OBSERVATIONS

Observation I (PERSONNELLE)

Abcès de la fosse ischio-rectale gauche

M°®° veuve A..., soixante-cinq ans, ne présente rien d'important dans ses antécédents héréditaires : père et mère morts vieux, frère âgé de soixante-dix ans, bonne santé.

Antécédents personnels. — À vingt-trois ans, suites de couches graves qui l'ont retenue au lit quelques semaines ; a eu l’influenza en 1889. Pas d’hémorroïdes ; un peu de constipation. Obligée de prendre des lavements tous les deux jours.

Histoire de la maladie. — Vers le 15 mars 1893 a commencé à éprouver des douleurs du côté de l'anus. Sur le conseil de son entourage, elle badigeonne la région périanale de teinture d'iode, applique des compresses chaudes. Le 20 mars elle se décide à aller à la consultation de l'Hôtel-Dieu. Le 6 avril, la douleur n'ayant fait que s'accentuer, elle entre à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Catherine.

Elle présente à ce moment-là une tuméfaction considérable déformant la région anale, toute la région latérale gauche est rouge, empâtée. M. le docteur Roux (de Brignoles),suppléant M. le professeur Combalat, chloroforme la malade et pratique une large incision antéropostérieure à environ trois travers de doigt de l'anus.

Le pus est évacué, on tombe avec le doigt dans la fosse ischio-rectale. Lavages antiseptiques de la cavité purulente, tamponnement à la gaze iodoformée. Pansements irréguliers.

La malade languit, elle quitte l'hôpital le 30 mai pour aller à la campagne. Il ne reste qu'une petite ouverture par laquelle s'écoule un peu

er. PAS

de pus blanchâtre. M®° A... nous prie d'aller trois fois par semaine la panser : nous continuons les lavages antiseptiques et nous bourrons toujours la cavité de petites mèches de gaze iodoformée. Au bout d'une quinzaine de jours il ne reste plus qu'un nodule grand comme une pièce de un franc.

Nous ne retournons plus chez M"*° A..., elle se considère comme complètement guérie, elle se promène dans le jardin et ne souffre plus.

Nous avons revu M"° A..., le 30 juin 1895, c’est à-dire trois ans après son opération, 1l n'est pas survenu de fistule, elle se porte très bien, malgré ses soixante-huit ans, vaque aux soins de son ménage, et n'a jamais plus souffert. Comme trace de son abcès et de l’incision, il

ne reste qu'une ligne blanche légèrement indurée.

Observation II

(Due à l’obligeance de notre ami M. Reyxes, chef de clinique à là Faculté)

Phlegmon du creux ischio-rectal droit

L... (J.), trente-huit ans, gendarme, d'ordinaire bien portant ; pas d'hémorroïdes ; tendance à constipation intermittente. Entre à l'hôpital le 26 mars, souffrant depuis une dizaine de jours dé pesanteur à l’anus et de douleurs d’abord sourdes et gravatives, mais de plus en plus vives et lancinantes. En même temps, au voisinage du côté droit de l’anus, la fesse s’est tuméfiée, elle est dure, légèrement rouge, tranchant bien sur la couleur des parties environnantes. Par la pression, le doigt reconnaît un empâtement profond, mais ne décèle pas de fluctuation ; la pression est très douloureuse.

Depuis deux jours, pas de selles et rétention d'urine depuis vingtquatre heures.

Le malade est immédiatement porté sur la table d'opération, lavé, rasé, désinfecté.

Après lavage de l’urèthre, cathétérisme évacuateur avec sonde de Nélaton en caoutchouc ronge : il sort une assez petite quantité d'urine, malgré l'absence de miction depuis vingt-quatre heures ; il y a eu rétention et en même temps légère anurie.

Le D' Reynès, chef de clinique, fait une incision à 2 centimètres de l'anus et parallèle au grand axe de l'orifice ; le bistouri prend une

épaisseur assez grande de tissu avant d'arriver dans l'abces, un flot de pus jaune-verdâtre, mêlé de sang et très félide, d'odeur fécaloïde, s'échappe. Nettoyage de la cavité à la gaze, lavage au sublimé 1/1000. :

Le doigt sent le rectum sur la face interne de l'abeès. Mèche de gaze iodoformée. é

Le malade est immédiatement soulagé, dort bien la nuit ; le lendemain vient du corps et urine bien.

