CHAPITRE VI

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Le rôle important qui revient aux causes occasionnelles dans l’étiologie des abcès de la prostate montre que les malades atteints d’écoulements uréthraux doivent observer certaines règles générales, principalement basées sur la proscription de tout ce qui peut être un excès. Il y a, en un mot, comme une sorte de traitement prophylactique des abcès de la prostate que je dois signaler sans insister davantage. Il suffit, pour l’embrasser dans l'ensemble et le détail, de jeter un coup d’œil sur l’étiologie accidentelle des suppurations prostatiques.

Le traitement applicable aux phlegmons prostatiques doit être envisagé à deux époques différentes de la maladie. Il faut étudier les indications thérapeutiques qui surgissent au début de la phegmasie et celles que réclame la période suppurative.

Pour terminer, je parlerai du traitement des complications et je passerai en revue les différents moyens préconisés pour la cure des fistules prostatiques.

Lorsque des phénomènes phlegmasiques francs se déclarent du côté de la prostate, il faut d’emblée recourir à un traitement antiphlogistique énergique. Vidal de Cas-

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sis (1) et d'autres auteurs ont relaté une série de faits qui ne laissent aucun doute sur l’efficacité réelle de cette méthode au début de la prostatite. L’observation suivante, empruntée à la thèse de Dugas' (2), nous servira d’exemple :

Dans la nuit du 17 au 18 janvier 1830, M. X..., capitaine aux lanciers de la garde, eut une brusque rétention d’urine, provoquée sans doute par de récentes et copieuses libations. Quelques jours avant, le malade avait supprimé une ancienne blennorrhagie par des injections astringentes et s’était fortement heurté le périnée contre le pommeau de sa selle. Appelé en toute bâte, M. Dugas fait appliquer quarante sangsues, au périnée. Il ordonne un bain de deux heures pendant lequel la miction s’effectue seule. La prostate était grosse, douloureuse; il y avait de la fièvre, et le malade souffrait beaucoup. Le 19 et le 20, on renouvelle l’application des sangsues. Le 21, le malade urinait seul, et, le 26, huit jours après le début des accidents, la guérison était complète. La prostate avait retrouvé son volume normal.

Ainsi, au début do la prostatite aiguë, le traitement antiphlogistique est formellement indiqué. Le repos au lit sera rigoureusement prescrit; on conseillera la diète ou, suivant les cas, une alimentation très légère; on usei’a largement des boissons émollientes, et tous les efforts seront tentés pour enrayer la marche de l’inflammation.

Les émissions sanguines constituent, à ce point do vue, une arme puissante et trop délaissée. Toutes les fois que

(1) Vidal de Cassis, Truité cle pathologie externe , 4e édit. Paris, 1855, t. IV, p. 639.

(2) Dugas, Thèse. Montpellier, 1832, p. 34.

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lin

la chose sera possible, on donnera la préférence aux émissions sanguines locales; c’est sur le périnée que les sangsues seront appliquées, et cela au nombre de vingt à trente. On favorisera l’écoulement sanguin par des bains de siège tièdes de huit à dix minutes et par l’application de larges cataplasmes. Sur les sujets jeunes, vigoureux, alors que le pouls est plein, rapide, la température élevée, ce traitement sera institué avec la plus grande énergie. En général, les phénomènes inflammatoires s’amendent aussitôt, les douleurs diminuent et l’urination redevient normale. Parfois il n’y a qu’un peu d’accalmie, et, suivant l’état général, une nouvelle application de sangsues peut être nécessaire. Comme dans la plupart des phlegmasies aiguës, les émissions sanguines n’ont de valeur que pendant les cinq ou six premiers jours et surtout pendant les quarante-huit premières heures.

Bégin (1), voulant agir plus directement sur laprostale, recommandait d’appliquer des sangsues sur la face postérieure de cet organe à l’aide d’un spéculum spécial. Quelques chirurgiens ont préconisé cette méthode; mais elle est certainement défectueuse. M. Le Dentu en a fait récemment l’expérience. Il s’est servi du spéculum de Bégin sur deux malades « dont la prostate n’était cependant pas sensible au toucher » et s’est asssuré « qu’il avait de grands inconvénients. Comme il faut nécessairement que le spéculum pénètre jusqu’à la base de la prostate et qu’il reste en place jusqu’à la chute des sangsues, son introduction est toujours extrêmement douloureuse et les malades en. supportent très difficilement la présence. De plus, l’échan-

(1) Bégin, article Prostatite, in Dict. de médec. et de chirurg. pratiques. Paris, 1835, t. XIII, p. 508.

