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jamais il n’y ade fluctuation. La marche de la maladie éclairera souvent le diagnostic.

Il nous reste à mentionner les kystes séreux souspérilonéaux. Ces kystes constituaient une des variétésde cette espèce morbide si malencontreusement créée par Tulpius, désignée par lui sous le nom d’hydropisie enkystée du péritoine, et qui renfermait les affections les plus dissemblables : kystes hydatiques sous-péritonéaux, kystes de l'ovaire, péritonites enkystées, phlegmons et abcès froids de la paroi de l'abdomen. |

Dans l'observation publiée par Chantourelle (1)il nous. semble très probable qu’il s’agit d’un abcès froid de la paroi abdominale, et non d’un kyste séreux.

Néanmoins ikne nous paraît pas impossible que, dans certaines conditions, des collections séreuses puissent se

développer dans le tissu lâche et délicat soit de la loge

celluleuse sous-péritonéale, soit'de la partie supérieure de l’espace prévésical. Les auteurs s'accordent à reconnai-

. tre que les femmes sont exclusivement sujettes à ces

sortes d’hydropisies. La distension de l’abdomen par des grossesses répétées ne pourrait-elle pas favoriser la production de pareils épanchements séreux ?

La thèse de concours de Chassaignac (1851) contient quelques exemples de ces kystes séreux de la paroi abdominale.

En 1852, Beauchet communiquait à la Société anatomique un cas de tumeur très volumineuse remplie de liquide, qui avait été trouvée sur le cadavre d’une femme,

(4) Chantourelle : Arch. gén. méd. 1re série XX VII, 293.

Cette tumeur oecupait l’hypogastre et était placée audessous du péritoine. Le péritoine lui-même pouvait être. décollé et il restait au-dessous un kyste volumineux probablement de nature séreuse. | Broca considéra cette tumeur comme un tb

exemple de l'hydropisie enkystée du péritoine, décrite |

par Boyer, et que l’on avait à tort, dit-il, rejetée depuis.

Quoi qu'il en soit les collections séreuses sont souspéritonéales et indépendantes, par conséquent, du péritoine. La dénomination d'hydropisieenkystée du péritoine consacre une erreur et doit être rejetée.

Il existe dans la science quelques cas de ces kystes séreux profonds, occupant la cavité de Reizius ou, pour

mieux dire, la partie rétro-pubienne de l’espace prévésical.

Un premier cas a été observé par Ramonet (1) chez un

jeune soldat. Nous en donnons un résumé :

Tumeur siégeant à la région hypogastrique, volumineuse, beaucoup plus étendue à gauche de la ligne médiane qu'à droite, partant du pubis et montant jusqu’à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Cette tumeur est globuleuse, mate, réintente, irréductible, médiocrement douloureuse à la pression. Elle donne la sensation d’une tumeur liquide bien que la fluctuation y soit peu sensible ; elle offre les apparences de la vessie distendue par l'urine. Le cathétérisme évacue la vessie et modifie à peine la tumeur.

Une première ponction donne issue à 380 gr. de liquide brun, couleur café au lait. Le ponte s’en trouve bien.

(1) Ramonet, médecin major de 2e classe : Recueil de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaire, 1878.

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Mais la tumeur se reproduit avec à peu près les mêmes caractères : elle est lisse, indolente, irréductible, globuleuse, mate, douée d'une rénitence semi-élastique, sans fluctuation perceptible, sans changement de couleur à la peau ; son enveloppe donne la sensation d’une coque assez épaisse et assez résistante. Mobilité extrème de la tumeur. |

Deuxième ponction : 500 gr. de liquide offrant la couleur et la consistance du lait, incdore, albumineux, riche en sels alcalins ; quelques leucocytes. Pas de crochets d’échinocoques.

Le liquide se reproduit de nouveau.

Troisième ponction : 800 gr. de liquide contenant de nombreux leucocytes. Injection d'alcool à 45°.

Quatrième ponction : 500 gr. de liquide contenant de nombreux leucocytes. Injection de 50 gr. d’une solution d'iode et d’iodure de potassium. À la suite de cette injection le kyste s'enflamme et suppufe. Des symptômes de péritonite se déclarent. On évacue le liquide purulent par des aspirations successives, Le malade a maigri et s’est anémié. Il sort de l'hôpital avec une tumeur persistante du volume du poing..

