DEUXIÈME PARTIE

Hippocrate, dans sod livre des fractures, consacre à l'intéressante mais difficile question des luxations du coude ane série de descriptions et de divisions qni forment huit chapitres dans mon édition comme dans l'édition de M. Littré. (N' 39 à 46; t. m, p. 544.) Six d'entre eux présentent des difficultés si grandes et si nombreuses, qu'elles n'ont pu, jusqu'ici» être. résolues; on va voir que le sens chirurgical, très-diversement interprété, n'a réellement pas été com« pris par la généralité des traducteurs* 11 y a donc lieu de procéder à une révision complète : le sujet est plein d'intérêt pour la pratique et pour l'histoire de Part ; il mérite toute notre attention.

§ 9. — Les paragraphes réunis aujourd'hui par M. Littré sous les numéros 39 et 40, constituaient, dans sa traduction primitive, deux chapitres séparés, le numéro 39 sous le litre de luxation du radiuss et le numéro 40 sous le titre de luxation latérak incomplète du coude; maintenant ils sont, comme il vient d'être dit, réunis ensemble ; et, de fait, ils ne font et ne doivent faire qu'un seul et unique paragraphe, comme l'ont du reste entendu tous les traducteurs qui établissent des subdivisions du texte.

Il reste à spécifier l'objet de ce chapitre. Foes traduit : c Sunt horum (il s'agit des os du coude) magna quidem ex parte parvœ inclinatUmes interdum ad costas, interdum in exteriorem partem ; neque tamem articulus totus movetur, sed quodamodo in brachii cavo substitit, etc. » Gornarius, Mercuriali et Felicianus (Galen., éd. ku,, t. V, p. 499, Froben 1561) traduisent de même; Galvus et Yidus Vidius n'en diffèrent qu'en ce que le premier met parum luxant et déclinant, et le second paululum excedunt. Gardeil l'entend aussi des luocations incomplètes qui « forment de petites inclinaisons vers les c5tes ou vers le dehors du corps. » De Mercy

424 CHIRURGIE D'hIPPOGRATE.

veut y voir, je ne sais trop comment, une difformité qui résulterait d'une manœuvre malhabile: « Dans la plupart des cas, dit il, le coude mal remis reste toujours incliné vers les côtes ou tourné en dehors. » Il est inutile d'ajouter qu'il est seul de son avis.

On voit que ces traductions, soit latines, soit françaises, étant calquées sur le grec, ne déterminent pas le sens précis des déplacements, comme l'entendent les modernes. G*est ce que M. Littré a voulu faire, en mettant le titre de luxation incomplète du coude. Nous savons que dans la pose d'Hippocrate, vers les côtes et en dehors sont synonymes de en avant et en arrière pour les modernes. Le titre de M. Littré ne saurait convenir, comme ne représentant qu'un seul des deux déplacements qui sont indiqués ; car je n'imagine pas qu'on suppose que le coude {avant -bras) puisse, dans l'état que lui assigne notre auteur, subir une luxatùm incomplète en avant. Autrement, je demanderais conmient on conçoit le mécanisme de ce déplacement, que la pratique n'a jamais révélé et dont aucun écrivain ne parle. La même remarque critique s'appliquerait au cubitus, si l'on voulait qu'il se fût seul luxé incomplètement en avant. S'agirait-il donc de la luxation isolée du cubitus (12) en arriére? Mais les symptômes en sont tout différents de la description que donne Hippocrate ; et, d'ailleurs, ce ne serait encore là qu'un seul déplacement. Le titre de M. Littré, qui ne peut désigner qu'une subluxation du coude en arrière, est passible des mêmes reproches. Et d'abord, beaucoup de chirurgiens ne l'admettent pas : « La luxation du coude (avant-bras) en arrière, dit Boyer, ne peut jamais être incomplète. » {Malad. chir., t. III, Z" édit., 1845) ; ensuite, l'accordât-on, et je n'y fais pas d'obstacle , que faire du second déplacement en avant, qui n'est pas rendu ? Maximini avait senti ces difficultés, quand il écrivait dans son Com^nentaire : « Profecto articulationis cubiti constructio non sinit ut, absque perfecta luxatione.

(12)Gum emotioncs cubiti, a recentioribus nonnullis praBsertumque a Petito descripUe, non experientiâ confirmentur,... bas mère commentitias esse, nec ab Hippocrate observatas fuisse certissimum est. (Bosquillon, p. 74 ). Disent surtout que leur symptomatologie ne répond nullement au texte grec.

iapartem anteriorem et posteriorem ossa dimoveaDtar;... sed haec parvœ inclinationes in partem tantum externam et internam fiant. » (In Hipp. librum de fracturiê commentaria. Rome, in-4''. 1 776,c. xli.) Mais Maximini se trompe en croyant ici aux luxations kairales incomplètes da coDde. Il faut absolument deux déplacements qui correspondent à en avant et en arrière dans le langage moderne. Le texte est formel : « Il s'opère souvent dans le coude de petits déplacements, soit du côté des côtes (c'est-à-dire en avant), soit en dehors (c'est-àdire en arrière) ; Tarticulation ne se déplace pas tout entière, mais, tout en conservant ses rapports avec la cavité (qUcrdniemie) de Thumérus, c'est du côté où est Téminence (coronoîde) du cubitus qu'elle se luxe. Or, comme nous Tavons déjà dit, dans Tarticulation du coude à laquelle concourent trois os, quand deux d'entre eux, le cubitus et rhumérus, conservent leurs rapports, quel est donc celui qui peut se déplacer en mont et en arrière? N'est-ce pas forcément le troisième, c'est-àHlire le radius, qui, d'ailleurs, est seul disposé anatomiquement pour subir ces deux déplacements? Bosquillon a déjà, de son côté, tiré une conclusion semblable : « Yulgo quidem existimant divum senem emotiones cubiti perfectas aut imperfectas tum introrsum tum extrorsum admisisse, quod ab illius mente maxime alienum esse existimamus;... emotiones radii hic indicari autumamus; quod a nemine fuit observatum ; si quae sequuntur aliter accipiantur, eorum sensus nuUâ ratione percipi potest. » Il y revient encore plus loin, et ajoute : « Apophysim olecranon in suâ cavitate manere, et articulum seu extremitatem inferiorem bumeri loco non plane moveri nominatim addit ; quse quidem signa solius radii enèotioni competunt, nam nuUomodo emotio cubiti contingere potest cum olecranon in humeri cavo subsistit (Op. ctf., pp. 74, 75). » M. Littré, qui avait d'abord été entraîné par cette argumentation (Voy. t. III, p. 366), a écrit plus tard en note, dans un carton qui constitue la 2* édition de ce passage : « Dans Yargwneni, j'avais adopté Topinion de Bosquillon, et j'ai cru qu'il s'agissait, dans ce paragraphe, des luxations avant et en arrière du radius. Apollonius de Gilium parait avoir eu

426 cuinuRGiË d'hippocrate.

œtte opiDioo. Galieo a pensé qu'il s'agissait des luxalwM latérales incomplètes da coude : c'est une erreur (Voy. note 4)« Miis je crois maintenant qu'Hippocrate indique ici les luxations postérieures tHComplètes. » (tt>.» t. m, p« 546). M. Littrô avait, dans l'argument , allégué d'excellentes raisons en faveur de sa première conversion; il ne iàit plus de même à l'égard de ce nouveau changement de croyance; il peut étre^ ce semble, réfuté par ses propres paroles : « Jp deman^ derai, disait-il, comment il est possible qu'il y ait une luxation du coude en dedans ou en dehors (lisez en avant ou en arrière) , quelque incomplète qu'on la suppose^ dans laquelle l'extrémité de l'olécràne conserve le rapport qu'elle a avec la cavité olécrânienne I Cette seule remarque condamne irrévocablement toutes les traductions (antérieures). » (Littré, t. III, p. 366). On peut conclure comme il le faisait : « L'argument de Dosquillon est irréfragable;... la nature des choses montre que Bosquillon est dans le vrai ; et c'est des luxations du radius qu'il s'agit. » (Ib., pp. 367, 368). Je rappellerai qu'Oribase, qui a beaucoup emprunté à Hippocrate, décrit précisément les deux luxations isolées du radius en avant et en arrière, telles que nous les trouvons dans ce paragraphe. ( Voy. 1. XLIX, ch. x, xi et XXX) ; et ce qui doit nous convaincre que c'est bien du livre hippocralique des Fractures qu'Oribase s'est inspiré ici, c'est qu'il décrit en même temps une troisième variété, qu'on lira plus loin et qui offre cette particularité qu'on ne la rencontre guère mentionnée, parmi les anciens, que dans Hippocrate et dans Galien, son commentateur.