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' crure du spéculum est trop étroite pour permettre de poser aisément les sangsues et surtout d’en appliquer un nombre convenable (1). » Sur chacun de ces deux malades, M. Le Dcntu en a placé quatre « avec grand’peine». Au surplus, cette soustraction directe du sang sur l’organe malade est inutile. On sait en effet que le périnée, la partie interne des cuisses, la paroi abdominale inférieure, constituent une véritable zone d’élection pour les émissions sanguines que réclament les pblegmasies des organes contenus dans le petit bassin.

Les ventouses trouvent ici leur indication, et ce n’est qu’une question de topographie qui peut leur faire préférer les sangsues.

M. Jullien a préconisé tout récemment l’emploi de la glace dans le traitement de la prostatite à son début. « Renfermée dans un sac de baudruche bien graissé, la glace doit être introduite dans le rectum où elle est maintenue et renouvelée pendant dix-huit ou trente heures. » Mais l'auteur nous apprend lui-même que sa méthode,

« dictée par le raisonnement et l’analogie, n’a point encore reçu la sanction de la pratique (2) ».

Les émissions sanguines restent donc, pour la prostatite, le seul traitement abortif efficace ou démontré tel, et c’est le seul que nous puissions adopter.

Une deuxième indication à remplir au début d’une prostatite, c’est de combattre les troubles fonctionnels locaux. Les souffrances sont parfois intolérables. Les suppositoires à l’extrait thébaïquo, à l’extrait de belladone, sont d’une application difficile en raison de F éréthisme

fl) Le Dentu, loc. cit.

(2) Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes. Paris, 1879, p. 133.

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douloureux de l’extrémité rectale inférieure. On aura plus facilement recours à l’emploi des pommades calmantes. Mais les larges cataplasmes, les grands bains et les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine fourniront ici les résultats les meilleurs.

La constipation est habituelle à cette époque, et les matières fécales accumulées dans le rectum augmentent les douleurs. Il faut donc veiller avec soin à la régularité des fonctions intestinales, et maintenir la liberté du ventre à l’aide de purgatifs légers (l’huile de ricin de préférence).

Enfin, les phénomènes de rétention doivent être combattus par les moyens appropriés.

La rétention n’est pas toujours complète, et le malade souffre parfois d’une dysurie qui ne laisse écouler l’urine que goutte à goutte. « Quelque pressant que soit le besoin d’uriner, disait J.-L. Petit, il faut commencer par faire une grande saignée au malade ; on la réitère même une demi-heure après, et quelques moments ensuite on essaye la sonde, qui pour l’ordinaire passe avec facilité (1). » Lallemand formule le même précepte. Le modus faciendi de ces grands chirurgiens ne saurait être suivi, l’indication formelle est de vider la vessie.

Le cathétérisme n’est point toujours facile, et J.-L. Petit avait parfaitement reconnu ces difficultés. « La prostate, dit-il, est le plus ordinaire obstacle que puisse rencontrer la sonde en arrivant au col de la vessie; c’est pour cela que, pour faire entrer la sonde, il faut baisser son bout externe, pour faire glisser l’autre bout sur la prostate, qui la dirige sous l’os pubis. Tous ceux qui se mêlent

(1) J.-L. Petit, loc. cit .

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de sonder ne pensent pas de même : plusieurs s’imaginent que le bout de la sonde heurte contre un pli, d’autres croient heurter contre une excroissance ou carnosité ou contre le verumontanum, et ceux qui accusent la prostate craignent de la blesser, ce qui arriverait effectivement s’ils ne baissaient le bout externe du côté de l’arcade de l’os pubis, faisant passer avec douceur le dos de la sonde sur la prostate. Ce mouvement de la sonde est ce qu’il y a d'essentiel dans l'art de sonder. »

Il est difficile d’expliquer plus clairement la nature des obstacles qui s’opposent à la pénétration de la sonde dans la vessie , en cas de tumeur prostatique.