L'auteur attribue la maladie à un traumatisme, à un violent coup de pied reçu par le patient six mois auparavant à la région hypogastrique.

Il admet qu'il s'agissait d’un kyste sous-péritonéal développé très lentement dans la région hypogastrique, à contenu granulo-graisseux, dont les éléments primitivement séreux ont subi la métamorphose graisseuse.

Matarez, de son côté, rapporte dans sa thèse (Lille, 1881), une observation de kyste séreux de la loge de Retzins qui suppura et guérit. Nous la résumons également :

Enfant de 8 ans. Maigreur extrême, anémie profonde. Pas d’antécédents morbides appréciables. L’auscultation ne révèle

rien.

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Depuis 4 mois seulement, et sans qu'il y ait eu de coup, de chute, de traumatisme connu, la mère s'aperçoit de l’augmentation de volume du ventre de l'énfant.

Le volume de l'abdomen augmentant assez rapidement et la santé générale paraissant s’affaiblir, le petit malade est soumis à l'examen médical.

On constate une pâleur extrême, un état misérable. Le ventre est volumineux. Tumeur globuleuse, rénitente, mais manifestement fluctuante allant de la région sous-ombilicale jusqu’à l’hypogastre où elle s’enfonce. Matité absolue dans toute cette hauteur. Pas de coloration anormale de Ia peau. Pas de douleurs à la pression, pas de bosselures à la palpation. Pas de fièvre. Rien à noter du côté des urines.

Diagnostic : Kyste développé en dehors du péritoine, situé entre la paroi musculaire et la séreuse, et, en raison de ‘sa position, on peut supposer qu'il à eu son point de départ dans la loge prévésicale. HE Pa

Première ponction : trois litres d’un liquide séreux un peu brunâtre et un peu louche. La masse se réduit.

Le lendemain éclatent des symptômes de péritonite. Ces accidents durent 7 à 8 jours et s’apaisent. La rétraction de la poche commence.

Deuxième ponction : un quart de litre d’un liquide clair, peu coloré, à peine un peu louche.

Tout allait bien, quand trois abcès se forment autour de l'ombilic et un au milieu même de la cicatrice ombilicale. Par ce dernier s’écoule du pus, puis de la sérosité louche. Cet écoulement dure plusieurs semaines. |

Enfin, la cicatrisation se complète et il ne reste bientôt plus qu'une tumeur allongée comme un œuf, située sur la ligne mé- diane, au voisinage de l'ombilic.

Ces deux faits paraissent être des exemples de kystes séreux rétro-pubiens. Une disposition anatomique parti-

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culière de la région nous paraît pouvoir expliquer le développement de ces collections séreuses.

La cavité prévésicale « renferme si peu de tissu cellulaire, dit Delbet, que ses parois, au moins dans sa partie inférieure, sont lisses et polies comme celles d’une bourse séreuse ». En un mot, cet auteur décrit « derrière le pubis, devant la vessie, une véritable bourse séreuse à parois lisses », et il attribue cette disposition particu-

lière à certaines habitudes vésicales (mictions fréquentes ;

ampliation fréquente et peu considérable de la vessie).

Le kyste séreux rétro-pubien est donc, en somme, un hygroma chronique de la bourse séreuse prévésicale.

La tumeur se développe lentement, sans douleur, sans réaction inflammatoire locale, sans fièvre ; elle est arrondie, globuleuse, mate, rénitente ou fluctuante; elle est parfois mobile, entourée d’une coque résistante et ‘épaisse. Les troubles urinaires peuvent étre nuls.

Ce sont, il faut le reconnaitre, tous les symptômes de l’abcès froid. La ponction est-elle décisive? Au cas de kyste séreux, la ponction donne soit un liquide séreux un peu brunâtre, un peu louche ou café au lait, soit du liquide blanc laiteux. Mais on sait que les abcès froids tubercaleux du tissu cellulaire contiennent du liquide café au lait ou jaune clair. N’a-t-on pas trouvé ce contenu « limpide et séreux, la tumeur ressemblant alors à un kyste » (Lannelongue)? L'abcès froid sous-ombilical observé par Verneuil contenait du liquide blanc laiteux.

Le problème est épineux. Le cas de Macarez n'est-il pas plutôt un abcès froid prévésical ? 1

Dans les cas douteux, la recherche du bacille (examen micrographique, cultures) s’impose.