On comprend maintenant pourquoi Hippocrate appelle ces déplacements «/ux/xau èyxiiîaat, parvŒ incUnationes ; c'est que l'articulation tout entière ne se déplace pas et qu'elle parait incliner ei glisser d*un seul côté. Apollonius de Gitinm nous apprend que, pour les anciens, la luxation du coude n'était complète, ({«p^<rc$, qu'autant que les deux os avaient subi un déplacement, et qu'elle restait pour eux in* complète, irap0^^9(«, quand elle ne portait que sur un seul des deux os. (Schol. in Hipp. et Gakn.y éd. Dietz, 1834, p. 15). On voit, en effetj dans les anciens chirurgiens (Ctossîc. auctor.e vatig. codd. edi-

tor. curante a. Maio, t. IV)» et dans Oribase iColUct. med., L XLIX, ch. XI, XIV et XXX), que les Greics appelaient subluxaiùmi^ ^'w^*» i^ luxations isoUes du radius. Mais, considérées en elles-mêmes, Hippocrate entend qu'elles peuvent être complètes , car il emploie le mot ikiMw. C'est peut-être cette dernière particularité qui, incomprise ou mal interprétée, aura induit M. Littré en erreur, en lui faisant croire qu'il 7 avait là une lacune et en le portant à intercaler plus loin toute une phrase (Textrémitéinfirieure de rhumérw se déplace abandoimani incompUtemetU la caoité du cubitus), phrase qu'il a retranchée ensuite dans le carton qui forme la 2* édition actuelle. L'idée d'inean^lile semblait cadrer mal avec le verbe grec, qui est répété trois fois. Mais je vais démontrer qu'il n y a aucune lacune dans le contexte. Hippocrate débute par des généralités sur le mode et la direction de ces luxations : « Il peut s'opérer dans le coude de petits d^lacemeiUSt soit du côté de la poitrine (lux. du radius en aoant), soit en dehors {lux. du radius en arrière) ; l'articulation ne se déplace pas tout entière, mais, tout en conservant ses rapports avec la cavité (pUcrânienne) de l'humérus, c'est du côté de l'éminence {coroncide) du cubitus qu'elle se luxe. » Puis il indique comment, en général, on peut réduire ces deux luxations : « Ces luxations, qu'elles aient lieu dans un sens ou dans l'autre, sont faciles à réduire ; il suffit d'une extension pratiquée régulièrement suivant la direction du membre, un aide faisant l'extension sur le carpe, un autre la contre-extension sur l'aisselle, qu'il embrasse, pendant que l'opérateur, appliquant une main sur l'extrémité articulaire qui fait saillie, la pousse avec la paume, et qu'avec l'autre main, appliquée près de l'articulation, il repousse en sens contraire. Ces déplacements ne tardent pas à céder aux efforts de réduction , pourvu qu'on y procède avant toute inflammation. » Hippocrate continue, et entre alors dans quelques détails spéciaux pour le diagnostic différentiel et la spécialité du traitement, en ce qui concerne surtout la luxation en avant (13) : « Ces luxations s'opèrent, le plus

(13) c Les mots dans la luxation en dedans, on repousse l'extrémité arUcU" laire vers saplace^ etc.« soat une nouvelle description de U coaptation déjà

428 CBmURGIB d'hjppocrate.

ordinairement vers le o6té interne (c*est-àHlire m awmi) ; elles ont lien aussi vers le côté externe (c'est-à-dire m arrière) ; elles se recranaissent à Tattitude et à la déformation da membre. » Hippocrate a indiqué plos hant le mécanisme de la réduction ; il ra maintenant noter le degré de force à employer : « Il arrive souTent qu'on réduit ces luiations sans recourir à des tractions énergiques. » Enfin , il spécifie les manœuvres que réclame la luxation la plus fréquente, cdle m avant. « Dans la luxation en dedans (c'est-à-dire m avant}, on repousse à sa place Textrémité articulaire déplacée , pendant qu'on tourne Tavant-bras de façon à l'incliner un peu vers la pronation. » Je ne sais si je m'abuse ; mais je crois avoir prouvé que ce tableau est complet et bien coordonné, et qu'il n'y a aucune lacune comme le prétendait M. Littré (t. lU, pp. 370 à 378).

llippocrate est-il , comme on l'a avancé, tombé dans une erreur grave en attribuant une fréquence plus grande à la luxation m avant du radius ? M. Littré en fait un grief majeur. « Hippocrate, écrit-il, semble» par ce contexte, dire que la luxation en dedans (lisez en avant) du radius est la plus fréquente ; (1 4) or, cela est contraire à l'expérience des modernes, qni la déclarent extrêmement rare; un pareil désac-

décrifce plos haut, et cette répétition ne se conçoit pts.» (Littré, t. m, p. 37!) 8i l'on Tout bien relire le paragraphe entier avec notre conunentaire, on restera convaincu qu'il n*y a réellement pas de répétition : car Hippocrate se borne ici i la partie seulement de la manœuvre qui concerne la luxation en avant, pour la modifier en ajoutant sur la pronalion on détail nouveau, important en raison même de la cause du déplacement: c Les pathologistes modernes, dit Philippe Boyer, attribuent cette luxation à une supination forcée de Tavant-bras dans une chute ; je partage cette opinion parce qu'elle se rapporte au cas que j'ai observé. » (Boyer, Malad Mr., 5* édit., t. m, p. 756).

(14) Gela répond victorieusement, je crois, à cette objection de M. Littré : c Hippocrate commence par dire : Le coude est sujet à des déplacements tantôt du côté de la poitrine, tantôt en dehors. Gomment se fait-il qu'il dise quelques lignes plus bas : Ges luxations se font le plus souvent en dedans, elles se font aussi en dehors? G'est une répétition inutile que rien ne justifie. 1 (t. m, p. 371). Je réplique que, après avoir exposé que ces luxations s'opèrent dans deux directions différentes, rien n'est plus naturel que d'ajouter quelle est leur fréquence relative, et il n'y a pas li de répétition.

cord est suspect. » (t. lU, p. 371) La chose est-elle donc aussi aTérée qu'on le suppose? Je sais bien que J.-L. Petit et Desault n'ont jamais rencontré cette luxation, et que Boyer, qui ne Ta pas vue non plus, Ta jusqu'à ne pas vouloir l'admettre : « On ne peut, dans l'état présent de nos connaissances, admettre une luxation de l'extrémité supérieure en défaut. » (JVobid. chir.^ 5* édit., p. 751). En étudiant mieux la question, on trouve d'abord qu'Hippocrate a raison contre Boyer, et il pourrait bien avoir raison aussi contre M. Littré. Je lis dans un recueil estimé : € Certains auteurs, en Allemagne et en Angleterre, regardent la luxation du radius en avaru comme plus commune que la luxation en arrière. » {Gaz. mid. de Paris, 1833. p. 216). En France, Bosquillon écrivait dès 1816 : « Radii emotio ssBpius à parte priori... contingit quam à posteriori. » (Op. cit., p. 75). Plus tard, Rognetta , dans un mémoire spécial , établit aussi qu'elle est plus fréquente {Gaz. méd., 1833, p. 481). Et de fait, les exemples, si on veut bien tes cbercii6r,-sont loin d'être extrêmement rares, comme on l'avance. A. Cooper, à lui seul, en a rencontré 6 cas, tandis qu'il n'a pas vu une seule fois la luxation postérieure sur le vivant. Avant lui, Monteggia en avait déjà observé plusieurs. (Instit. cldr.) Le musée Dupuytren en possède deux pièces , n""' 732 et 733 ; le D' Nanula, uMiGaz. méd., 1833), etc. Ajoutons que Rouyer en a publié une observation (/oum. ginér. de méd., 1818); Villaume, une {Joum. de Froriep, 1828); Jousset, une {Gaz. méd., 1833); Tyrrelle, une (dans A. Cooper); Collier, deux, et Kidgel, une {Gaz. mid., 1837); Stacquez, deux, et Danyau, une (Gaz. méd., 1841); Adams, une {Hipp. de Littré, t. III); Huguier, xkne(Gaz. méd., 1842); Perrin, une {Ib.,

1843); Pigné, une(Trad. de la Chirurg. Chélius)iThe Lancet, une (1846); Robert, une (6^az. méd., 1847); Stark, une(/ft., 1848);

Philippe Boyer, une (Chirurg. de Boyer, S* éd.) ; Craveilhier, une,

qui lui est propre, et une due à Dugéz {Anat. descript., i? éd., 1862) ;

Nélaton, une {V(Miiol. chirurg., t. Il), etc. Voyez aussi le Mémoire de

Gordy, Archiv. de méd.