L’usage des instruments métalliques doit être ici proscrit. J1 faut recourir aux sondes molles et peu volumineuses (sondes en caoutchouc ou sondes en gomme). Les sondes coudées que Leroy d’Etiolles a fait construire en gomme, d’après le modèle de Mercier, et que l’on désigne sous le nom de sondes à béquilles rendront de précieux services. On peut les employer seules ou armées d’un mandrin coudé. « L’usage du mandrin permet un artifice que plusieurs chirurgiens ont préconisé depuis Désunit et dont Dupuytren faisaiL fréquemment usage (1). » Cette petite manœuvre consiste à faire glisser la sonde sur le mandrin maintenu immobile dès qu’on ost arrivé sur l’obstacle prostatique. Agissant ainsi, « on conduit une sonde rigide jusqu’à la prostate, et on transforme la sonde rigide en une sonde molle susceptible de se prêter à une direction irrégulière du canal de l’urèthre dans la prostate, pour le moment où l’on franchit la prostate » (2).

(1) Guyon, Eléments de chirurgie clinique. Paris, 1873, p. 413.

(2) Despuks (A.), la Chirurgie journalière. Paris, 1877, p. 463.

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A l’aide de ces différents moyens, on réussit presque toujours à vider la vessie. Mais, « plus que jamais, la main du chirurgien doit obéir : c’est le canal qui dirige la sonde, et la main n’a qu’une influence directrice très bornée. Alors même que la déviation du canal a ôté reconnue, c’est par la forme et la nature de l’instrument , beaucoup plutôt que par la manœuvre, que l’on obtient telle ou telle direction dans la marche de la sonde (1) ».

Si, par exception, l’obstacle prostatique était insurmontable ou paraissait demander une violence quelconque de manœuvre , la ponction aspiratrice de la vessie avec une aiguille capillaire trouverait immédiatement ses indications. Un cathétérisme dans lequel les règles de la plus excessive douceur ne sont pas scrupuleusement observées est toujours une opération détestable. Quant à la ponction aspiratrice, elle constitue une méthode parfaitement inoffensive qui peut être répétée à plusieurs reprises sans le moindre danger pour le patient.

En résumé, combattre les phénomènes douloureux, éviter les phénomènes de rétention, lutter contre la marche du processus inflammatoire par une médication antiphlogistique générale et les émissions sanguines locales, telles sont les bases du traitement initial des plilegmasies prostatiques.

Si les phénomènes inflammatoires persistent, la suppuration s’établit, et, dès le début de cette période, la nécessité d’une intervention hâtive et complète s’impose comme indication première. Elle peut seule prévenir les fusées purulentes, les décollements étendus et s’oppo-

(I) Guyon, Éléments de chirurgie clinique. Paris, 1873, p. 407.

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ser en un mot au cortège des accidents graves qui, 23 fois sur 115 observations, ont entraîné la mort. (Voir p. 232.)

Le pus des abcès prostatiques est accessible dans trois régions : dans le canal de l’urèthre , dans le rectum cl au périnée. De là , trois variétés de l’intervention chirurgicale, trois opérations qui doivent être exécutées suivant certaines règles utiles à préciser dès maintenant.

L’ouverture des abcès prostatiques dans l’ urèthre est, nous le savons, fréquente, mais elle se produit le plus souvent spontanément, ou accidentellement pendant le cathétérisme. Lorsqu’on est conduit, par exception, à provoquer volontairement Y ouverture uréthrale , le procédé opératoire est le suivant : la saillie fluctuante étant reconnue, on introduit l’index dans le rectum, et, tandis qu’on « pousse la prostate d’arrière en avant, de manière à la faire saillir du côté de l’urèthre , on pratique le cathétérisme de l’autre main. La sonde ne tarde pas à être arrêtée par la saillie que fait la prostate, et il suffit de la presser contre l’obstacle pour quelle pénètre dans l’abcès (1) ». Quanta la sonde conique proposée par Velpeau, elle doit être repoussée. L’emploi d’un instrument aussi puissant ne pourrait être légitimé que par l’épaisseur des tissus à traverser; et, lorsque la paroi uréthrale dos abcès est épaisse, l'ouverture par le canal est contre-indiquée.

Nous ne parlons pas de Y ouverture vésicale, parce que l’ouverture préméditée des abcès prostatiques par la vessie est tout à fait exceptionnelle. Depuis le fait remarquable de J.-L. Petit, plusieurs cas de ce genre ont été publiés. Mais, en lisant avec soin les observations, on voit, sui-

(1) Le Dentu , loc. cil.