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lamelles osseuses; parfois on rencontre une résistance plus grande, que l’on doit vaincre avec douceur.
Lichtwitz, en 1891, a expérimenté ce procédé sur le cadavre. & Nous l'avons, dit-il, pratiqué sur cinq têtes entières et deux moitiés de tête avec cloison provenant de deux individus différents. Douze sinus ont donc servi à nos expériences. Nous avons, sur les cinq crânes entiers, pratiqué deux coupes verticales de chaque côté de la ligne médiane. La tranche médiane ainsi obtenue mesurait de 7 à 15 millimètres d'épaisseur; elle comprenait la cloison nasale avec les parties voisines. Pour la ponction, nous nous sommes servi d’un trocart droit en acier, d'1 millimètre 1/4 de diamètre, que nous enfoncions en longeant l'angle formé par la cloison et la paroi latérale du nez sur les douze sinus, trois fois seulement la ponction a réussi; sur ces trois cas, il a fallu employer une fois beaucoup de force et encore sommes-nous tombé dans le sinus frontal opposé qui dépassait la ligne médiane. La ponction a été impraticable pour les neuf autres sinus, à cause de l’épaisseur du plancher. » (Cité par Chipault.)
En somme la perforation du plancher nasal du sinus est une mauvaise et dangereuse opération sur laquelle nous n’insisterons pas plus longuement mais que nous avons cru devoir décrire pour faire une description aussi complète que possible de tous les procédés employés.
En usant de l’un ou de l’autre de ces procédés nasaux, on perd du reste un temps précieux.
Le procédé préconisé par Pitiot (thèse de Lyon 1888, abcès des sinus frontaux), qui consiste à ouvrir au bistouri ou au trépan la {umeuren son point saillant, nousobligerait
à intervenir loin du sinus dans les cas de fusées inflam matoires. Ce procédé ne donne du reste pas assez de jour.
L'ouverture large, à ciel ouvert, la trépanation doit être systématiquement pratiquée toutes les fois que l’on se trouvera en présence d’une lésion inflammatoire des sinus frontaux.
Mais là encore nous nous trouvons en présence de plusieurs procédés types. Ouverture orbitaire, ouverture frontale.
« Pour ouvrir le sinus par l'orbite, dit M. Panas, il suffit de faire au grand angle de l’œil une incision immé-diatement au dessous du sourcil, on tombe sur la voûte orbitaire qui, vu sa minceur, se laisse perforer avec facilité. »
Jansen en 1893 insiste sur l'importance qu’il y a pour ne pas défigurer le malade, à faire porter, si l’on peut, la résection sur la voûte seule, sans attaquer le rebord orbitaire. « C’est seulement, dit il, dans les cas où les grandes dimensions du sinus rendent difficiles le bon drainage du foyer que l’on doit réséquer le bord orbitaire à une certaine hauteur de la paroi antérieure. »
L'ouverture frontale qui est notre procédé de choix crée une voie plus large que dans le cas précédent.
Nous avons nous-même pratiqué cette opération sur le cadavre afin de bien nous rendre compte de la technique opératoire que nous décrivons.
On tracera une ligne rejoignant les deux échancrures sus orbitaires et une seconde rejoignant la précédente à angle droit et suivant la ligne médiane. C'est dans cet angle qu'on appliquera la couronne de trépan de telle façon que la circonférence de la couronne soit tangente aux
DRrAere deux côtés de l'angle formé par la réunion des lignes cidessus mentionnées.
L’incision curviligne de 4 centimètres environ partira d’un point situé un peu en dehors de la tête du sourcil, et se terminera au niveau de la racine du nez. Il n’y a aucun
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s o, Echancrure sus-orbitaire.
o. Couronne du trépan,
organe important à ménager. On rencontrera quelques fibres des muscles pyramidal, frontal et sourcilier, quelques filets du nerf frontal interne. Quant au nerf frontal externe, il serait préférable de ne pas toucher à cette branche sensitive et de la ménager en évitant de trop prolonger le décollement du périoste en dehors.
Ce décollement une fois pratiqué, on applique une couronne de trépan de 5 millimètres de diamètre.
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Au lieu du trépan qui enlève une rondelle d’un diamèire fixe, M. Chipault préfère la gouge et le maillet qui permettent de faire l'ouverture de l’étendue qu’on veut. Quant à nous, nous croyons qu'avec Le trépa n on est plus maître de ses mouvements et qu’on évite plus facilement une échappée dans la cavité cranienne.
En résumé, l'ouverture large est, nous le répétons, l'unique moyen de traiter d’une façon complèteles lésions trouvées, il eût été difficile en effet dans le cas observé par nous de procéder à un nettoyage complet du sinus frontal à l’aide d’un simple cathétérisme.
