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dont la base curviligne repose sur l’aponévrose périnéale supérieure. Sur les côtés, ce feuillet dépassant à peine les artères ombilicales finit en s’accolant au péritoine, et,

en bas, vient se souder à l’aponévrose de l’obturateur

interne. D’après Delbet, ce feuillet aponévrotique fait partie de la paroi de la vessie en avant.

Ce feuillet ombilico-vésical sépare deux espaces : l’un en avant qui est la cavité prévésicale, l’autre postérieur, qui est l’espace sous-péritonéal.

La cavité prévésicale est un espace celluleux de forme triangulaire qui s’étend de l’ombilic au plancher du bassin, se prolonge en cul-de-sac le long de la prostate, mais ne vajamais en arrière jusqu'au rectum (Delbet). Le bord supérieur du pubis le divise en deux parties : une supérieure ou pré-ouracale, qui est derrière le muscle droit, une inférieure ou prévésicale, qui est derrière la symphyse. Delbet décrit même au niveau du bord supérieur de la symphyse une toile celluleuse horizontale tendue de la face postérieure de la gaine du muscle droit à la paroi de la vessie.

De plus, pour Gharpy, une Hop médiane constante,

placée de champ, va du fascia prévésical à laligne blanche

et à la symphyse. Delbet n’a jamais observé cette disposition.

Tout cet espace prévésical est une cavité celluleuse virtuelle comblée par un tissu lâche, très délicat.

La cavité décrite en 1856 par l’anatomiste suédois Retzius en avant de la vessie n'existe pas. La cavité de Retzius, c'est l’espace prévésical, c’est-à-dire tout ce qui est en ayant du feuillet ombilico-vésical à l’hypogastre.

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Entre cette aponévrose ormbilico-vésical et le péritoine se trouve un espace celluleux, une loge celluleuse, qui est l’espace sous-péritonéal. Le péritoine adhère à la vessie en arrière, comme le fait le feuillet aponévrotique en avant. La loge celluleuse sous-péritonéale est fermée et ne communique en aucun point avec la cavité prévésicale; elle renferme l’ouraque et les artères ombilicales ; elle est de forme triangulaire : son sommet est à l’ombilic et sa base à la vessie. Celle-ci en se distendant ne se développe pas dans cette loge celluleuse ; c’est dans la cavité prévésicale qu’elle se développe (Delbet).

Muni de ces notions anatomiques, nous pouvons aborder l’étude des abcès froids profonds dela paroi de l’abdomen.

En 1877, Heurtaux (1) décrivit sous le nom de plegmon sous-ombilical, « ane tumeur inflammatoire bien circonscrite, médiane et symétrique, ayant la forme d’un ovale, ou plutôt d’une demi-ellipse dont la base occupe le niveau de l’ombilic, tandis que le sommet arrondi, situé en bas, s’avance plus ou moins dans l’hypogastre, sans arriver jusqu'au pubis. Dans tous les cas observés, la tumeur était profondément piacée dans la paroi du ventre, et d’une façon identique. »

Heurtaux range parmi les phlegmons tous les abcès sous-ombilicaux qu’il a observés. Cependant, la marche lente et chronique de certaines de ces tumeurs semble montrer qu'il a eu affaire à des abcès froids. Tel est, par

exemple, le cas pour l’observation IV de son Mémoire :

(4) Heurtaux : Bull. soc. chir., 1877.

Un jeune homme de 17 ans a eu, à l’âge de 7 ans, une fièvre typhoïde grave vers la fin de laquelle un phlegmon s’est formé au-dessous de l’ombilic. Le foyer abandonné à lui-même s'est ouvert par la partie inférieure de la cicatrice ombilicale ; il en est sorti beaucoup de pus. Depuis cette époque, le trajet à toujours fourni un pus jaunätre ou grisâtre..….. Quelquefois il se fait une obturation de l’ouverture pendant un temps qui varie de 2 à 15 jours, et alors surviennent une tension de la paroi abdominale, des douleurs ; puis l’orifice de la fistule est débouché, il s'écoule une certaine quantité de pus et les accidents se calment... Deux ans après, ce jeune homme mourait de phtisie pulmonaire.

Abcès froid éberthien ou tuberculeux : en tous cas, il est difficile de voir là un foyer phlegmoneux véritable. |

D'ailleurs l’année même ou parut le travail de Heurtaux, Richelot publiait un fait qui ne laisse aucun doute sur l’existence de ces abcès froids sous-ombilicaux bien distincts des phlegmons. Nous reproduisons le cas de Richelot (Obs. VIT.

