DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il ne peut être question ici de toutes les tumeurs qui, des profondeurs de la cavité abdominale, peuvent venir faire saillie à la paroi antérieure : péritonites enkystées, kystes de l'ovaire, ete. Ces tumeurs ont d’ailleurs leur syrmptomatologie distincte.

Nous nous en tiendrons aux tumeurs pariétales de l'abdomen ; et encore, parmi celles-ci, nous éliminerons les tumeurs solides, après avoir seulement signalé les lipomes qui, étant parfois le siège d’une sorte de fluctuation, peuvent prêter à la confusion.

Les tumeurs liquides seules de la paroi doivent nous occuper au point de vue du diagnostic différentiel.

Dans les pages qui précèdent, nous avons considéré comme fait le diagnostic d’abcès froids, et nous nous sommes attaché exelusivement à rechercher les caractères spéciaux de leur localisation dans les divers plans, les différentes couches de la paroi de l'abdomen.

Mais ce diagnostic des abcès froids en lui-même présente bien souvent des écueils : nombreuses sont les tumeurs qui, occupant les mêmes régions, ont avec eux des analogies et peuvent les simuler. Ce sont celles-ci que nous nous proposons de passer en revue, en les marquant, s’il est possible, des signes qui leurs sont propres.

La paroi abdominale « peut être le siège d'une tuméfaction vague, diffuse, presque indolente, sorte de phlegmon chronique marchant lentement versle ramollissement et la suppuration. C'est un large gâteau induré à contours mal délimités, faisant corps avec la paroi. Il est extrêmement probable que vous avez alors affaire à une gomme syphilitique » (L).

Ces néoplasmes syphilitiques prennent rarement naïssance dans la couche musculaire ; du moins les observations en sont très rares. Thévenet dans sa thèse (1858) en rapporte un cas observé dans le service de Nélaton ; encore n'est-il guère probant : la tumeur siégeait dans la région abdominale gauche voisine de l’ombilic. Nélaton diagnostiqua par exclusion une gomme syphilitique du muscle grand droit et instituale traitement. Mais la malade n’a pas été revue. :

Les commémoratifs, la recherche des stigmates de la syphilis, l’action du traitement spécifique pourraient lever tous les doutes.

Il existe un certain nombre d’observations de kystes hydatiques superficiels et profonds de la paroi de l’abdomen (2). Marguet rapporte un cas de kyste hydatique du grand oblique (Péan), du petit oblique (Legrand) ; deux autres fois le siège n’a pu être précisé. On a vu également des kystes hydatiques des muscles droits (observations de Tecewan, Giraldès, Verneuil). Moutet a décrit des kystes hydatiques sous-péritonéaux.

(1) Tillaux : Traité de chirurgie clinique, IL, 35.

(2) Moutet : Montpellier médical, 1871, XXVII, 456. — Marguet: Thèse (1888). .

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Ce sont des tumeurs qui évoluent avec une lenteur extrême, pendant des années, en restant indolentes, sans provoquer de réaction locale ou générale, À leur surface la peau est amincie, mais ne présente ni ædème, ni empätement. La tuméfaction est mate, élastique ou fluctuante, et transmet parfois au doigt une sensation particulière de frémissement. La ponction exploratrice donne tantôt un liquide transparent, limpide et.clair comme de Veau de roche, tantôt un liquide séreux, transparent, un peu jaunâtre, tantôt un liquide clair jaune paille. A lexamen microscopique on y rencontre quelquefois soit des membranes hydatiques, soit des crochets caractéristiques.

D'après Luschka (1) il existe dans la région sous-ombilicale une portion d’ouraque perméable. Ce vestige de l’ouraque, que l’on trouve dans l’intérieur du ligament médian de la vessie, même chez l'adulte, est parfois muni de. nombreux diverticules lui donnant un aspect noueux et pouvant s’étrangler et former des kystes distincts. On ne peut confondre avec les abcès sous-ombilicaux ces kystes diverticulaires de l'ouraque qui doivent être d'ailleurs fort rares. |

Le diagnostic différentiel est particulièrement embarrassant à la région hypogastrique.

