CHAPITRE PREMIER

Anatomie chirurgicale des sinus frontaux.

Au niveau de la bosse nasale du frontal (glabelle), immédiatement au-dessus de la racine du nez, les deux lames du frontal s’écartent pour loger les sinus frontaux.

Ordinairement au nombre de deux, les sinus frontaux sont séparés l’un de l’autre par une cloison médiane, plus ou moins déviée, souvent très résistante, ce qui explique l’unilatéralité très fréquente de leur empyème; ils sont subdivisés en loges par des cloisons saillant de leurs parois.

Les dimensions des sinus frontaux sont tres variables. On peut dire, d’une façon générale, qu'ils sont d’autant plus développés que le sujet est plus âgé. Les dimensions varient aussi suivant le sexe : elles sont plus grandes chez l’homme que chez la femme. Chez l’homme les sinus frontaux mesurent en moyenne 3 centimètres dans toutes leurs dimensions. Chez la femme ils n’ont guère

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plus de 12 à 15 millimètres. Chez l’homme les sinus frontaux s'étendent à 3 centimètres au-dessus de la racine du nez, tandis que chez la femme ils atteignent rarement 2 centimètres. Latéralement, ils ont la même étendue. Le front de la femme, suivant M. Poirier, monte droit parce qu’elle n’a pas de sinus frontal. Ces dimensions ont leur importance pour le chirurgien qui se propose de trépaner ces cavités.

Parfois les sinus s’étendent beaucoup plus haut, on les a vus se prolonger en haut jusqu'aux bosses frontales. Rujsch décrit des sinus frontaux s'étendant même jusqu'aux pariétaux et en dehors jusqu’aux apophyses orbitaires externes du frontal. M. Poirier les a souvent vus dédoubler la moitié antérieure de la voûte orbitaire et comme en ce point la paroi osseuse est très mince, il suffisait d’un léger coup d’ongle pour ouvrir le sinus, soit par l'orbite, soit par la base du crâne, fait très intéressant à noter au point de vue de la pathologie chirurgicale des cavités orbitaires et frontales.

À côté de ces cas où les sinus présentent un développement exagéré, il faut en noter d’autres, plus rares, dans lesquels les sinus manquent complètement.

La capacité moyenne des deux sinus réunis varie de 3 à D centimètres cubes. Ils sont donc suffisamment grands pour loger et retenir des corps étrangers de volume notable et sur lesquels il est inutile d’insister.

La forme des sinus frontaux est assez irrégulière : on peut, au point de vue chirurgical, leur considérer trois parois, en rapport avec trois régions différentes : une paroi antérieure ou frontale, une paroi postéro-supérieure ou cranienne et une paroi postéro-inférieure ou orbitaire.

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L’épaisseur des parois des sinus est d’autant moindre qu'ils sont plus volumineux; elle est souvent moindre pour leur paroi postérieure que pour leur antérieure qui contient une couche de diploé. Il faut donc s'attendre, comme le fait judicieusement remarquer M. Poirier, que lors d’une trépanation des sinus, on aura à traverser une épaisseur notable d’os dont le diploé saignera assez abondamment.

La paroi cranienne est fort mince en général, aussi n’estil pas rare d'observer sa perforation à la suite des abcès développés dans un sinus, inutile d’insister sur la gravité d’une telle complication sur laquelle nous reviendrons dans le chapitre suivant. La faible épaisseur de cette paroi a permis à Bellingham de voir et de toucher les pulsations du cerveau au fond d’un sinus détruit par la suppuration. |

La paroi orbitaire est la plus mince. L’étendue très variable des sinus rend leurs rapports un peu difficiles à formuler d’une façon générale. Toutefois, constamment, la partie la plus importante de leur paroi antérieure répond à un quadrilatère limité en bas par la suture frontonasale, en dedans par la ligne médiane, en dehors par le rebord orbitaire, jusqu’à l’échancrure sus-orbitaire, en haut par une ligne réunissant cette échancrure à la ligne médiane. Le sinus est-1l grand, sa portion répondant à ce quadrilatère est la plus ample et la plus déclive ; le sinus est-il petit, il peut correspondre tout entier à la zone que nous venons de délimiter ; elle est donc d’un grand intérêt chirurgical.

La paroi interne de l'orbite entre la gouttière sus-orbitaire en haut et la suture fronto-maxillaire en bas, sur

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une profondeur d’1 centimètre à partir du rebord, répond aussi presque toujours directement à la cavité sinusale ; il est cependant des cas où le sinus très petit s’écarte notable ment de l'orbite, dont il est séparé par une lame épaisse, compacte ou creusée de cellules parfois très volumineuses,

La paroi postérieure des sinus répond sur toute son étendue à la cavité cranienne et à la pointe antérieure des lobes frontaux; l’apophyse crista-galli, parfois creusée d’une cavité plus ou moins grande, et l’attache de la faux du cerveau contenant l’origine du sinus longitudinal correspondent à la cloison qui sépare les deux sinus.