Les jours suivants, renouvellement du pansement. Lavages et mèches de gaze iodoformée. 3

Le 21 avril, M. le professeur Tédenat, après avoir examiné le malade, constate que la guérison tarde à venir; que la plaie, datant déjà de trois semaines, se ferme bien lentement, et propose l'incision r'adiaire du rectum et de l’anus à la facon de Faget.

Elle est pratiquée par lui, et le trajet purulent communique largement avec le rectum. Bandage à la gaze.

Pansements et lavages tous les jours après chaque selle.

L’incontinence fécale ne s’est pas montrée. Pas de rétention d'urine.

Le 13 mai, le malade sort; tout est presque entièrement cicatrisé.

Le 4 juin, le gendarme a repris son service comme auparavant; il est entièrement guéri.

Observation III

(Due à l’obligeance de notre ami M. Reynès, chef de clinique à la Faculté)

Phlesmon du creux ischio-rectal droit

G.M....., vingt-neuf ans, de Montpelliier, entrée le 28 janvier 1896. D'ordinaire bien portante: hémorroïdes depuis accouchement 1887 sortent et forment un bourrelet que la malade est obligée de rentrer après chaque selle. Quatre enfants dont deux vivants. Pas de pertes blanches ni rouges.

Entre à l'hôpital avec un abcès du creux ischio-rectal ayant débuté il y huit jours, mais actuellement ouvert, formant des trajets purulents en haut le long du rectum sur une longueur de 5 à 6 céntimètres dans le ereux ischio-rectal et des décollements sous-cutanés très

courts.

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M. le professeur Tédenat examine la malade sur la table d'opération, incise les décollements et déterge soigneusement l'abcès ischiorectal ; lavage au sublimé 1/2000, mèche de gaze iodoformée.

Pansements renouvelés après chaque selle. La cavité de l’abcès se comble assez vite ; les décollements ont disparu ; tout bourgeonne. La malade sort guérie et tout à fait bien portante.

Observation IV (Bazy, Revue de chirurgie, 1887, p. 313)

Homme de trente-cinq ans. Petit abcès comme une noix contre l'orifice anal, incisé et presque complètement guéri au bout de huit jours. Revu quelques jours après avec une grosse collection ischiorectale et des phénomènes généraux accentués. On sent la paroi rectale fluctuante, saillante et douloureuse et on se renvoie très nettement la fluctuation du doigt rectal à la main placée sur la peau. Une incision cutanée de 2 centimètres donne issue à du pus fétilde ; injection phéniquée forte; drain debout, long de 7 centimètres environ ; pansement iodoformé.

Avec la seule précaution de raccourcir graduellement le tube et d'entretenir la constipation, il ne restait plus, au bout de quinze jours, qu'un petit orifice et la guérison était complète en vingt jours.

Observation V (Bazy, in Revue de chirurgie, 1887, p. 313)

Gros abcès ischio-rectal avec rétention d'urine de voisinage. Ineision et issue de trois à quatre cuillerées de pus.

La fluctuation se transmettait du rectum au périnée.

Même traitement de la plaie. Guérison en dix jours. Revu quatre mois après, ce malade présentait une cicatrice cutanée rougeâtre et indolente, et, fait important, on sentait, par le toucher rectal, un cordon dur et indolent paraissant faire corps avec l’ischion.

Observation VI (Due à l'obligeance de notre ami, M. le docteur Lo)

Homme de trente-six ans, facteur de pianos à Marseille, entré à l'hôpital de la Conception, dans le service de M. le docteur Nicolas,

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en 1888, pour un abcès du creux ischio-rectal droit. IL n'y avait pas d'infiltration urineuse.

Quelques jours après son entrée à l'hôpital, on fait une incision au thermo-cautère suivie de pansements antiseptiques.

Le malade était en bonne voie de guérison, quand il contracte la variole et meurt.