Si tout est normal, le réservoir vésical distendu par l'urine peut être reconnnu, ainsi que nous l'avons vu. Mais la vessie a pu être prise pour une tumeur, et ponctionnée ou ouverte comme telle, soit par suite d'une ano-

(£) Wirchow's Archiv., Band 93, Helft. I.

malie, soit par suite de la présence dans son intérieur de calculs volumineux formant tumeur à l’hypogastre, soit enfin à cause du développement d’un abcès dans sa paroi.

La vessie peut présenter anormalement, en effet, à sa face antérieure, un diverticule accessoire dans lequel l'urine s’accumule et fait tumeur sans pouvoir jamais être complètement évacuée (faits de Velpeau, de Waren Green).

Un diverticule peut aussi être créé accidentellement par une tumeur du petit bassin qui, venant presser en un point sur la vessie, la divise en deux cavités inégales. Dans l’une d'elles, l'urine s’'accumule et forme une tumeur que le cathétérisme ne fait pas disparaitre.

€ Dans ces.cas difficiles où l'exploration de la tumeur, ses caractères ne: permettent pas dè se prononcer et laissent planer un doute sur sa nature, il serait bon, dit Bouilly, de tenir compte exactement de Ja quantité d’urine émise spontanément ou retirée par le cathétérisme toutes les 24 heures, et si cette quantité reste par trop inférieure au chiffre physiologique moyen, on est en droit de supposer que la vessie fonctionne incomplètement et pourrait bien constituer la tumeur. »

Czerny a publié récemment (1) un cas de diverticule vésical dont il put faire le diagnostic dans les conditions suivantes : Un homme de trente ans, quatre mois après une chute à califourchon sur une poutre, présente entre

(1) Beitrage 3. klin Chir., XIX, 1 (Travail analysé dans la Semaine Médicale, 29 décembre 1897).

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autres symptômes, une cystite ammoniacale intense.

A l’exploratiou on constate la présence d’une tumeur grosse comme une pomme à gauche de la vessie, et l’on remarque qu'en pressant sur cette tumeur on donne issue à une urine particulièrement fétide, même lorsqu'on avait au préalable vidé la vessie par le cathétérisme.

Czerny conclut de ce symptôme qu'on avait affaire à un diverticule vésical, et il suppose que la cystite était entretenue par la présence d'un calcul vésical dans ce diverticule. Il pratiqua la résection de ce diverticule : diverticule congénital de la vessie, croit-il, qui avait participé d'une façon particulière à la cystite consécutive au traumatisme. :

La vessie peut être distendue, non par l'urine, mais par un calcul de grândes dimensions. Le Roy d'Etiolles {1) rapporte un fait de calcul vésical tellement volumineux qu’il avait la grosseur d’un œuf d’autruche. Cet énorme calcul déterminait une tumeur hypogastrique parfaitement appréciable à la palpation. Mais alors on aurait les troubles de la miction et les symptômes habituels du calcul vésical, qu'il est inutile de rappeler ici. L’exploration de la vessie renseiguerait d’ailleurs d’une façon précise. |

Supposons une volumineuse collection purulente distendant les parois vésicales, et faisant saillir la région sus-pubienne. Comment la distinguer d’un abcès prévésical ? « Dans ce cas, dit Bouilly, l’erreur n’est pas pré-

(1) Le Roy d'Etiolles: Traité pratique de la gravelle el des calculs urinaires (1866).

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judiciable, puisque lindication formelle est de donner issue au pus quelle que soit sa source primitive. »

L'hématome périvésical forme une tumeur hypogastrique située sur la ligne médiane. Il s'accompagne de douleur et de tension dans le bas-ventre ; il n’est pas fébrile, et par cela se rapproche de l’abcès froid. Mais il existe dans l’'hématome un signe précieux : ce sont les ecchymoses. Un abcès froid peut sans doute, à un stade avancé de son évolutlon, contracter des adhérences avec. la peau qui prend alors une coloration violacée. Dans lhématome, les ecchymoses précèdent l'apparition de la tumeur ; dans l'observation rapportée par Castaneda, lorsque la tumeur est apparue, elles se sont effacées à un endroit pour se présenter à un autre, etainsi de suite : elles se sont montrées tour à tour à l’'ombilic, au mont de Vénus, à la verge, aux testicules, à la partie interne des cuisses.