Enfin, la paroi inférieure des sinus nous offre un fait qui domine presque toute leur pathologie et une bonne part de leur chirurgie opératoire, c’est la communication de chacun d'eux par un canal, dit canal fronto-nasal, avec la fosse nasale correspondante.

L’étudede ce canal, de son trajet, de sa forme est des plus intéressantes. M. Poirier, d'après ses recherches et celles de M. Guillemain le décrit ainsi:

« La longueur du canal mesurée sur 30 sujets est en moyenne de 15 millimètres chez l’homme, de 10 millimètres chez la femme. Sa forme est cylindrique, mais légèrement aplatie dans le sens transversal; parfois cet aplatissement transversal est tel que le calibre du conduit est de beaucoup diminué. Le diamètre du canal varie de 2 à à millimètres ; des bougies à urètre répondant aux n* 6,7,8,9,10 de la fière Charrière peuvent être utilisées pour son cathété risme. Rarement le calibre est plus grand; deux fois nous avons trouvé un canal si aplati dans le sens transversal qu’il fat impossible d’y faire passer une bougie filiforme. Dans un cas nous avons trouvé deux canaux frontaux dans

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l’ethmoïde droit d’un homme de cinquante ans: il y avait de ce côté deux sinus frontaux: l’ungrand, pourvu d’un canal qui mesurait { centimètre de long et 2 millimètres de diamètre; l’autre petit placé au dedans et au-dessous du premier, allant aussi s'ouvrir dans le méat moyen par un deuxième canal, long d’1 centimètre, large de 3 millimètres ; ces deux canaux étaient accolés l’un à l’autre, comme Les deux canons d’un fusil et séparés par une mince cloison osseuse à direction antéro-postérieure.

Creusé dans les cellules antérieures de l’ethmoïde, il se dirige de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière; en rapport en dedans avec les cornets supérieur et moyen en dehors avec la cavité orbitaire il est croisé très obliquement par le canal nasal, placé plus en dehors, sur un plan antérieur.

L'orifice supérieur répondant au sinus est placé de chaque côté et à peu de distance de la cloison médiane, lorifice inférieur s'ouvre par l’infundibulum dans le méat moyen, où une gouttière, gouttière infundibulaire, prolonge l’infundibulum jusqu’à l'ouverture nasale du sinus maxillaire ; il résulte de cette disposition que les liquides versés dans le sinus frontal pénètrent en grande partie dans le sinus maxillaire.

La cavité des sinus frontaux est tapissée par une membrane muqueuse, mince, lisse, rosée, peu adhérente aux os, et dans laquelle on peut reconnaître deux couches, l’une muqueuse, l’autre périostique. Il résulte des recherches d’Inzani (Lyon Médical, 1872) qu'on peut distinguer histologiquement trois couches: une couche fibro-périostique, une de tissu conjonctif, une dermo-épithéliale, Les glandes à mucus qu’elle contient sont pour la plupart

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simples. On y trouve deux réseaux de vaisseaux, un profond dans la couche fibreuse, l’autre superficiel dans la couche dermique. Les nerfs sont nombreux dans cette muqueuse. On trouve sous l’épithélium un réseau de fibres nerveuses pâles, anastomosées en réseau et présentant sur leur trajet des renflements en boutons desquels se détachent les filets terminaux. Ils viennent d’un filet ethmoïdal du nasal. Ainsi innervée, la muqueuse des sinus présente une vive sensibilité qui peut être mise en jeu soit par le contact direct, soit par la pression que détermine l’accumulation d’un liquide quelconque dans la cavité des sinus. Nous verrons d’ailleurs quelles douleurs exacerbantes accompagnent les inflammations des sinus frontaux. Les lymphatiques de la muqueuse des sinus n’ont point été vus, les auteurs les passent sous silence ou nient leur présence. M. Poirier les a injectés deux fois, au cours d’injections pratiquées avec le fin tube à mercure, dans la muqueuse nasale, Le réseau qu’ils forment est à larges mailles. Les faits pathologiques et les lois de l’anatomie générale nous obligent à penser qu’ils communiquent avec les lymphatiques des parois osseuses, des méninges et même du cerveau sus-jacent.

C’est par ces voies lymphatiques que lesaffections inflammatoires du sinus peuvent se propager aux méninges et au lobe frontal. Comme nous Le verrons plus loin, Bousquet a observé un abcès du lobe frontal, développé au cours de l’évolution d’un abcès du sinus sans communication apparente. (Poirier.)