La tumeur a une forme bien définie, qui est du reste celle décrite par Heurtaux. Elle est médiane et symétrique, ovale ou demi-elliptique ; sa base affleure la cicatrice ombilicale, ses bords latéraux sont très nets ; son sommet arrondi et moins distinct s'avance dans l’hypogastre sans arriver jusqu'au pubis. La suppuration se fait jour à l'ombilic ou dans un autre point ; la quantité de pus est très modérée ; les accidents n’ont pas grande violence. | ù

Après l'ouverture du foyer à l’ombilic, par exemple, on peut explorer la cavité dans tous les sens:à l’aide d’un :

stylet courbé, en reconnaitre les limites et la forme. On trouve une loge aplatie d'avant en arrière, demi-elliptique, dont la base est une ligne droite horizontale qui se prolonge de 3 ou 4 centimètres à droite et à gauche de l’ombilie, le sommet de la courbe descend à 6, 7, 8 centimètres au-dessous du même point, les bords sont à

peu près à égale distance de la ligne médiane, mais la

symétrie n’est.pas absolue (Richelot).

L'observation de Richelot n’est pas isolée. Veau a été témoin d’un fait analogue. Une religieuse de la Pitié, présentant des antécédents scrofuleux, se fait une contusion à la région sous-ombilicale. Une vaste collec-

‘tion purulente se développe à ce niveau. La tumeur rappelle les abcès de Heurtaux. Cependant Verneuil hésite,

quant à la naturede l'accident. La malade est opérée ;

du pus blanc laiteux s'écoule ; une fistule persistante

s'établit. La patiente meurt peu après de phtisie pulmonaire.

Il est fort probable qu il s'agissait là d’un foyer tuberculeux.

Pour expliquer la localisation spéciale de ces tumeurs inflammatoires sous-ombilicales, Heurtaux invoque une

disposition particulière des feuillets aponévrotiques ; il admet la présence d’une lamelle fibreuse transversale,

qui renforcerait le tissu sous-péritonéal, d’un fascia infra-umbilicalis adhérent à la gaine postérieure des mus-

cles droits, et l'existence au-dessous de l’ombilic, chez

certains sujets du woins, d'une cavité qu’il a proposé

d’appeler la loge sous-ombilicale.

Ces données anatomiques n’ont pas été confirmées. DE CORDEMOY 3

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D'après Charpy, le siège de l’abcès sous-ombilical de Heurtaux est contre la face postérieure de l'enveloppe des droits. En arrière, il est limité par le péritoine de chaque côté, et au milieu par le feuillet ombilico-vésical ou fascia propria qui, accompagnant l’ouraque et les artères ombilicales, vient avec eux se fixer à l’ombilic. Il est donc en partie pré-péritonéal et en partie pré-fascial. RS

« Il n’y a pas de fascia infra-umbilicalis autre que le fascia pré-ouracal. Il n'y a pas non plus de loge sousombilicale ».

L’abcès sous-ombilical se développe dans la partie haute de l’espace prévésical, dans la nappe celluleuse qui sépare le fascia ombilico-vésical de la gaine des muscles droits.

Quant à la forme en demi-ellipse à base en haut, elle est due, dit Charpy, aux adhérences du péritoine qui est très adhérent aux-dessus de l'ombilic et au bord externe du droit. Aussitôt que la gaine cesse d'être fibreuse, les adhérences deviennent làches, l’abcès arrêté horizontalement vers l’ombllic et verticalement sur les côtés des muscles, s'étend en bas. D’ordinaire il est circonscrit, bridé inférieurement par des lésions inflammatoires, des infilfrations plastiques qui le limitent à la région sous-ombilicale.

Mais lorsque le processus inflammatoire a une marche envahissante, cette limite est franchie et le pus tend à gagner la base de l’espace prévésical.

C'est ce qui eut lieu chez la petite malade dont Taylor rapporte l’histoire (Obs. VIII). Chez elle, un abcès péri-

CAN) on

ombilical apparut à la suite de symptômes d’embarras gastrique, vomissements et diarrhée. Remarquons que chezle malade de Richelot, c’est aussi à la suite d'efforts de vomissements, pendant lesquels il avait ressenti une vive douleur à :'ombilic, que l’abcès sous-ombilical se montra. Il semble que les contractions de la paroi abdominale qui accompagnent les efforts de vomissements créent une sorte de traumatisme favorisant la pullulation des bacilles en cette région.

Chez Ja petite malade de Taylor, FPabcès ombilical se - forma sur un terrain des plus misérables, dans le cours d’une tuberculose généralisée. Aussi prit-il des allures envahissantes ; le pus ne se collecta pas sous l’ombilic, il se répandit dans toute la partie sus-pubienne de la cavité prévésicale, et l’autopsie, qui révéla de multiples lésions tuberculeuses des organes, montra que l’abcès abdominal s’étendait jusqu'au niveau du pubis, arrêté là très probablement par la toile celluleuse horizontale que Delbet a fait connaître.

Cet abcès présenta plutôt, d’après l’observation, des caractères subaigus ; nous pensons que ce fait est dû à ce qu'au bacille de Koch s'étaient associés, ainsi qu'il arrive fréquemment, les microbes de la suppuration. Le pus était celui des foyers créés par les agents pyogènes.

Quant aux symptômes généraux graves notés dans l'observation, ils s'expliquent assez par l'étendue des lésions.