Quant aux luoDOtions incomplètes du radius en a$ant, M. Goyrand

en a cité nombre de cas observés par lai et par MM. Arnaud et Gniran (Gaz. méd.y 1837) ; il les regarde comme a»ez communes, ayant m, dans Tespace de huit ans, l'occasion d'en rencontrer iO ; Vidal de Cassis les considère aussi comme trèi'friqmntes, iPtUhol. ext.^ y éd., 1851, t. Il), etc. En voilà plus qu'il n'en faut pour justifier Hippocrate de la grave accusation qu'on avait lancée contre lui.

Passons au traitement : le mode général de réduction que conseille Hippocrate est encore celui que l'on retrouve dans nos livres classiques : au sujet des luxations en avant, A. Cooper confirme ce qu'Hippocrate avance sur Tefficacité des tractions sur le carpe dans la direction du membre : « Des expériences sur le cadavre ont démontré à A. Cooper que Textension faite sur la main est la plus avantageuse : c'est aussi de cette manière que j'ai réduit avec facilité une luxation de ce genre. » (Pigné, trad. fr. de la Chirurgie de Chélius.) Enfin il est digne de remarque que le procédé spécial qu'Hippocrate indique pour la réduction est précisément celui que décrit Chélius :« La réduction des luxations du radius est généralement facile : d'une main on étend l'a vaut-bras, de l'autre on comprime la tète du radius dans

la direction de son articulation; dans la luxation en avant ^ on

dirige l'avant-bras dans la pronation. » Je n'ignore pas que les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la prééminence de la pronalion ou de la supuration dans ce cas ; mais il su ffit, dans l'espèce, de pouvoir citer un auteur qui soit une autorité, et qui se trouve d'accord avec Hippocrate, d'autant mieux que je ne suis pas convaincu qu'il ait tort.

En somme, je pense avoir démontré que mon interprétation est parfaitement en harmonie avec le texte et avec les faits, et que par luxation incomplète (c'est-à-dire partielle) du coude, Hippocrate entend ici les luxations du radius en avant et en arrière.

% 10. — Ch. xli. m. Littré professe qu'il s'agit, dans ce paragraphe, des luxations latérales complètes du coude ; et moi, des luxations complètes en avant jt en arrière. Qui de nous a raison, qui a tort ? I#e&traducUons latines laissent la question indédse : Cornarius

traduit : c Si transgressas faerit articalas aat hac aat illac supra eubitî os quod ad brachii cavilatem excedit ; fit quidem raro hoc, si vero fiât, etc. » G*est absolument de môme que Tont entendu, soit avant, soit après lui, Galvus, Yidus Yidius, Felicianus, Mercuriali, Foes, Ghartier, etc. On n'en apprend pas davantage avec le titre : arikulw supra eubiti os transgresius^ que J. Gulmann Cepingen a mis à l'édition latine de Marinelli (Hippocr. opéra cum eommentar . J. MarinOU^ Yenise 1619, in-4*), et que Maximini a reproduit dans son commentaire. (In Hippocr. libr. defracturis commetuaria, Rome, 1776, in-4% p. 370.) Maximini ajoute en note: « Docet Hipp. quod fieri etiam quandoque potest, ut perfectœ luxaiioms in iniernam aut extemam partem accidant ». Bosquillon, au contraire, ne veut absolument y voir que des luxations latérakê incomplètes : luxatio quidem imperfecta introrsum contingit tantum cum in eo quo diximus babitu (Scilicet in motu supinationis maximo) cubitus

moyetur; yero emotionem in nulle bracbii motu extrorsum

observare potuimus. Imo emotionis extern» ac imperfectae curatibnem duntaxat tradit Hipp. atque huic adstipulatur Galenus. Unde solam luxationem imperfectam introrswn ab antiquis fuisse obser?atam nuUus dubito. Forte cum divus senex ait « in banc vel illam partem moyetur » figur» mutationem quse tune bumero contingit, vel emotionem majorem minorem ve fieri posse, indicare voluit. (Op. cit., p. 77.) Ainsi donc, il ne s'agirait que d'une IwMion incomplète m dedans^ seulement le déplacement pourrait être un peu plus ou un peu moins fort ; il trouve absurde ce qu'on a écrit des luxations Uuéraks complètes : talibusdescriptionibusabsurdius aliquid ne excogitari potest cum de luxation ibus perfectis agitur? Gardeil traduit : « Si le cubitus est luxé de manière que son apopbyse olëcràne soit sortie d'un côté ou de l'autre de la cavité de Thumérus. » Evidemment pour Gardeil ce sont des luxations latérales incomplètes. Gomment reconnaître la vérité au milieu de ce dédale d'opinions divergentes? Je ne me dissimule pas que l'interprétation présente ici de grandes difficultés, et elles sont nombreuses. Essayons toutefois de les résoudre.

432 CHIRURGIE d'HIPPOGRATE.

Et d abord, Hippocrate se borne à dire : le bras peut se luxer complètement Mi^ m>l; qa'est-ce qoe ces mots signifient ? Est*ce en dedans ou en dehors dans le sens de luxations latérales, comme le veulent mes prédécesseurs? Pour moi, je soutiens qu'il faut traduire en avant et en arrière, et voici comment je justifie ma traduction : Hippocrate a commencé par établir que « les luxations incomplètes du coude ont lieu en dedans ou en dehors (c'est-à-dire pour nous en avant ou en arrière) » ; plus loin, il ajoute : « Que ces déplacements incomplets aient lieu ^-i^rf (c'est-à-dire dans l'un ou Vautre de ces deux sens), ils ne sont pas difficiles à réduire. » Maintenant il continue en disant: « Les luiations complètes ont lieu de même dans Vun et l'autre sens (c'est-à-dire pour nous en avant et en arrière) ». ^^ 4 i^ sont synonymes de 4 r^^fi qu'on vient de lire plus haut ; cette marche est logique; Hippocrate poursuit son idée ; c'est assez son habitude de s'exprimer ainsi quand, après avoir parlé de deux directions particulières, il veut les rappeler tune et Vautre sans répéter les mêmes termes ; cela est naturel ; mais, dans l'hypothèse de M. Littré et de mes prédécesseurs, il n'en serait plus de même, et alors on pourrait réellement reprocher à Hippocrate de désigner fort mal deux choses non velles dont il n'aurait pas encore parlé.

Poursuivons: Je vais présenter moi-même l'objection la plus forte qu'on croira pouvoir me faire ; Foës, Ghartier et Bosquillon traduisent littéralement : Quod si articulus in banc vel illam partem, ultra cubiti os quod ad brachii cavum prominet, moveatur : quod quidem raro contingit, sed si accidat, non amplius similiter extensio, etc. Or, dira-t-on, comment faire dire à Hippocrate que vos deux luxations sont rares? C'est une erreur et une absurdité. Gela ne peut convenir qu'aux luxations latérales. J'ai plusieurs choses à répondre : Je crois d'abord que cette phrase a été mal comprise. Hippocrate est très-serré et concis, et parfois il en devient obscur ; mais il procède toujours avec une grande rigueur dans ses raisonnements ; ressentie! est de savoir les pénétrer. On a, selon moi.

commis deux fautes graves dans la traduction : on s*est trompé sur le rôle qu'on attribue à Tolécrâne, en le considérant comme un pivot autour duquel le déplacement aurait lieu dans les deux cas ; c'est cette pensée fausse qui a porté M. Liltré, par exemple, à traduire : « L'humérus a-t-il franchi en dedans ou en dehors, la portion du cubitus qui se loge dans la cavité de l'os du bras (cela arrive rarement, mais cela arrive), alors l'extension... ne convient plus également. » C'est qu'il n'avait pu comprendre ni admettre que l'humé* rus, en se luxant en avant, eût à franchir l'olécràne ; et, dès lors, il devait forcément s'agir des luxations latérales où effectivement cet os glisse à droite ou à gauche de Tolécrâne ; ce raisonnement paraît rigoureux, et le lecteur sans doute se sentira enclin ici à adopter la théorie de M. Littré plutôt que la mienne ; mais qu'il ne se presse pas trop de juger t Et d'abord cda arrive rarement, mais cela arrive, ne rend pas exactement le grec (15) ; le sens exige ; cela arrive rarement, si même cela arrive, quod quidem raro contingit, si tamen fiât (Felicianus) ; la conclusion forcée de toutes ces traductions, si du moins il n'y a rien à y changer, serait que ces luxations prétendues latérales n'existent pas, M. Littré a bien senti cette difficulté, et c'est pour cela qu'il a modifié sa traduction ; mais le texte n'en subsiste pas moins, incompris. Or, Hippocrate ne fait point des rapports de l'olécràne un terme général de comparaison ; il n'entend pas qu'il soit franchi dans les deux cas, et que l'humérus se dévie autour de lui à droite et à gauche; il en fait un point de repère pour un cas seulement; c'est ce que personne n'avait compris jusqu'ici. Notez qu'il y a non roûra, mais tout« qui se rapporte exclusivement à ce qui précède, et il faut traduire: c Quand le coude (bras) s'est luxé complètement, soit en avant, soit en arrière, en franchissant l'apophyse saillante du cubitus (olécrâne) qui se loge dans la cavité de l'humérus (or, ce dernier cas arrive très-rarement,