Observation VII

(Due à l’obligeance de nôtre ami, M. le docteur Lop)

V... (Frédéric}, onze ans, demeurant à Marseille, À eu des gourmes, tempérament scrofuleux. Tuberculose du pubis et des organes génitaux. Il s’est produit une fusée purulente à travers la gaîne du muscle droit jusqu’à l’appendice xyphoïde et une autre vers la fosse ischio-rectale droite.

Eu octobre 1894, curettage et grattage du pubis. Toucher au chlorure de zinc. Ouverture et grattage de l’abcès de la fosse ischio-rectale, incision elliptiligne, drainage à la gaze iodoformée. Guérison et cicatrisation deux mois après.

Observation VIII (In Thèse de Barrau DE Murater, Paris, 1886)

D .., quarante et un ans, fort aux Halles, entré à l’hôpital le 16 janvier 1886 pour un abcès de la fosse ischio-rectale.

Antécédents héréditaires. — Deux frères morts d'affections pulmonaires aiguës. Deux frères bien portants.

Antécédents personnels. — Esquinancie à gauche à quatorze ans. Il y à deux ans, affection pulmonaire qui a duré cinq mois, caractérisée par une toux rare, une expectoration peu abondante, des sueurs nocturnes, de la fièvre et de l’amaigrissement considérable. Pas de point de côté. Le malade a conservé de cette maladie quelques sueurs nocturnes irrégulières. En examinant ses voies respiratoires, on constate l'existence de signes avancés de tuberculose.

Histoire de la maladie. — Vers le 1° janvier 1886, le malade s’apercut qu'il avait une petite tumeur à gauche de l'anus. Cette tumeur grossit rapidement et devint douloureuse au point de rendre la mar-

go le che et la défécation difficiles. L'état général était assez mauvais et la fièvre intense.:

15. — Cette tumeur fut incisée ; il en sortit une grande quantité de pus fétide, Le malade entra le jour même à l'hôpital.

23. — M. le docteur Reclus fit l'opération de la fistule. Le malade étant endormi, une sonde cannelée fut introduite par l'orifice de l’abcès ; elle révéla un déevllement rectal assez étendu qui passait en dehors du sphincter ; enfin, il existait une vaste poche dans la fosse ischio-rectale gauche. Le décollement rectal, percé à son point le plus élevé, le bec de la sonde cannelée fut ramené en dehors de l'anus. Le décollement fut incisé au thermo-cautère. La plaie, assez étendue et profonde, cautérisée, lavée à l’eau chaude, fut pansée avec des éponges saupoudrées d'iodoforme. Les premiers jours, la température dépassa 38, mais elle descendit bientôt à la normale. Le pansement fut fait tous les jours. Le malade sortit guéri quatre mois et demi après l'opération.

Observation IX

(HARTMANN, Bulletin de la Sociélé anatomique, mars 1893)

Abcès sous-cutanés muqueux de la marge de l'anus avec suppuration consécutive de la fosse ischio-rectale.

N..., trente-trois ans, entre le 8 février à l'hôpital Bichat, dans le service de notre maître M. le professeur Terrier, pour un abcès de l'anus. Ce malade, qui n'avait jamais rien éprouvé de ce côté, a commencé à souffrir en allant à la garde-robe, vers le milieu de décembre. Les selles étaient douloureuses et, dans leur intervalle, il faisait des efforts qui n’arrivaient qu’à expulser un peu de sang. La tuméfaction extérieure n’a commencé à paraitre qu'il y a une quinzaine de jours. Rien à noter dans les antécédents.

Actuellement on constate à gauche, sur la marge de l'anus, une tuméfaction qui s'étend sur la fesse, occupant toute la largeur de la fosse ischio-rectale. Cette tuméfaction arrondie est recouverte d'une peau d'un rouge foncé etse perd dansle canal anal, elle est fluctuante, excepté à sa limite où l'on trouve une zone plus dure, comme empàtée. x

Au toucher rectal, où trouve dans le canal anal une ulcération à

D ONE bords un peu indurés, eu forme de fente verticale sans tuméfaction à son niveau.