= Nous venons de voir des collections purulentes envahissant l’espace prévésical de haut en bas, de l’ombilic vers le pubis. Elles peuvent suivre un trajet in-

verse et se diriger du petit bassin, c’est-à dire de la base de la cavité prévésicale, vers son sommet, c'est-à-dire vers l’ombilic.

Guéneau de Mussy a cité un cas (Obs. IX) où une tumeur blanche de la symphyse pubienne, évoluant insidieusement chez un malade, avait déversé dans l’espace prévésical une grande quantité de pus qui formait là un abcès considérable. La masse purulente gagna la région inguinale gauche où un abcès se forma et fut ouvert; il en résulta un trajet fistuleux par :equel un stylet pénétrait jusqu'à la symphyse. L'autopsie, qui démontra la lésion symphysaire, permit de constater que le pus avait perforé au-dessus de la vessie le feuillet péritonéal, que le foyer prévésical communiquait par une large ouverture avec la cavité péritonéale, et que le pus se serait épanché dans le péritoine sans un tampon formé par l’épiploon qui oblitérait cette ouverture.

La perforation du péritoine par les collections purulentes prévésicales ne paraît pas commune. D’ordinaire le pus s'échappe à travers la ligne blanche, et souvent remonte en avant de l’ouraque pour se faire jour à l’ombilic.

C’est ainsi queles choses se passèrent chez la petite fille de neuf ans, observée par Prescott Hewett (0bs. X). Cette enfant portait une ulcération tuberculeuse de la vessie, Quelque temps après le début des accidents, la malade fut prise de quelques symptômes fébriles et l’on vitse former une tumeur entre le pubis et l’ombilic. (était un abcès qui finit par s’ouvrir à l’ombilic, et il s’en écoula du pus séreux. Mais les lésions étaient plus

complexes ; la petite malade succomba, et l’on vit à l'autopsie qu'il existait une double perforation de la vessie ; lune, en arrière, comrmuniquait avec le rectum, l’autre, en avant, donnait accès dans un vaste abcès froid de la cavité prévésicale. C’est le pus de ce foyer prévésical qui, suivant une marche ascendante, était venu se faire jour à l’ombilic.

Voici encore un cas d’abcès pelvien ouvert à l'ombilic. Il s’agit d’un malade du service de Guyon, dont l’observa-

tion a été publiée par Castaneda y Campos dans sa thèse (1878).

Ce malade entra le 30 juillet 1875, à l’hôpital Necker, dans le service de M. Guyon, où il avait été traité précédemment pour une prostatite tuberculeuse. I] présente alors une tumeur dure, occupant la région vésicale, mais non causée par la rétention d'urine.

La palpation de la région. hypogastrique fait aisément reconnaître cette tuméfaction considérable qui occupe toute l'étendue de la région. La tumeur, quoique très nettement dessinée, n'offre ni la tension. ni la forme globuleuse, la forme vésicale, en un mot, présentée par les autres malades.

Le 31 juillet, le toucher rectal fai constater la prostate volumineuse et une masse dure du côté du sacrum et à gauche. Le cathétérisme, pratiqué avec la sonde à béquille, ne dénonce aucune saillie dans la vessie ; l’urine sort purulente.

Le 31, l’abcès, situé près de l’ombilic, s’est ouvert à cette région. Le malade continue à uriner du pus.

Au commencement d’août, on note la diminution progressive de l'induration prévésicale ; la tumeur constatée au toucher. rectal diminue aussi.

Le 28 août, un abcès apparaît et s'ouvre à la partie supérieure et interne de la cuisse. Un incise cette collection purulente; du

= au

pus s'écoule très abondant du foyer qui semble communiquer

avec le foyer intra-pelvien.

A partir de ce moment, une amélioration notable se produit

dans l'état du malade.

L’abcès prévésical dont il est question dans cette observation n’est pas un abcès froid proprement dit, mais un de ces phlegmons chroniques à marche lente, sans réaction notable, qui se développent fréquemment autour des foyers tuberculeux. Dans le cas présent, il s’agit d’un phlegmon chronique qui s’est produit au voisinage immédiat d’un ancien foyer de prostatite tuberculeuse.

La malade opérée par Bardenheuer (obs. XI) offre également un remarquable exemple d’abcès prévésical chronique qui depuis plusieurs années forme une tumeur arrondie entre le bassinet l’ombilic: « Aujourd’hui, idit l'observation, la maladie est fébrile »; ce qui semble prouver que la collection purulènte s'est développée lentement, sans douleur, sans phénomènes de réaction, en un mot comme un véritable abcès froid qui s’est ouvert deux fois à la paroi abdominale: une première fois dans laine gauche, une autre fois par l’ombilic ; enfin une ouverture spontanée se fit par le vagin.

L'appendice peut être le point de départ d’abcès prévésicaux. Tuffier a publié un fait de ce genre que nous avons tenu à reproduire en entier (obs. XIT). Ce n'était pas, à vrai dire, un abcès froid que portait le malade de Tuffier, mais un abcès subaigu ; celui-ci avait pour origine des lésions de l’appendice évoluant depuis plusieurs années, ei s'était développé lentement de la fosse iliaque