(15) iSv a Cntpfi^ TO apBpcv ri i¥$%, -^ n iv9a vicip ri ôarcov reJ mJx'^C ^e* mX9* *» fô *êtiA¥ TOV ppKxi^vpf ( 7cWs;i /acV oJy ÔAifMtç tovto, qy ^i yimmu ), — - «un Itc ôfiolùèt

434 CHIRURGIE d'hIPPOGRATE.

si tant est qa'il soit même arrivé) , alors rextenslon ne convient pas pareillement, etc. » Avec mon interprétation, la senle qd rende d'ailleurs tous les mots du teite, tout devient clair, méthodiqne et parfaitement exact. Notons encore qu'avec l'expression pareiUemefU il compare ici (luxation complète du coude) la réduction à celle du cas précédent où il y avait luxation incomplète (c'est-à-dire partWUe) en avant et en arrière; nouvelle preuve en faveur de mon interprétation touchant la direction des déplacements : on ne compare que les choses similaires.

Remarquons, en outre, que ce qu'Hippocrate avance de la rareté du second déplacement (luxation du coude (bras) en arrière) est tout à fait conforme à l'opinion des modernes. J.-L. Petit, Ravaton, Sabatier, etc., croyaient impossible que le coude pût se luxer en anant sans fracture préalable de l'olécrâne. Boyer va beaucoup plus loin: c Nous n'avons jamais vu la luxation de Tavant^bras en devant, accompagnée de la fracture de l'olécrâne, et nous doutons que ce cas, qne l'on conçoit comme possible, ait jamais été observé, t (Op. cit., p. 740.) J. Cloquet et A. Bérard en disent presque autant. {Dict. de méd. en 30 vol.) On ne connaît que très-peu d'exemples de ces deux déplacements: J'ai résumé (AncU. topographiq.,lSti7,Véà.) les trois observations que possède la science pour le premier cas (luxation sans facture) ; Phil. Boyer a cité une observation du deuxième (luxation avec fracture), et le musée Dupuytren en possède une pièce. Hippocrate paraît, d'après son langage, n'avoir jamais observé ni l'un ni l'autre, non plus que, parmi nous, Desault, Pott, A. Cooper, etc.

En raison même de l'extrême rareté de cette variété, Hippocrate, en praticien, ne s*occupe que du premier déplacement (pour nous, luxation du coude (avant-bras) en arrière), le seul des deux qu'on rencontre communément, et le seul aussi que A. Coopérait décrit, à l'exemple de notre auteur : « Alors, dit Hippocrate, Textension exercée suivant la direction du membre ne convient plus également dans ce genre de déplacement (c'est-à-dire comme dans le cas précé^

dent auquel je le répète, il compare le cas actuel pour le sens des déplacemeuts en aooM et en arrière) ; car dans TeiteDsiou faite en ligne droite, réminence {cùrovMiê) du cubitus met obstacle à ce que rhumérus la franchisse ; il faut donc dans ce cas pratiquer l'extension dans rattitude qui a été décrite pour la déligation dans les fractions du bras (c'est-à-dire dans la demirflexwn du membre), en faisant la contre-extension en haut sur l'aisselle et tirant en bas sur le coude ; car c'est de la sorte que l'humérus pourra le mieux être relevé au-dessus de la cavité qui doit le recevoir. Or, une fois quil est suffisamment soulevé, la réduction est facile : avec la paume des mains, d'un côté, on pousse l'extrémité saillante de l'humérus pour la faire rentrer, et de l'autre on repousse l'os du coude qui déborde l'articulation de manière à l'y faire rentrer. » Je demanderai si, franchement, on peut retrouver dans tout ceci les luxations kuéraks et reconnaître notamment le procédé de réduction qui leur convient. Bosquillon lui-même avoue que non : ex his verbis invicte demonstratum manet hic agi de emotione interna : cubitum enim et humerum duntaxat in partem contrariam propellere commendat. Sivero curationem emotumis extemœ dore voluisset, ipsum radium propellere prœcepisset. (Op. cit., p. 78.) Ajoutons que cubitus est ici synonyme d'olécrâne, et interne, par rapport au bras, de en œnmt, ce qui revient à la luxation du coude en arrière pour les modernes.

Enfin, la manœuvre que décrit Hippocrate se retrouve, quant aux indications à remplir, dans celle que Ravaton recommande de préférence pour les luxations du coude en arrière : c Un homme fort et adroit est assis sur une chaise à côté du malade ; il place son genou à nu dans le pli du bras, et saisit d'une main Tavant-bras au-dessus du poignet et de l'autre le bras près de l'épaule : les choses ainsi disposées, je fais tirer par degré, plier et rapprocher le poignet du bras, autant que je le juge nécessaire ; je seconde les extensions en

poussant l'olécrane pour remettre les os dans leur situation

naturelle. Il faut que les luxations soient bien anciennes ou bien rebelles, si je n'en viens pas à bout par ce moyen, et cela sans causer

436 CHIRURGIE D'hIPPOGRATE,

de grandes douleurs aux malades. (Chirurgie, éd. Sae, 1776, t. lY, p. 171.) N'omettons pas de dire que c'était là le procédé de prédilection de deux grands chirargiens modernes, J.-L. Petit et A. Gooper : On y retrouve les extensions, la demi-flexion, le dégagement de Tapophyse coronoîde et la coapfation, qu'on exécute dans le même esprit qu'Hippocrate et a?ec plus de différence dans la forme que dans le fond. A. Ck)oper est préoccupé de la même idée, et signale de même les points essentiels quand il écrit qu'en fléchissant le membre et pressant avec le genou sur le radius et le cubitus, c'est ce qui réussit le mieux c à les écarter de Thumérus et à faire sortir rapophyse coronoîde de la carité olécranienne. » (Op. cit., p. 91.) Qu'il me soit permis de rappeler que j'ai été moi-même conduit par r^périence à certaioes modifications dans les tractions parallèles qui réalisent les mêmes indications. (Petrequin, Ana$. topographiq., V éd., p. S83.) Au reste, Hippocrate, en observateur judicieux, n'est point exclusif : « On pourrait aussi obtenir la réduction à l'aide de Textension pratiquée selon la longueur du membre, mais moins bien que par le mode précédent. » C'est là aujourd'hui la méthode en usage: Boyerfait alors la coaptation comme Hippocrate : c L'opé* rateur doit agir en sens inverse sur l'extrémité inférieure de l'humérus pour la repousser en arrière, et sur Tolécrâne pour le porter en devant. » L.-J. Sanson croit nécessaire d'associer la flexion à l'extension, comme Hippocrate : c Les aides tirent directement sur ravant*bras jusqu'à ce que l'olécrane soit redescendu à la place qu'il occupe ordinairement; alors le chirurgien, saisissant d'une part l'avant-bras, et d'autre part le bras près de l'articulation, substitue rapidement un mouvement de flexion à l'extension que les aides abandonnent en ce moment. » {Dictionn. de méd. et de chir. prai., i834, t. XI, p. 346.) Je crois aussi cette combinaison trèsefficace.

