CAM - QUES

Les premiers, quand ils ne sont pas nettement tuberculeux, se développent surtout dans la fièvre typhoïde.

Cest le moment de rappeler les données que nous possédons actuellement sur les suppurations froides apparaissant comme complication de la fièvre typhoïde, et qui ont fait l’objet d’une importante communication de Chantemesse et Widal à la Société médicale des hôpitaux, le 24 novembre 1898. Ces auteurs ont montré qu'un certain nombre d'organes peuvent être le siège de ces suppurations à bacilles d'Eberth, lesquels ont alors une prédilection marquée pour les os.

« Si la symptomatologie de ces suppurations peut être bruyante, avec fièvre vive et symptômes réactionnels intenses, on voit que les symptômes sont le plus souvent atténués et la température plutôt sub-fébrile, oscillant entre 38° et 39° »” Ilest des cas même où la fièvre peut faire totalement défaut, les symptômes généraux manquer, et la lésion évoluer pendant des mois ou même plus d’une année comme une lésion syphilitique ou tuberculeuse.

Tel est du moins ce qui se passe quand le système osseux est en cause.

Ces suppurations froides à bacilles d’Eberth crea débuter dans les muscles, mais ces localisations sont beaucoup moins fréquentes.

Un auteur danois, Melchior, cité par Chantemesse et Widal, en a publié un cas. Chez son malade, durant plusieurs années, se sont développés à la suite de la fièvre typhoïde de véritables abcès froids osseux et musculaires, dont le pus contenait le bacille d’Eberth à l’état de pureté.

pren

Or pendant Ja fièvre typhoïde, il n’est pas très rare de voir des abcès se développer dans la gaine des muscles droits. Ces abcès ont été étudiés par Labuze dans sa thèse (Paris, 1871). Cet auteur les regarde comme étant tous des abcès chauds. Cependant en lisant les observations qu'il publie, on ne retrouve pas partout les symptômes aigus qui caractérisent les abcès chauds.

Ainsi, dans l'observation IV de son travail, il est question d'un jeune homme de 24 ans, de tempérament lymphatique, n'ayant pas d’antécédents syphilitiques, convalescent depuis trois semaines d’une fièvre typhoïde et qui, vers cette époque, ressentit quelques élancements dans le bas-ventre. Ces douleurs avaient diminué d’intensité, mais en même temps une tumeur s'était montrée à la région hypogastrique qui, en ville, avait fait songer à une distension de la vessie par rétention d'urine. (était une tumeur arrondie, fluctuante à ‘sa partie moyenne, dure et résistante sur ses bords, avec œdème collatéral sous-Cutané et coloration légèrement rouge et violacée de la peau. Elle était presque indolente. L'incision donna issue à une grande quantité (un demi-verre environ) d’un pus liquide, séreux, mêlé à quelques gros Caillots sanguins. En mettant le doigt dans l’incision, il était facile de sentir que le tissu musculaire était déchiré, et qu'il y avait là une sorte de caverne creusée dans l’épaisseur de la paroi abdominale.

De cette observation de Labuze on peut rapprocher le fait que nous rapportons (obs. IV) et en déduire les caractères qui serviront à distinguer ces collections purulentes froides de l’espace prémusculaire de la gaine des

droits, développées à l'hypogastre dans le cours de la fièvre typhoïde.

Dans le cours ou pendant la convalescence de la dothiénentérie, un malade ressent de la douleur ou des élancements au niveau de la région hypogastrique. Peu après une tumeur apparaît sur la ligne médiane de l’abdomen, au dessus de Ja symphyse pubienne ; elle s'élève jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt au dessous de l'ombilic, car Le pus est arrêté à ce niveau par la première travée fibreuse des muscles droits. Au début, la peau qui recouvre la tuméfaction conserve Sa coloration normale ; la tumeur elle-même est arrondie, elle a la forme d'un ovale dont la grosse extrémité est près de l’ombilic et la petite voisine du bord supérieur de la svmphyse > elle est de consistance élastique etsemble plonger vers la profondeur.On sénge soit à la vessie distendue par l'urine, soit à un néoplasme de la paroi vésicale. Plus tard, la tumeur contracte des adhérences avec Ia peau qui peut prendre une teinte violacée. La rénitence primitive fait place à de la fluctuation nette dans la partie moyenne de la tumeur, tandis que sur ses bords la consistance est dure et résistante, ce qui correspond sans doute à une zone périphérique de myosite scléreuse, La lésion évolue ainsi en l'absence de tout phénomène de réaction avec une indolence parfois remarquable.

Notons que dans la plupart des observations la tumeur s’est développée sur la ligne médiane, malgré la présence Au septum fibreux de la ligne blanche. « En l’absence de toute autopsie, on en est réduit à des suppositions, dit

2 ge

Charpy, pour expliquer ces abcès médians ou devenus médians. »

Une pareille tumeur se déplace latéralement en même temps que la paroi abdominale avec laquelle elle fait corps. La contraction musculaire la fait saillir. Il n’y a aucun trouble urinaire; le toucher rectal ne révèle rien d'anormal dans le petit bassin. L'abcès tend à s'ouvrir au-dessous de l’ombilic. Le pus contient parfois des fragments de caillots et des fibres musculaires.

