TRE ET PRIE

droite à la cavité prévésicale au milieu d'accidents qui en somme furent assez légers pour ne pas attirer l'attention du malade. Ce jeune homme ne s’était inquiété que lorsqu'un mois avant son entrée à l'hôpital il ressentit des douleurs accompagnées d’une tuméfaction de la région hypogastrique,

Cette observation offre un réel intérêt pratique, tant au point de vue diagnostique qu'au point de vue thérapeutique, car elle montre, dit Tuffier, « qu’il ne faut pas se contenter de chercher du côté de la vessie ou delappareil urinaire l'origine de ces collections purulentes prévésicales, etqu'il ne faut pas négliger de regarder aussi du côté du tube digestif ».

Nous ne pensons point sortir absolument de notre cadre en citant l'observation curieuse qui figure dans la thèse de Gérardin, et que cet auteur a lui-même résumée de la façon suivante :

Un jeune homme reçoit une balle dans la fesse, pendant la campagne de 1870-1871, au mois de janvier 1871. Cette balle, dont l’orifice d'entrée se trouve situé au niveau de l’échancrure sciatique, ne peut être extraite. Le malade guérit et pendant six années la balle ne donne plus aucun signe de sa présence. Elle paraît s'être enkystée d’une façon définitive quelque part dans le tissu cellulaire de l’espace pelvi-rectal. Tout à coup, sous l'influence d’une cause occasionnelle qui nous échappe, peut-être d’une chute, il se forme une tumeur à évolution lente, entraînant après elle des troubles de la miction, tumeur siégeant dans la région hypogastrique, et donnant au toucher rectal une sensation de dureté que M. le professeur Paulet, appelé en consultation compare à celle des fibromes utérins. Le diagnostic d'abcès de la cavité de Retzins est écarté, et l’on s'arrête au

diagnostic d'ostéosarcome du bassin. Pendant de longs mois la tumeur grossit, et enfin menace de s’ouvrir spontanément à la paroi antérieure de l'abdomen. Un médecin pratique l’ ouverture

au moyen du caustique de Vienne; il sort une quantité considérable de pus. Pendant de longs mois encore la suppuration persiste, et enfin le malade guérit.

Il s’agit donc là d’une inflammation chronique pelvienne, due à la présence d’un corps étranger dans le petit bassin, inflammation qui aboutit à la formation d’un. abcès faisant saillie à la région hypogastrique. Ce phlegmon s’est développé lentement, insidieusement, presque sans manifestations générales, si ce n’est une altération marquée de la santé : phlegmon chronique, sans doute, mais dont les caractères rappellent singulièrement le mode d'évolution des abcès froids, et s’éloignent sensiblement. de la marche rapide et des symptômes bruyants des véritables phlegmons abdominaux.

Recherchons maintenant les éléments du diagnostic dés abcès froids profonds de la paroi abdominale.

Ce diagnostic ne sera complet que lorsqu'on aura résolu deux questions : 1° l’abcès est-il bien situé dans lacouche profonde pré-péritonéale ? 2° quel est son point de départ, son lieu d’origine.

Nous ne reviendrons plus sur les abcès sous-ombilicaux : leur siège particulier, la forme qui leur est spéciale, sont des caractères suffisamment distinctifs.

Les difficultés diagnostiques sont autrement grandes pour les collections purulentes de la région hypogastrique.

Tout d’abord, une Cr sus-pubienne qui s’est

produite en l'absence de tout phénomène inflammatoire, avec des allures insidieuses, comme dans les cas d’abcès froids, éveille l’idée d’une distension de la vessie par l'urine. Nous emprunterons au professeur Guyon (1), les éléments du diagnostic différentiel : le globe vésical distendu est régulier et rénitent. Si, d'autre part, on combine le toucher rectal avec le palper abdominal hypogastrique, on constate une véritable liberté du rectum, etl’on ne perçoit pas la sensation de poids donnée par la vessie distendue reposant sur le rectum ; enfin et surtout, la tumeur ne se modifie pas par le cathétérisme.

Quels sont maintenant les signes de l’abcès prévésical ? La peau de la région hypogastrique est tendue, sans changement de coloration. La tumeur est arrondie, exactement médiane ; elle remonte à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; en bas, -elle plonge dans le petit bassin et se perd derrière le pubis. Elle est mate dans toute son étendue. Les muscles droits contractés se tendent à sa surface. La palpation dénote de l’empâtement profond, parfois de la fluctuation, au lieu de la rénitence vésicale ; des bosselures, des irrégularités, surtout sur les parties latérales (Guyon), au lieu de la régularité qu'offre la vessie distendue. Les troubles de la miction sont fréquents, accentués ou atténués ; néanmoins, ils ne sont pas constants.

Mais beaucoup de ces caractères sont aussi ceux des abcès de la fosse rétro-musculaire. Pour établir la distinction, le toucher rectal a une importance capitale.

(4) Guyon : Gazelle des hôpitaux, juillet 1879.

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L’exploration par le rectum permet en effet de reconnaître que la tumeur descend plus ou moins bas derrière le pubis, qu’elle occupe la cavité prévésicale ; elle fait constater l’état de la plupart des organes pelviens, en particulier de la prostate et de la vessie.

L'état de ces deux organes pourra quelquefois éciairer la seconde partie du diagnostic : l’origine de Pabcès. Les observations que nous avons analysées plus haut donnent à cet égard un certain nombre d'indications ; elles nous apprennent qu’il faut chercher non seulement du côté des voies urinaires, mais aussi du côté du pubis, et qu'il importe dene pas négliger, dans ces investigations cliniques, le cœcum et son appendice.

Charpy pense qu'il y a des caractères propres aux abcès sous-péritonéaux. Nous n’avons rencontré aucune observation relative à de pareils abcès.® Nous doutons fort d'ailleurs qu'on puisse les distinguer cliniquement des collections purulentes de l’espace prévésical.