Tout s'accorde donc pour démontrer que ce chapitre traite des luxaUms ampUles du coude, soit en avant, soit surtout en arrière^ et non des luxMions latérake comme on l'avait généralement cru avant moi*

DÉTERinNATlON DES LUXATIONS. 437

S 11. — Gh. XLn. GalYos, eu 1525, traduisait ainsi ce chapitre :

Si vero bractiiam anteriorem versus luxavit, quod raro evenit, sed

quid subita vis colluctatio ve noa ejiciat ? etc. Toutes les traductions

latines, se modelant sur le grec, ont depuis lors reproduit le même

sens. Bosquillon, pour qu'on ne puisse s'y tromper, écrit en note :

Banc luxationem à posteriore parte vocant recenliores. (Op. cit.,

p. 78.) M. Littré, suivant son exemple, met en titre luxation

du coude en arrière, et il traduit : « Il arrive que l'extrémité

inférieure de l'humérus se déplace en avant ; cela est très-rare ;

mais que ne peut unevicdence subite? Bien d'autres os sont jetés

hors de leur place naturelle, quoique Tobstacle à la luxation soit

grand, etc. »

Je suis vraiment surpris que des hommes comme Bosquillon et

M. Littré aient pu prêter une pareille doctrine à Hippocrate i Gomment supposer qu'un aussi bon observateur que ce prince de la chirurgie vienne dire que notre luxation du coude en arrière est très-rare, qu'elle offre plus que les autres un grand obstacle à sa production, et qu'enfin il s'en étonne comme d'un phénomène extraordinaire qui a besoin d'être expliqué ou du moins justifié vaillo que vaille l Gar, enfin, dans celte hypothèse, autant de phrases» autant d'erreurs i Chélius nous dit : c La luxation en arrière est la moins rare. > L.-J. Sanson répète : € La luxation en arrière est la plus fréquente de toutes. » (Dict. de méd. et chir. prat,^ t. XI, p. 242.) Desault professait même qu'elle est dix fois plus commune que toutes les autres variétés. Quant aux obstacles à sa production, c'est elle qui de toutes en présente le moins : < Il suffit, dit Cruveilhier, {Anat. descript., V éd., 1862, 1. 1, p. 362) de jeter un coup d'œil sur l'articulation du coude entourée de ses ligaments pour être convaincu de la facilité avec laquelle doit s'effectuer la luxation de l'avant-bras en arrière, favorisée qu'elle est par la petitesse du diamètre antéro-postérieur de l'articulation et par le défaut de résistance du ligament antérieur : aussi cette luxation est-elle la plus fréquente après celle du bras. »

n n'y a pas de chirurgien qui ne soit révolté des conséqaences théoriques des doctrines erronées qu'on prête à Hippocrate ; et c'est sans doute pour Vj soustraire que Gardeil traduit : « Quand Vavani' bras se luxe en avant, c'est un accident trés-extraordinaîre ; mais quels déplacements une violente impulsion ne peut-elle pas prodaire ? etc. > De Mercy en fait autant : « Si Voûant-bras se luxe en avant, etc. » (Hippocrate» Maladies des os, 1832, 1. 1, p. 322.) Avant eux. Maximini Tavait entendu de même : Yerissimum quidem est quod plerumque hujus modi luxatio cubiti in anteriorem partem cum olecrani fractura conjungitur; non tamen semper inpossibile erit ut talis luxatio, etfam intègre olecrano, fieri aliquando possit, prsBsertim si eo modo brachium violenter distortum fuerit quemadmodum in ludis gymnasticis veteres consuevisse adnotayimus. Yoilà qui est tout différent : c'est là, présenter des choses en conformité avec les faits ; malheureusement mettre Vavant-bras à la place du bras, c'est faire une substitution que ne permet pas le texte qui est explicite : si in anteriorem partem brachium /9p«xc«y, elabitur, quod quidem raro admodum contingit , sed quid non éjicit repentina motio ? (Foes.) On doit donc forcément en revenir au thème dHippocrate que U bras se luxe en avant.

On se demande s'il n'y a pas eu quelque erreur grave dans l'interprétation : et c'est en effet ce qui a eu lieu, comme je vais le démontrer; et, pour en administrer la preuve, je neveux ici me servir, ni des conclusions de notre dernier chapitre, bien qu'elles soient irréfragablement établies, ni de la seule application de ma théorie nouvelle sur les attitudes du bras dans les luxations du coude et sur le sens des déplacements des os, bien qu'elle suffit à elle seule pour résoudre le problème ; je tiens à ce que chaque démonstration nouvelle soit indépendante et devienne un argument de plus en faveur de ma thèse. Je vais donc prendre un autre argument analogue. Hippocrate, dans le livre des articulations, § 64, traite des luxations du poignet avec plaie et issue des os ; de leur étude, il ressort deux points importants : 1"* D'abord, les os qu'Hip-

pocrate fait laxer sont ceux de TavaDt-bras, comme an coude c*est celai du bras ; M. Littré le reconnaît lai-môme dans son argument (t. IV, p. 46) : « Pour désigner les luxations du poignet, Hippocrate considère, comme Â. Gooper, les os de Tavant-bras;... pour lui, ce sont les os de Tavant-bras qui se déplacent, non le carpe. » »— T Ensuite Hippocrate fait luxer ces os i^»^ a» au poignet, comme nous rayons vu pour le coude ; or, M. Littré est ici conduit par la force même des choses à traduire, lux. du poignet en avant et en arrière ; il insiste sur ces dénominations, et y revient à plusieurs reprises p. 18, 20, etc. Il conclut: « Gela est bien entendu; Hippocrate désigne les luxations du poignet par les os de Pavantbras; il admet... qu'ils passent en avant du carpe,.... et qu'ils passent en arrière du carpe. » (p. 17). Pourquoi donc répudier ou du moins oublier tout cela quand il s'agit du coude? Si, au bas de Vavant-bras, i«» signifie en avant et K» en arrière, il en est forcément de même pour le haut de Vavant-bras, qui a la même pose académique ; et dès lors i/uipoaet» sera forcément synonyme de en dehors. Voilà donc ma nouvelle théorie sur la doctrine d*Hippocrate touchant les luxations du coude démontrée une fois de plus par des exemples indirects.

Geci posé, revenons à la traduction ; Hippocrate dit : « L'humérus peut se luxer en avant. » Nous n'avons plus qu'à rappeler que en avant correspond ici à en dehors ; ainsi Hippocrate désigne le déplacement qui dans sa doctrine est la luxation latérale externe du bras, ce qui dans la doctrine des modernes est nommé luxation latérale interne de Favant-bras. Avec notre interprétation tout s'explique, et la description redevient claire, méthodique et vraie, au lieu d'obscure, d'irrégulière et de fausse qu'elle était. Plus nous avançons, plus la chose va devenir évidente ; continuons : « L'humérus peut se luxer en avant, c'est-à-dire en dehors (lux. latérale interne de l'avant-bras, pour les modernes) ; à la vérité cet accident est trèsrare ; mais quels déplacements ne pourrait pas produire une violence subite ? Bien d'autres os sont chassés de leur place naturelle.

440 CHIRURGIE D'HIPPOGRATE.

lors même qu'il existe an grand obstacle à leur luxation ; ici il y a un grand obstacle dans la difficulté de franchir le plus gros (radins) des deux os [de Tavant-bras] et dans le nombre et la résistance des ligaments (16) ; dans quelques cas cependant cette luxation a pu se produire. » Est-il besoin de répéter que dans Thypothése de la luxation de Tavant-bras en arrière, comme le voulait BosquiUon, tout cela serait plus ou moins faux et presque ridicule ? Avec la luxation latérale interne, au contraire, tout est parfaitement exact, et le fruit d'une saine observation. Boyer enseigne comme Hippocrate que les luxations latérales sont fort rares (op., cit. , p. 741) et en cela il reproduit l'opinion de J.-L. Petit, de Desault, etc. L'anatomie rend très-bien compte de cette rareté : l'articulatioa du coude représente un ginglyme angulaire parfait ; elle jouit d'une grande solidité surtout en travers par l'étendue (50 à 60 millim.) et l'enclavement qu'offrent dans ce sens les surfoces osseuses : aussi les luxations latérales sont^lies difficiles et rares ; les déplacements de ce genre restent presque toujours incomplets. » (Petrequin, Anatom. topographique, 2* édit.)

Passons à la symptomatologie et au pronostic : le signe que présentent ceux chez qui cette luxation s'est &ite, c'est qu'elle les empêche de pouvoir en aucune façon fléchir le coude et qu'elle se reconnaît manifestement en palpant les extrémités articulaires. Si on ne la réduit pas très-promptement, il survient des inflammations intenses, violentes et compliquées de fièvre. » Tous les chirurgiens sont d'accord avec Hippocrate sur la gravité du pronostic ; Chélius est l'interprète de Popinion générale quand il écrit : : « Dans les

(16) M. littré traduit : « Dans ce cas-ci, la tète ossense qoi est Tenue se placer au-dessus du plus gros os (radius) est considérable, et les parties ner- Tenses sont fortement distendues ; néanmoins, chez quelques-uns, œt accident est arrivé. » Dans la phrase comprise ainsi , il n*y a plus, ce semble, une parûiite liaison dans les idées; ce qu'il y a de amsidérable, c'est Tobstade qu'oppose la tète du radius à franchir, et non son propre volume, et il s'agit ici de la tension des ligaments qui rfoistent, et non de la distension des nerb.