Si l’abcès est latéral, il se rapproche de la forme même à

du muscle et le diagnostic est plus simple.

Dans l'observation que nous citons, l’analyse bactériologique du pus n’a pas été faite, et nous ne pouvons évidemment affirmer qu'il s’agit là d’une suppuration à bacilles d'Eberth. Mais ce qu’il y a de certain, c’est que l’abcès a évolué comme un véritable abcès froid.

D'ailleurs le bacille d’Eberth n’est probablement pas le seul agent pouvant produire des abcès froids musculaires chez les malades atteints de fièvre typhoïde. Supposons qu'un tuberculeux soit frappé par la dothiénentérie. Étant données les altérations musculaires qui ont été constatées pendant cette pyrexie, dégénérescence vitreuse (Zenker, Weber), granulo-vitreuse (Hayem), serait-il impossible que le bacille de Koch trouve au niveau des muscles dégénérés un lieu de moindre résistance favorable à sa colonisation ? Des recherches bactériologiques seules pourraient justifier cette hypothèse.

Moins fréquents peut-être sont les abcès froids de l’espace rétro-musculaire de la gaine des droits. Cependant nous en avons rencontré deux observations intéressantes.

Dé ces deux abcès, tous deux hypogastriques, l’un avait pris naissance spontanément dans le tissu cellulograisseux de la fosse rétro-musculaire ; l’autre était consécutif à une ostéite du pubis. Ges lésions étaient probablement de nature tuberculeuse.

Dans le premier cas, la symptomatologie de l'affection “est la suivante :

Le malade, pouvant présenter des antédédents tuberculeux, mais n'ayant souvent subi aucun traumatisme, s'aperçoit d’une tumeur de consistance dure située audessus de la symphyse pubienne, sur la ligne médiane. Cette tumeur indolente se développe lentement, sans provoquer la moindre réaction inflammatoire. La peau à son niveau est normale et ne présente ni rougeur ni adhérence. ;

Cette tuméfaction est de forme ovale, la grosse extrémité en haut. Elle fait corps avec là paroi abdominale avec laquelle elle se déplace surtout dans sa partie supérieure, tandis qu'inférieurement elle adhère au bord supérieur de la symphyse pubienne. Cependant si la tumeur est volumineuse, le palper abdominal ne donne aucun renseignement précis et la tumeur peut paraitre située plus profondément, dans l’espace prévésical. La contraction musculaire tend à effacer la tuméfaction.

Il n’y a pas de troubles de la défécation ; ceux de la miction sont tardifs, peu marqués ou nuls. Le toucher rectal donne des résultats négatifs.

Le pus qui se forme ainsi dans la couche profonde de la gaine des droits gagne en général la périphérie eu traversant le muscle. Ce pus s’épanche alors à travers les

perforations musculaires sous la paroi antérieure de la

gaine, dans le tissu celluleux prémusculaire. On constate

alors de la fluctuation superficielle en des points limités de la tumeur, et, au niveau des orifices de communication du double foyer purulent, des parties dures en rap-

port avec de la myosite scléreuse. Si l’on intervient dans.

ces conditions, le pus S’écoule après incision du feuillet antérieur de la gaine des muscles droits.

La suppuration peut envahir la fosse rétro-musculaire etavoir pour point de départ une ostéite du pubis. Notre observatiou VI en est un exemple. Get abcès ossifluent a suivi une marche assez inattendue. Parti du pubis gauche le pus a franchi le septum médian qui sépare en deux loges latérales et symétriques l’espace supra-pubien, et, cheminant sous le muscle droit du côté opposé au point de départ, il est venu se faire jour au bord externe de ce même muscle en détruisant très probablement aussi la barrière constituée par l’aileron latéral de la gaine. C’est à ce moment qu'une tumeur apparut dans la partie droite de la région hypogastrique au-dessus du pubis, trois mois après une série de traumatismes qu'on peut considérer comme la cause occasionnelle dela lésion osseuse. Cette tumeur avait bien les allures de tout abcès froid : évolution lente, en l’absence de toute douleur, de toute réaction inflammatoire.

Ainsi, tout le temps que le pus demeura enfermé dans la fosse rétro-musculaire, aucun symptôme n’en révéla la présence. Lorsqu’il vint se collecter superficiellement, la fluctuation, jointe aux signes précédents, permit de faire le diagnostic de l’affection.

AJ

# ne” E, C4 É À

Tes

Des abcès par congestion peuvent avoir pour point de départ les côtes ou le sternum, et comme les muscles droits s’insèrent à la partie antérieure du thorax, comme d'autre part l’espace rétro-musculaire s'étend librement des côtes au pubis, cet espace peut-être complètement envahi par des fusées purulentes. « On a vu, dit Roser(1), le pus S'avancer derrière le muscle droit jusqu’à la symphyse ».