Au-dessus du sphincter, la paroi rectale est à gauche, soulevée dans presque toute sa largeur par une tuméfaction arrondie, empàtée, comme fluctuante, remontant en haut à peu près à la limite de ce qu'atteint le doigt. La muqueuse à son niveau est lisse, normale, la paroi rectale semble simplement soulevée par elle. Par le palper bimanuel, on constate que cette tuméfaction rectale qui n'existe pas dans le canal anal, se continue avec celle qu’on trouve extérieurement dans la fosse ischio-rectale. L'existence de l’ulcération anale et de la suppuration sous-cutanéo-muqueuse de la région sous-sphinctérienne, jointe à l'intégrité des tuniques rectales au niveau de la tuméfaction qui les soulève, nous fait faire le diagnostic d'abcès sous-cutanés-muqueux de la marge de l'anus avec suppuration consécutive de ‘la fosse ischio-rectale.

La température varie de 3892 à 38°6. Pas de tuberculose pulmonaire appréciable. Malade d'apparence extérieure robuste.

Le 10 février 1893, après anesthésie par le bromure d’éthyle, nous incisons la peau et la muqueuse anale du thermo-cautère dans toute l'étendue de la tuméfaction. Immédiatement la saillie rectale disparaît. :

Le foyer se comble régulièrement, et actuellement, le 8 mars, le malade ne présente plus qu'une plaie superficielle en voie de cicatrisation.

L'examen bactériologique ne montre que du bacterrum coli à l'état de culture pure.

Le 3 mars nous sacrifions le cobaye inoculé. Il existe sous la paroi abdominale un abcès caséeux. Les ganglions correspondants sont hypertrophiés, non caséifiés. La rate, hypertrophiée, présente à sa surface des granulations grisàtres. Des lamelles faites avec le pus nous ont montré des bacilles tuberculeux.

Observation X (In thèse Barrau DK MuraTEL, Paris, 1886)

H....., trente-neuf ans, porteur aux Halles, entre dans le service de M. Reclus, pour un abcès double de la fosse ischio-rectale.

"He Antécédents héréditaires. — Père mort alcoolique, en 1877. Mère tuée en 1871. Deux frères et deux sœurs en bonne santé.

Antécédents personnils. — Syphilis en 1886. Hémorroïdes opérées en 1868. Cet homme a vécu longtemps aux colonies ; il y a contracté des fièvres intermittentes dont il lui reste des sueurs nocturnes. En 1884, accès d’alcoolisme aigu, guéri par le régime lacté.

Histoire de la maladie. — Vers Noël 1885, une tumeur se développe du côté de l'anus, causant des douleurs de plus en plus fortes.

Le 12 janvier 1886, le malade est obligé de s’aliter ; il existe alors, de chaque côté de l'anus, une tumeur du volume d'une noix environ, dure, très douloureuse. La défécation, la marche, causent de vives douleurs. Les selles sont blanchâtres, liquides. Le malade souffre d'élancements, surtout la nuit. La fièvre s’étant allumée de bonne heure, le malade mangeait peu, mais buvait un litre et demi de vin par jour et de l’eau-de-vie jusqu’à l'ivresse, « pour se procurer le sommeil, dit-il ». Pas de trouble de la miction. Le 26 janvier, il est opéré par M. Reclus.

Les deux tumeurs ponctionnées au thermo-cautère, les décollements sont incisés sur la sonde cannelée. Des deux côtés le sphincter est coupé. Quand nous avons pu voir le malade dans le mois de mars, nous avons constaté l’existence de deux plaies, une de chaque côté, dirigées en haut et en dehors de façon à former un angle ouvert en haut, le sommet étant à peu près sur l'orifice anal. La plaie droite était presque fermée, mais la plaie gauche avait encore cinq à six centimètres de long et elle était profonde et longue. L'état général a toujours été bon. Il y a eu un peu de fièvre les premiers jours.

22 mars.— Le malade demande à sortir. La plaie de la fesse droite est fermée. Il reste une cicatrice fine et bleuâtre à gauche, enfin, il y a des deux côtés de l’érythème due à l'usage de l’eau chaude et de la liqueur de Van Swieten.

6 avril. — Le malade rentre à l'hôpital. La cicatrice droite présente une ulcération superficielle, la cicatrice gauche est comme décollée en un point d'où suinte un peu de pus. Au-dessus il existe une induration douloureuse assez considérable, Au bout de quelques jours de repos et de pansement, tout rentre dans l’ordre et le malade sort guéri le 21 avril.