InxatioDS latérales, les accidents inflammatoires sont tonjoars {dos graves que dans celles en arrière. » {Chirurgie, trad. Pigné, p. 380). Boyer Texplique avec raison « par la violence nécessaire pour les produire et par le désordre des parties molles qui les accompagne nécassairement. » {Op. cit., p. 742).. Ajoutons que ces déplacements, étant dus souvent à une cause vulnérante qui agit sur les extrémités articulaires, sont d*ordinaire compliqués de contusion non seulement dans les parties molles, mais encore dans les os, ce qui augmente beaucoup leur gravité; et ce qui, en outre, justifie la recoDunandation expresse que fait Hippocrate de les réduire le plus tôt possible, c'est le danger de les voir promptement devenir irré* ductibles, par des raisons tirées de la disposition même de la ^noviale (Petrequin, Op., cii., p. 549). Ravaton confirme tout ce qu'enseigne ici notre auteur : « Lorsque les luxations de côté sont considérables, le malade est en danger de rester estropié, surtout si les luxations sont un pea anciennes. » (Chirurgie, 1776, t. lY,

Boyer, ainsi qu'Hippocrate, donne comme symptômes « la saillie que forment d'une part le cubitus, de l'antre l'extrémité de l'humérus; la dépression qu'on observe au-dessus de Tune et au-dessous de Tautre de ces saillies...., l'impuissance du membre et sa fixité. » Nélaton ajoute quelques détails qui appuient les assertions d'Hippocrate : » L'avant-bras et la main sont inclinés en dehors dans la luxation en dedans ; le membre est fixe dans sa position, et peut à peine exécuter quelques légers mouvements. » {Pathol. chir., 1848, t. II, p. 392).

Hippocrate indique trois modes de réductions : V celui qui vient d'être décrit § 10, pour la luxation de Tavant-bras en arrière ; V la flexion, après interposition d'un rouleau dans le pli du coude; procédé qu'on retrouve dans les anciens auteurs, dans A. Paré, Desault, etc.; 3"" le suivant que nous allons décrire : « L'extention pratiquée suivant la direction du membre peut aussi, régulièrement, ' accomplir la réduction de ce déplacement : en même temps, il faut

442 GHIRDBGIE D'HIPPOCRATE.

que, avec la panme des mains» d'one part l'opérateur passe en arrière (c'est-à-dire en dedans) l'extrémité saillante de rbaméros qui déborde le pli da coude» dans le but de la réduire» et que de l'autre un aide pressant en bas sur la pointe du coude» pour la foire aussi rentrer» la repousse en sens contraire» a?ec la précaution dIncUner dans la direction du cubitus. » Il est fort remarquable que ce soit là exactement le procédé que de nos jours conseille Boyer, sauf que l'opérateur y suffit à remplir le r61e de 3* aide d'Hippocrate : « Le ebirurgien... saisira et embrassera Tarticulation de manière que les quatre derniers doigts de chaque main appuient sur l'extrémité inférieure de l'humérus et que les pouces soient appliqués sur la partie supérieure des os de l'avant-bras ; deux aides agiront» Tun sur le poignet» l'autre sur le haut du bras, pour faire l'extension et la contre-extension en ligne droite;... quand le chirurgien jugera les extensions suffisantes» il pressera en sens contraire l'os du bras et ceux de ravant-bras» de manière à les ramener à leur position naturelle. » (5* édit., p. 743). Boyer termine par la flexion qullippocrate conseille dans son deuxième procédé» mais ne parle pas de la direction à donner à la propulsion du coude dans le sens du cubitus» conseil d'Hippocrate qui n'est pas à dédaigner.

J'ose croire qu'il sera maintenant évident pour le lecteur qu'Hippocrate dans ce chapitre traite du déplacement latéral externe du bras (c'est-à-dire pour les modernes» luxation laUrak interne de Vaoant^as)^ et non de la luxation de Vavant^n'as en arrière, comme l'ont» avant mes recherches » professé Bosquilloni M. Littré et la majorité des éditeurs et traducteurs d'Hippocrate*

S 12. — Gh. xLm. Ici encore je vais avoir à renverser deux qrstèmes différents d'interprétation» également contraires» s^on moi, aux intentions d'Hippocrate» et dans l'un des camps j'aurai à combattre des autorités médicales pour lesquelles j'ai la plus haute estime ; ce n'est jamais une chose ni agréable ni rassurante de se trouver en opposition avec tout le monde et il (àut tout le dévouement qu'on doit à la recherche de la vérité et au progrès de la

DÉTERMINATION DBS LUXATIONS. 443

sdence pour me décider à poursaiyre cette lutte. Quelque préyentien qui puisse s'éleyer contre moi, je prie de nouveau qu'on ne me condamne point avant de m'entendre.

Galvus traduit : Si brachium rétro luxavit, quod rarius fit^ maximum boc infert dolorem omnium» continuamque febrem, biliosam, mortiferam, etc. Toutes les traductions se ressemblent dans le fond, sinon dans les termes ; et si elles éclairent peu sur la nature des choses, elles sont du moins des calques fidèles de roriginal. On se demande à quoi bon s'y rendre infidèle pour commettre des énormités comme Gardeil quand il traduit : « Si l'avan^bras se luxe en arrière^ ce qui est un cas fort rare, les douleurs sont alors les plus violentes de toutes, etc. » De Mercy n'a pas craint d'en faire autant : « Si Tavant-bras se luxe en arrière, etc. » Mon étonnement a redoublé, je l'avoue^ en voyant Maximini, après avoir judicieusement remarqué que d'après Tanatomie, c'est la luxation de Vovanibra$ en avant qui doit être la plus rare, la plus grave, et la plus douloureuse, adopter cependant le sentiment contraire et, sans tenir compte de l'observation de tous les jours, chercher par de mauvaises raisons à prouver que ce sont là réellement les caractères de la luxaiion de ravani-bras en arrière. Il n'y a pas à supposer la moindre méprise ; car sa description est très-nette : in hâc cubiti luxatione, quse posterius fit, processus coronoides trochleam humeri subit, et in posteriorem partem^ ubi processus olecrani sedes est, transgreditur (Op. cîl., p. 279). Je renvoie au chapitre précédent § II, où j'ai déjà démontré combien cette doctrine était fausse et insoutenable.

Bosquillon n'est pas tombé dans celte faute ; mais malheureusement il ne l'a évitée que pour tomber dans une autre, tant cette question est difficile I Hœc, dit-il, hsBC emotionis species vocatur a recentioribus emotio ab anieriore parte : extremitas enim inferna humeri retrorsum eminet. » (p. 80). M. Littré écrit à son tour: « Hippocrate dit que Textrémité de Thumérus se porte en arrière ; il s'agit de la luxation que les modernes nomment luxation en

444 CHIRDRGIB D'hIPPOGRATB.

avant, » (t. III, p. 354) ; et il traduit : « D se peut qae l*humërD8 s'échappe en arrière (luxation du coude en ayant) ; cette luxation arri?e rarement ; elle est la plus douloureuse de toutes, la pins fébrile, etc. » H est incontestable que la luxaiUm du coude en avant est rare et grave ; Bosquillon a toute raison d'en dire : Tarn varii motus requirunturad eam producendam, ut rarissima esse debeat et gravissimis stipari damnis. H n'y a plus ici, comme dans le paragraphe qui précède, contradiction entre la dénomination et le pronostic ou la symptomatologie. Mais est-ce bien de cette variété que parle notre auteur? Je n*arguerai pas, je le répète, pour prouver le contraire, de la discussion à laquelle je me suis livré plus haut, bien qu'elle ait ici toute sa valeur ; car les faits allégués sont irréfutables; mais je ne veux pas fournir le moindre prétexte pour qu'on m'accuse de tourner dans un cercle ou de faire servir deux fois mes arguments.