Seule, la trépanation permet de pratiquer un curetage méthodique de la cavité, et nous insistons sur la nécessité de le pratiquer aussi largement que possible, en tenant compte de la grande étendue que peut avoir le sinus frontal. Au point de vue esthétique, ce procédé présente encore l'avantage de ne laisser aucune cicatrice apparente. Le méplat que semblerait devoir entraîner la trépanation est inappréciable. Une fois le sinus ouvert, la muqueuse hypertrophiée bien curetée, il faut procéder au drainage de la cavité, drainage qui s'impose d'autant plus que linfundibulum est très souvent imperméable et qu’au lieu et la place où la trépanation a été pratiquée on pourrait voir apparaître une fistule.
Ce drainage peut être pratiqué soit par la plaie extérieure en profitant du trajet fistuleux, c’est le drainage fronto-orbitaire intrasinusal, soit par le drainage frontonasal.
Le drainage extérieur se fait en introduisant un drain de caoutchouc le plus gros possible jusqu’au fond du sinus. Certains auteurs préfèrent des drains d'argent
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munis de nombreux trous. Par cette façon de procéder, l'écoulement des liquides se ferait beaucoup mieux, mais l'introduction de drains métalliques est difficile : ils ne peuvent, en effet, se mouler sur la courbure de l’os frontal. de plus, leur extrémité rigide exerce une pression douloureuse sur la muqueuse du sinus. (Guillemain.)
Dans le cas que nous avons nous -même observé, M. le professeur agrégé Rollet a profité du trajet fistuleux pour introduire le drain qui ressortait par la plaie.
La plupart des chirurgiens considèrent le drainage fronto-nasal comme préférable. Pollignaci et Vincentis recommandent de le pratiquer une dizaine de jours aprés l’intervention pour voir si la modification de la muqueuse ne rétablirait pas spontanément la perméabilité du canal, mais il est préférable de pratiquer ce drainage immédiatement après l'ouverture du sinus.
« Le drainage fronto-nasal, dit Guillemain, a été mis à exécution pour la première fois par Riberi et plus tard par Otto, Macnaughton, Peyrot-Kocher et Chandelux.
« Les procédés employés ont varié souvent avec les chirurgiens. Cest ainsi que Riberi, pour l’établir, fait sauter, avec la gouge et le maillet tout le système des cellules ethmoïdales antérieures. CGhandelux et Saccher perforent avec une tréphine les lamelles ethmoïdales qui séparent le sinus du méat moyen. D’autres se sont servi d’un trocart analogue à celui de Ghassaignac, sur lequel ils introduisent le drain.
«Ces procédés sont tous mauvais, car ils produisent des dégâts plus ou moins étendus. C’est pour remédier à cet inconvénient que M. Panas a eu l’idée de faire passer
2180 es par le canal frontal un cathéter métallique présentant une courbure irrégulière plus que demi-circulaire.
« Par le sinus largement ouvert, dans l'orifise supé rieur du canal frontal, que Pon voit, on engage le bec de linstrument, dont le manche est tenu en bas, contre la joue. Ka l’enfonçant on redresse le manche peu à peu, de façon à lui faire décrire un demi-cercle, si bien que quand la manœuvre est terminée, il.se trouve appliqué sur le front. Il faut agir avec lenteur et prudence, de façon à évitcr les fausses routes. Le passage du catchéter du sinus dans les fausses nasales se fait brusquement et à ce moment on sent un ressaut.
« Une fois le cathéter parvenu dans le méat moyen, son bec se trouve arrêté par la saillie en dedans du cornet moyen qui pourrait être transpercé si l’on agissait avec violence. Sitôt cette résistance sentie, il faut incliner le cathéter de façon que son bec puisse contourner la saillie du cornet, descendre en suivant la cloison, jusqu’au plancher des fosses nasales et sortir par la narine.
«Un drain à parois résistantes est fixé et une manœuvre inverse de celle que nous venons de décrire amène le cathéter au dehors, en entraînant le drain avec lui. Les téguments incisés seront suturés dans toute leur étendue, sauf à l'endroit qui livre passage au drain. »
En résumé, ce drainage fronto-nasal si bien décrit par Guillemain permet de désinfecter la cavité malade aussi longtemps et aussi souvent qu'on veut. Guillemain s’est servi du biiodure de mercure à 1 pour 20.000, ou du chlorure de zinc à 1 pour 10, le premier employé tous les jours, le second tous les quatre jours. L’acide phénique,
— 00 2 l'acide borique, le nitrate d’
argent peuvent eux aussi être utilisés.
Au bout d’un temps plus ou moins long, l’écoulement diminue, on supprime le drain par tâtonnement.