Des kystes hydatiques ont été rencontrés dans les couches profondes de la paroi de l'hypogastre. Une observation de Richter (1) concerne un homme qui portait plusieurs kystes en diverses régions de l'abdomen. Il existe au voisinage de la vessie un sac à parois très épaisses qui fait songer à la vessie distendue par l'urine : mais une incision donne issue à une grande A d'un liquide clair avec plusieurs hydatides volumineuses. Le kyste hydatique était situé sous le péritoine entre cette membrane et l'extrémité supérieure de la vessie ; on put l’énucléer complètement, et ce n’est qu'alors qu'on

(1) Observation tirée du Journal de chiru) ‘Jiede Christian Loder, 1794, t. I (citée par Bouilly, thèse d’ agrégation).

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aperçut la vessie elle-même. Pendant la vie il n'y avait pas eu de troubles, ni de la miction, ni de la défécation.

Sur un cadavre d'homme de l'École pratique, Poirier (1) trouva une tumeur hydatique du volume d’nn œuf de pigeon occupant le tissu cellulaire de la cavité de Retzius.

Dans des cas de ce genre, le Henoott pourrait être basé sur les caractères que nous avons énumérés plus haut.

Ce n'est pas tout. Tuffier (2) a décrit de kystes hydatiques du petit bassin qui se développent dans le tissu cellulaire rétro-vésical, entre les vésicules séminales et le rectum, et se dirigent vers l'hypogastre où ils viennent

faire saillie. Il a pu en réunir 74 observations.

L'évolution de ces tumeurs s'accompagne des phénomènes suivants : difficulté progressive de la miction pouvant aller jusqu’à la rétention d'urine ; souvent il y a fréquence de la miction. Malgré ces troubles vésicaux, les urines ne sont pas altérées et restent claires. IT s’agit en somme d'une sténose uréthrale par compression.

Le rectum est aussi progressivement comprimé : d'où selles rubanées et douleurs dans la région sacrée.

C’est longtemps après le début de ces symptômes fonctionnels que la tuméfaction apparait è la région hypogastrique. Elle rappelle une vessie distendue par l'urine; et de fait, on y songe d'autant plus qu'il y a rétention d'urine. « Ha tumeur est arrondie, lisse, dure,

(4) P. Poirier : Progrès médical, 1884.

(@) Tuffier : 5e Congrès de chirur ‘qie, p. 209.

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mate et fixe. Elle se rapproche en haut del’ombilicet elle : descend dans l’excavation comme une tête fœtale engagée; # quelquefois elle empiète un peu sur l’une des fosses ilia-. 4 ques. La consistance est tellement ferme que la fluctua- \

tionest inappréciable par le seul palper abdominal. Exceptionnellement, on a constaté le frémissement .

hydatique. L'étude méthodique des plans de la paroi.

abdominale fait constater son siège rétro-pariétal ».

Le toucher rectal permet de sentir au-dessus de la pros- 4 tate une saillie ronde, dure, indépendante de la paroi du.

rectum qui glisse à son niveau.

Le cathétérisme fait reconnaître que la vessie n’est pas en cause ; mais ilest très difficile.

Ainsi la lenteur de l’évolution, le siège de Ja tumeur, la progression des troubles rectaux et vésicaux, l’impor-

tance de ces derniers, tous ces signes ne se rencontrent

guère dans les abcès prévésicaux.

Dans deux des observations que nous rapportons des abcès froids furent pris pour des hernies: un abcès sous-

ombilical, fut traité comme une hernie ombilicale, et un abcès par congestion d’origine pubienne fut confondue avec une hernie inguinale très probablement. Le siège particulier de la tumeur peut donc induire en erreur. Le cas échéant, il faudra par conséquent rechercher les signes propres aux hernies : une hernie réductible s'accompagne du gargouillement de l’entérocèle, du froissement de l’épiplocèle, du choc digital à la toux. L’entérocèle irréductible est rénitente ou ferme, lépi-

plocèle irréductible est de consistance moilasse ; mais