Je reprends donc le texte : « L'humérus peut se luxer m arriêre.n OVj rappelons encore, puisqu'il le faut, que dans la pose académique d'Hippocrate, en arrière correspond pour nous à en dedans; (on ne peut oublier d'ailleurs que dans le § li, il a été prouvé de deux manières que en aoanit était pour l'avant-bras synonyme de en dehors). Ainsi donc il s'agit ici d'une luxation kuéraie du bras en dedans, ce que les modernes, dans leur théorie, nomment luxa^ lion latérale de Vavant-bras en dehors. Contrôlons maintenant chaque détail: et d'abord J.-L. Petit, Desault, Boyer, A. Gooper, etc., sont d'accord avec notre auteur sur la rareté de ce déplacement ; même accord aussi sur la question délicate du plus ou moins de fréquence de chacun des deux déplacements latéraux : Hippocrate regarde notre luxation latérale externe comme moins rare que l'tii* terne qu'il qualifie de très-rare. Notons que Chélius dit pareillement : « les luxations latérales en dehors sont plus fréquentes que celles en dedans. » ib., p. 370). Avant lui, Desault renonce de même (t. I, p. 389); après lui, Vidal de Cassis (ib. 546), etc. A l'égard de la gravité des cas, les modernes ne pensent pas autrement qu'Hippo-

crate ; quelques-uns avaient supposé qu'il attribuait à notre luxation kaércUe interne une gravité particulière par suite de la présence du nerf cubital ; Boyer ne croit pas à la luxation latérale en dedans comme plus dangereuse que celle du côté externe^ à cause du voisinage du nerf cubital;... cependant l'observation ne confirme point ce pronostic» (Op. cit., p. 744). J. Choquet et A. Bérard {Dict. cit. IX-233), Vidal de Cassis (Pathol. externe, 3" édit., t. II, p. 545), etc., reproduisent les mômes remarques critiques. Or, Hippocrate ne dit rien de cela dans les fractures ; mais dans les articulations § 19 {LUtré, t. IV, p. 132), il établit que la luxation du bras en arrière est suivie d'accidents, surtout à cause du nerf qui s'engourdit (nerf cubital) ; nous savons que, dans sa doctrine, le déplacement du bras en arrière, c'est-à-dire en dedans désigne pour les modernes une luxation latérale de Vavant-bras en dehors. Ce préjugé combattu par Boyer était donc le résultat d'une interprétation erronée du texte. Ainsi voilà Hippocrate parfaitement d'accord sur ces difSciles questions de détails avec les hommes les plus considérables de la science moderne.

Outre les symptômes communs aux deux luxations latérales, Hippocrate donne ici comme signe propre : « Ceux qui présentent une luxation de ce genre ne peuvent étendre le bras. » Nous avons vu plus haut, § 11, que, d'après Boyer, Tarticulation présente souvent une grande fixité. Sanson indique spécialement « la flexion de Tavant-bras et l'impossibilité de le fléchir et de l'étendre. » (Dict. en 15 vol. XI-245). Dans une observation de Nélaton « l'avant-bras fléchi à angle droit, ne pouvait être ni étendu ni fléchi davantage (Op. cit., p. 391). Hippocrate veut qu'on procède à la réduction le plus tôt possible : ce que justifient A. Gooper en disant : « quand la luxation est récente, elle se réduit plus facilement »; et Vidal de Cassis, en ajoutant : « complètes, ces luxations abolissent toujours tous les mouvements de l'avant-bras, si on ne les réduit pas. »

Hippocrate décrit ainsi la manœuvre : « Si l'on se trouve sur les lieux au moment de l'accident, il faut opérer de force l'extension

do coude, et les os luxés rentreront d'eux-mêmes à leur place. «Il est digne de remarque que c'est précisément ainsi que Cooper conseille d'opérer : « Quand le déplacement est récent, il pense qu'on peut obtenir la réduction (dans chacun des deux cas) en tirant fortement sur le bras; les contractions du biceps et du triceps rétablissent ensuite les surfs^ces articulaires dans leurs rapports naturels. » (Samuel Cooper, Dkt. de ehirurg.) Dans un cas, A. Cooper réussit très-bien à la façon d'Hippocrate : « Ayant, dit -il, étendu aoec force Favant-bras sur te bras, la luocation se réduisit aussitôt. » Boyer enseigne de son côté que « le plus souvent même il ne serait pas nécessaire d'éloigner les surfaces articulaires par le moyen des extensions ; il suffirait de les repousser en sens inverse pour les ramener à leur situation naturelle (Ib. 743). » Samuel Cooper dit aussi que « on peut obtenir la réduction en étendant le bras sur le genou {Dict. de ehir., t. U, p. 114, trad. fr.). »

Il me parait donc démontré que ce chapitre est consacré à la luxation UiUérale externe de l'avant-bras et non à la luxtuion du coude en avant, comme Tout cru Bosquillon, M. Littré, etc.

S 13. — Ch. XLiv. Foës r^d ainsi ce chapitre : Ali» quoque graves nox90 ac molestisB in cubiti gibbo contingtint ; nempe os istud crassius quandoque ab altero dimovetur, tuncque neque curvari neque extendi similiter brachium potest, etc. Inutile de répéter que toutes les autres traductions latines sont conformes. Quelle lésion désigne Hippocrate? Gardeil niDemercq ne fournissent aucune lumière. Bosquillon met en note : Hoc nox» genus diastasis seu distantia ossium vocatur ; à firacturis aut à tumore in articulum sensim sine sensu orto fieri potest (p. 80). U semble croire qu'il s'agit d'une disjonction chronique ; il confond, d'ailleurs ce paragraphe avec le précédent et semble considérer la diastasis du radius, moins comme une maladie spéciale que comme une simple complication de ce qu'il a, par erreur, appelé une luxation du coude en avant. Maximini est un peu plus explicite : Aliam noxaB speciem docet quae non propriè luacatio, sed diastasis yel distantia ossium nominatur ;... in quâ ossa.

DÉTERBnNATION DES LUXATIONS. 447

qusB non per arthrolim sed per symphysim conjuncta sunt^ separantur. Il ajoute qu'il s'agit de la disjonction du radius par rapport au cubitus, mais sans spécifier dans quelle direction. Enfin M. Littré en fait un chapitre distinct qu'il intitule Luxation du radius, sans indiquer non plus dans quel sens. Il y a ici deux choses à démontrer : l"" l'existence de la lésion, et 2® son espèce. Je ne dois pas cacher que J.-L. Petit niait ce diastasis : « Outre les luxations différentes dont nous avons parlé, on en compte encore une qu'on nomme diastasis ou écartement des os de Tavant-bras. Tout le monde en parle comme d'une maladie assez ordinaire ; cependant il me semble qu'elle est également impossible, soit.dans les luxations de l'avaht-bras sur le côté, soit dans la luxation on l'entorse du poignet. {Mal. des os^ §8). »

Voyons si le texte pourra nous éclairer sur ces questions : « On rencontre encore an coude d'autres lésions fâcheuses. Ainsi il arrive parfois que Tos le plus gros (radius) se disjoint de l'autre. > Je remarquerai qu'Hippocrate emploie {Fract., §-13) la même expression «xmifti pour désigner le diastasis du péroné, qui est l'analogue du radius. Gelse fait de ce déplacement une des deux grandes divisions des luxations : moventur ossa sedibus suis duobus modis; — nam modo quae juncta sunt inter se, dehiscunt, ut quum... in brachio radius à cubito recedit, et in crure tibia à surâ;... — modo articuli suis sedibus excidunt, 1. YIII, § 11. Notons que c'est m dehors que la malléole externe se déplace dans ce cas ; c'est aussi m dehors que se déplace ici le radins, comme je vais le prouver à l'aide du Gonunentaire de Galien, dont Oribase nous a conservé un fragment (1. LXYII, § 6) : « Quand le radius s'est écarté de l'autre os, cubitus, an niveau de leur symphyse, toute la région (du pli du coude) paraît d'autant plus élargie que ces os se seront plus écartés. » Il s'agit donc évidemment d'une luxation latérale du radius en dehors, la seule qui agrandisse le diamètre transversal du coude. J'ajouterai qu'Oribase constate lui-même le diastasis du radius comme une luxation latérale en dehors (Vay. I. XLIX, § 11 et 30). C'est ainsi que l'avait éga-

448 CHIRURGIE D'HIPPOCRATB.

lement entenda M. Littré dans sa traduction primitive, où il intitulait ce chapitre : Luxation latérak, ou en dehors et en haut du radius^ Dans un carton qui forme la 2""* édition actuelle de ce passage, il a effacé son premier titre pour le remplacer par celui que j'ai déjà cité : Luxation du radius. Je crois qu'il a eu tort de changer, car il était dans le vrai, comme le prouverait au besoin la dissertation intéressante de son propre argument (t. III, p. 378). »

« Le blessé, continue Hippocrate, ne peut plus alors accomplir également bien ni la flexion ni Textension. On diagnostique le déplacement en palpant la région du pli du coude au niveau de la bifurcation de la veine qui s*élend en haut du muscle. » De quelle veine et de quel muscle veut-il parler? Bosquillon répondit : Tendo bicipitis supra quem vena mediana decurrit et a venà basilicà dispertilut (p. 81). Maximini nous rappelle (p. 283) que c'est là précisément l'explication que Galien donnait dans Oribase (voy. Cocchi, p. 145). Mais alors c'est en avant (comme, au reste, l'avance Galien (Mw c'està-dire anierius) et non en dehors qu'on palperait la tête radiale. L'anatomie va nous permettre d'être plus exact et plus précis : « La veine médiane commune glisse dans le sillon médian jusqu'à 27 millimètres au-dessous du coude, où elle se bifurque -, sa branche externe communique avec la céphalique et prend le nom de médiane céphalique, etc.... la veine céphalique (née de la radiale au niveau de l'épicondyle) remonte verticalement en dehors du membre dans la goui* tière bicipitak-exteme. » (Petrequin, Anatom. topograph., 2""* éd., pp. 530 et 541). C'est, selon moi, cette veine et le bord externe du muscle biceps que désigne Hippocrate : ^btiSt» t«v n»^ ^thtww correspond à remonte verticalemeiu le long du muscle. C'est en dehors que se dirige la bifurcation '<«0xt'«; c'est donc en dehors qu'il faut chercher l'oa luxé, vers l'épicondyle (c'est-à-dire luxation latérale externe du radius).

