coude

avant. (avant-bras) en dedans.

§ 43. Luxation du coude (bras) en $ 43. Luxation latérale du coude

arrière. (avant-bras) en dehors,

g 44. Diastase du radius. § 44. Luxation latérale du radius en

dehors.

immédiatement à la luxation, parviennent, lorsqu'ils sont fréquemment répétés, à produire peu à peu un certain allongement dans les ligaments, à altérer plus ou moins les rapports naturels des os, et finissent même par opérer un déplacement aussi étendu que dans la luxation soudaine. » (5e édition, p. 751.) Gruveilhier va plus loin encore que Boyer : « Aucun déplacement peut-être n'est plus fréquent dans l'enfance que la luxation incomplète du radius en arrière ; ce qui dépend de la laxité plus grande du ligament annulaire et de l'emboitement moins parfait de la petite tète humérale dans la cupule du radius. » {Anal, descrip., 4e édit., 1. 1, p. 366). En observant bien, on verra que plusieurs de ces cas appartiennent à la luxation latérale externe du radius.

452 CHIRURGIE d'hIPPOGRATE.