TRAITEMENT
L'expérience ayant démontré qu'un phlegmon de la fosse ischio-rectale ne se termine jamais par résolution, et que par conséquent la suppuration est de règle, il convient de traiter rapidement et énergiquement cette affection par des moyens qui empêcheront le pus de créer de graves désordres en se frayant une voie vers l'extérieur et à prévenir la formation d’une fistule.
Les antiphlogistiques, les bains, les irrigations chaudes produisent un soulagement dans l’état douloureux, mais n’empêchent pas le pus de se former.
De ces considérations il découle qu'il faut : 1° prévenir l'ouverture spontanée et éviter que la maladie traîne ; 2° inciser largement non seulement dans le but d'éviter la fistule ultérieure, mais encore pour évacuer complètement et rapidement le foyer purulent etne pas attendre qu'il y ait fluctuation, à cette période que connaissait bien A. Paré « où la tumeur est encore verdelette ».
Aujourd’hui tout le monde est d'accord sur le premier point : il faut évacuer l'abcès de bonne heure par l’incision.
Mais comment faut-il inciser les abcès ischio-rectaux ? C'est ici que les chirurgiens ne s'entendent plus.
Depuis la célèbre discussion de l’Académie royale de chirurgie, deux méthodes se partagent la faveur des praticiens.
LOS Nous ne reproduirons pas en détail l’historique de ces deux méthodes qui a été bien fait par Barrau de Muratel ; nous dirons en quoi consistent ces méthodes et ce qui les différencie.
La méthode de Faget consiste à inciser immédiatement et très largement les tissus enflammés: le bistouri, dirigé de l'anus vers la périphérie, sectionne le rectum verticalement, ainsi que le sphincter.
La méthode de Foubert consiste à faire une petite incision au point culminant de la tumeur pour permettre l'évacuation da pus ; si une fistule s'établit, on la traite plus tard.
Ces deux méthodes se sont partagé le monde chirurgical. J.-L. Petit, de la Faye, Richerand fendaient d'emblée le rectum. Etaient partisans de la méthode de Foubert : Debalz (thèse du Collège de chirurgie, 1761. De ani abscessibus), Tisseyre (thèse de Paris, 1811) ; Montagnon (Annales cliniques de Montpellier, t. XXIII, 1814); Danyon (thèse de concours, 1832); Lhomme {thèse de Paris, n° 365, 1839) conseille de faire dans les grands abcès une ou deux incisions parallèles au sillon interfessier si l’abcès fait le tour de l'anus ; on opérera la fistule quand les pertes de substances seront en partie réparées. On y joindra le repos au lit, les soins de propreté et l'on constipera le malade.
Sabatier, Marchand, Michaud, Bégin, Velpeau, Ribes appliquent la méthode de Faget, lorsque le rectum est altéré, et la méthode de Foubert, quand le rectum est sain. Il faut inciser longuement et ne pas laisser de culs-de-sac.
Plus près de nous, un auteur autorisé, Daniel Mollière (de Lyon), combat la méthode de Faget et s'exprime ainsi : « 1° Toute incision comprenant à la fois le sphincter et une portion étendue du rectum expose à l’incontinence permanente des matières fécales ; ? cette incontinence est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement, parce que
c'est une infirmité que bien des patients ne veulent pas avouer, soit par amour-propre, soit par crainte d'une nouvelle opération ; 3° elle expose aux hémorragies. »
À la période moderne la discussion continue : Gosselin, dans la majorité des cas, adoptait la méthode de Foubert. Boyer déclarait que la méthode de Faget est toujours dangereuse et bien souvent inutile. Chassaignac, au contraire, se déclare partisan de la méthode de Faget, et Verneuil adopte celle-ci en faisant remarquer qu'il ne faut pas inciser le sphincter en deux endroits à la fois.
La méthode de Faget, d’abord réduite aux phle>mons avec perforation de l'intestin, puis rénovée par Chassaignac, Verneuil, Trélat, Reclus, est aujourd’hui la plus généralement admise, quand il s’agit d’abcès sous-sphinctériens ou sousmuqueux.
Quant aux abcès extra-sphinctériens, abcès de la fosse ischio-rectale, la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie, sur le rapport de M. Horteloup à l’occasion de deux observations de Bazy, montre que MM. les professeurs Terrier et Berger croient que la guérison des abcès de la fosse ischio-rectale peut quelquefois être obtenue sans lincision du rectum.
Si l'amélioration de l'arsenal chirurgical, si les progrès considérables de l’antisepsie ont supprimé l’hémorragie et les complications des plaies, il n’en reste pas moins la lenteur de la cicatrisation dans l’incision de Faget.
Nous pensons qu'il est souvent inutile de toucher au sphincter. Il faudrait donc distinguer les cas dans lesquels la section du rectum et du sphincter est nécessaire de ceux où elle est inutile.
Dans les abcès ne communiquant pas avec le rectum, nous conseillerons de fendre l’abcès directement par une incision large, antéro-postérieure, parallèle au raphé médian, le doigt
LTD évacuera les clapiers, le foyer bien vidé sera lavé soigneusement et fréquemment avec une solution de sublimé ou de phénosalyl et bourré de gaze iodoformée et par-dessus du coton antiseptique absorbant. Mais lorsque l’abcès est déjà ouvert dans le rectum ou qu'il menace de le faire, quand il est consécutif à une suppuration de l'espace pelvi-rectal supérieur ou qu'il existe des décollements, il faut pratiquer l’incision radiaire, fendre au thermo-cautère le rectum et le sphincter.
Dans le phlegmon gangréneux, il faut de bonne heure inciser les téguments, au besoin faire des incisions multiples au thermo, bien désinfecter le foyer et prescrire un traitement général tonique.
Quand les deux cavités ischio-rectales ont été envahies et vidées par la suppuratior, le rectum restant isolé comme un battant de cloche au milieu du détroit inférieur (abcès en fer à cheval), il faut faire en arrière, sur la partie médiane, une incision qui comprend le rectum et le sphincter, placer un drain dans chaque fosse et amener ainsi le pus à l'extérieur en introduisant des compresses de gaze antiseptique dans le rectum.
Le traitement des abcès ostéopathiques ne devra pas se borner à l’incision simple, on grattera le foyer et l’on fera suivre le curettage de cautérisations thermiques ou chimiques : thermo-cautère ou chlorure de zinc. On joindra le traitement général de la tuberculose au traitement local.