Cette luxation est rare. Il est difficile d'en bien déterminer les symptômes. Boyer n'en parle pas. J'ai montré qu'outre Hippocrate, parmi les anciens, Galien, Celse et Oribase l'ont mentionnée. Je vais

ajouter plusieurs faits empruntés aux modernes : dans celui de A. Cooper « les mouvements du bras avaient conservé beaucoup d'utilité, mais la flexion et l'extension n'étaient pas complètes. » Le radius était luxé en dehors et en haut ; il y avait eu complication d'une fracture de Tolécrane, et, en raison de l'ancienneté du mal, qui datait de treize ans, les fonctions motrices avaient pu s'améliorer. Le cubitus était fracturé dans deux autres cas , qu'on doit à Monteggla. Mais Nélaton, qui les relate, ne dit rien des mouvements. Il en cite lui-même un quatrième exemple , avec autopsie : « La tête du radius, située en dehors de Tépicondyle, est remontée de 15 à 20 millimètres ; l'avant -bras est dans un état moyen entre la pronation et la supination : la flexion et l'extension étaient conservées (op. cit. , p. 400) • » Ce qui, à mon avis, empêche de tirer ici des conclusions absolues, c'est que la luxation, fort ancienne, datait de l'enfance du sujet, et que Nélaton ne dit rien de Vétat des mouvemem au numeiu même de V accident, et qu'enfin il n'est pas même bien sûr qu'elle fût réellement traumatique. Il faudrait donc s'en tenir aux remarques de Â. Cooper, qui concordent avec celles d'Hippocrate si je n'avais d'autres faits à produire. Hams, de Dublin, a publié l'observation fort intéressante d'un étudiant en médecine qui, dans une chute, se fit une IwMùm externe du radius : « la main était en supination, le bras fortement fléchi ; il ne pouvait admettre la plus légère extension ; le biceps était tendu, et son tendon fort proéminent; la tête du radius dépassait légèrement, en dehors, le condyle externe. «Cette luxation fut réduite, mais se reproduisit à diverses reprises et finit par se convertir, dans une dernière chute, en une luxation antérieure du radius. Enfin voici un sixième exemple fort curieux, car il s'agit d'une luxation de ce genre, congéniak, observée par Adams sur un sujet de 27 ans : « Il y avait un déplacement très-marqué du radius, en dehors et en haut, au-dessus du condyle externe de l'humérus; le bras ne peut être ni étendu, ni fléchi complètement, mais il peut exécuter des mouvements de pronation et de supmation ; le coude présente une grande analogie avec le cas précédent (Hipp., de Littré,

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t. in, p. 380). » Ces témoignages modernes réunis aux anciens, prouvent la réalité de la luxation latérale externe du radius en même temps que la justesse du tact et Tesprit d'observation d'Hippocrate.

Notre auteur termine ainsi : « Une fois que ce déplacement s'est opéré, il n'est pas aisé de réduire l'os dans sa situation naturelle, car une fois quHine symphyse quelconque de deux os a été disjointe, ce n'est pas chose facile de la bien consolider dans son assiette primitive, mais nécessairement cette diastase formera tumeur ; quant an bandage qui convient à cette articulation, il a été décrit à propos de la déligation des malléoles. » Remarquons que quatre des six observations que je viens de réunir montrent qu'Hippocrate a eu raison de dire que la réduction de ces déplacements était difficile à maintenir et à consolider. Galien ajoute dans son Commentaire : « Rétablir une symphyse entre des os arrachés Tun de Tautre, c'est chose impossible ; mais faire revenir ces os à leur position première, c'est ce qui peut arriver si on les y force avec un bandage serré ; il faut, dans ces accidents, faire la déligation comme dans les fractures, en y comprenant le coude en arriére et le champ de flexion de la jointure en avant. » Quant à la tuméfaction persistante qui accompagne cette diastase (17), voici ce que je lis dans la Chirurgie françoise (Lyon, Bùville, 1570, p. 844) de J. Dalechamps, de Lyon : « Hippocrate dict que le lieu où est faicte la disjonction, devient gros et tumide, ce que Texpérience m'a monstre estre véritable en cinq ou six, et principalement chez M. Theode, orfeure et laueur, qui eut ces os sépares

(17) J'ai des motifs de croire qu'il faut rapporter au déplacement qui nous occupe plusieurs des cas que MM. Gloquet et Bérard attribuent en masse, mais dubitativement , à la luxation en arrière : c Faut-il ranger, parmi les luxations proprement dites le déplacement lent de la tète du ndius en arrière, ou bien faut-il considérer ce déplacement comme la suite de lésions organiques des ligaments qui entourent Tarticulation supérieure de cet os? Ce déplacement n*est pas très-rare... Dans cette affection, on remarque un gonflement autour de l'extrémité supérieure du radius; la main reste dans la pronation, et Tavant-bras fléchi; peu à peu la tète du radius devient plus saillante en arrière, etc. • (Dict, de méd, en 30 vol., IX, 235). Boyer ajoute : c On observe dans les en&nts que des efforts, insuffisants pour donner lieu

par un grand coup de pierre» en se deffendant contre quatre brigands qui le vouloyent assassiner. »

La conclusion qui découle évidemment de ce qui précède est qu'Hippocrate a traité^ dans ce chapitre, de la luxation laxkak externe du radius et enrichi ainsi la chirurgie d'un fait nouveau^ dont la science moderne possède elle-même peu d'exemples.

S 44. — Par. 45, 46, 47. Les deux premiers de ces paragraphes sont consacrés aux fractures qui peuvent compliquer les luxations du coude; ils sont pleins d'intérêt, et, dans notre Chirurgie d' Hippocraies on leur réservera la place qu'ils méritent ; mais comme ici ils n'entrent pas directement dans notre thèse, nous les passerons sous silence. Nous agirons de même pour le § 47, où sont formulées les règles de traitement communes à toutes les lésions du coude.

Le tableau synoptique suivant va résumer l'ensemble de nos recherches :

Traduction, d'après notre nouvelle Classification d'Hippocrate : théorie, dans le langage moderne :

§ 39-40. Luxation incomplète (par- § 39-40. Luxation du radiui en avant

tielle) en dedans et en dehors. et en arrière.

8 41. Luxation complète du coude § 41. Luxation complète au coude

ras) en dedans et en dehors. (avantpbras)enavant et en arrière.

Luxation du coude (bras) en § 42. Luxation latérale du coude

avant. (avant-bras) en dedans.

§ 43. Luxation du coude (bras) en g 43. Luxation latérale du coude

arrière. (avant-bras) en dehors.

§ 44. Diastase du radius. 2 ^^- Luxation latérale du radius en

dehors.

immédiatement à la luxation, parviennent, lorsqu'ils sont fréquemment répétés, à produire peu à peu un certain allongement dans les ligaments» à altérer plus ou moins les rapports naturels des os, et finissent même par opérer un déplacement aussi étendu que dans la luxation soudaine, i (5* ^tion, p. 751 .) Gruveilhier va plus loin encore que Boyer : c Aucun déplacement peut-être n'est plus fréquent dans l'enfance que la luxation incomplète du radius en arrière; ce qui dépend de la laxité plus grande du ligament annulaire et de l'emboitement moins parfait de la petite tête humérale dans la cupule du radius, i (Ànat, descrip,, 4* édit., 1. 1, p. 366). En observant bien, on verra que plusieurs de ces cas appartiennent à la luxation latérale externe du radius.

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