CHAPITRE V

Traitement chirurgical.

En présence d’un abcès où d’une fistule orbitaire consécutive à une sinusite frontale, quelle conduite le chirurgien devra-t-il tenir ? Comme nous le disions précédemment, il ne faut pas s’attarder aux demi-mesures : curetage du trajet fistuleux, ou injections de substances modificatrices, il n’y a que l’ouverture large qui donne au malade toute chance de guérison, et cette ouverture devra être pratiquée au niveau du lieu d’origine de la suppuration.

Nous sommes donc amené à étudier les divers procédés de traitement des lésions infectieuses siégeant dans les sinus frontaux. Certes, ces procdés sont relativement nombreux et tous ont à leur actif quelques succès. Nous nous proposons d'étudier les divers modes de traitement qui ont été conseillés, d’en faire une revue d’ensemble pour en tirer si possible quelques conclusions en faveur de l’un ou de l’autre.

Ce

Dans le chapitre premier nous avons suffisamment décrit l’anat o mie des sinus frontaux pour qu’il nous soit possible d'aborder immédiatement l’étude des divers procédés de pénétration des sinus frontaux.

Parmi ces procédés, les uns attaquent les sinus frontaux par les fosses nasales, soit en utilisant le canal frontonasal, soit en créant une voie artificielle plus ou moins voisine; les autres les ouvrent par leur paroi orbitaire dans le cas relaté dans notre observation I. M. Rollet pratiqua la trépanation frontale.

Nous étudierons tout d’abord les procédés nasaux.

Cathétérisme fronto-nasal. — Jurasz (1887) le premier l’a tenté avec un fin stylet métallique boutonné de 11 à 15 centimètres de longueur; Schüller (1888), Hansberg (1890) et Choleva (1892) avec une sonde de 1/2 à 1 millimètre de diamètre, coudée à 125 degrés à 3 centimètres de son extrémité. Cozzolino (1891) à l’aide d’une sonde à simple ou double courant, coudée de la même manière. Enfin Moure de Bordeaux (1893) préfère une simple sonde à trompe d’Eustache un peu fine, à laquelle on donnera une courbure appropriée à chaque cas : la disposition anatomique du canal fronto- nasal nous explique la nécessité de terminer toutes ces sondes ou canules par une courbure terminale.

L'opérateur après cocaïnisation énergique de l’hiatus semi-lunaire à laide d’un tampon d’ouate laissé cinq minutes dans le méat moyen glissera son cathéter de bas en haut et notablement d’avant en arrière à peu près parallèlement au dos du nez et sur la paroi externe de la

fosse nasale.

S'il butte contre l'extrémité antérieure du cornet moyen,

REC il élèvera légèrement le manche de l’instrument dont le bec s’abaisse, passe en arrière de l’insertion du cornet et pénètre dans le méat; on lui rend alors sa direction primitive en l'inclinant plutôt du côté interne ou nasal que du côté de la paroï orbitaire du canal, qui peut être fort mince (Hajek). Il faut se rappeler que l’orifice du canal frontonasal se trouve d'ordinaire à 5 ou 6 centimètres de l’orifice antérieur des fosses nasales et qu’au moment où l’instrument y pénètre « on entend un léger craquement, dû à la rupture de fines lamelles osseuses ; en même temps survient un léger écoulement de sang, qu’on facilitera en faisant pencher la tête du malade en avant. En outre, si l’on a fait un cathétérisme simplement évacuateur, à l’aide d’un stylet on voit le liquide sinusal, séreux ou purulent s’écouler en abondance ». (Lichtwitz.)

Mais ce cathétérisme n’est pas toujours possible ; quand sur le cadavre, dont on a fait une coupe horizontale des sinus frontaux, on introduit un stylet dans l’infundibulum, on se sent bien vite arrêté par le cornet inférieur des fosses nasales. Tous les auteurs admettent d’ailleurs, que le cathétérisme du canal frontal est impossible dans un nombre assez notable de cas, 50 pour 100 environ suivant presque tous, dans au moins 29 pour 100 suivant les recherches personnelles de Chipault.

Ces difficultés ont amené Schœffer à pratiquer la perforation du plancher nasal de sinus. Il se servait d’un stylet solide, mais flexible, de 2 mullimètres d'épaisseur qu’il introduisait entre la cloison et le cornet moyen et le dirigeant directement en haut vers le front. On entend bientôt un léger crépitement dû à la fracture de minces