OBSERVATION V

Abcès froid de la gaine des muscles droits (espace retromusculaire).

(Leusser, Arch. [. Klin. Chirurgie, Berlin 1885, XXXII.)

L... âgé de 50 ans, tailleur, entre le 30 novembre 1884 à « Julius-Hospital », à Wursbourg. Père mort après une courte maladie à l'âge de 42 ans. Mère morte hydropique. Huit frères et sœurs sont vivants etse portent bien. Le sujet a toujours joui d’une bonne santé, ainsi que ses quatre enfants et sa femme. 11 y aurait eu des membres de sa famille atteints de tumeurs.

En mars 1884, le malade s’apercevait de l’existéence d’une tumeur de la grosseur d’une noix, de consistance dure, située au-dessus de la symphyse, juste sur la ligne médiane, tumeur qui grossissait lentement et sans douleur. En juin 4884 elle était un peu plus volumineuse qu'un œuf de poule, et augmentait en-

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suite plus rapidement. Jamais de difficulté de la défécation et de la miction. La présence de sa tumeur ne causait d’ailleurs au patient aucun malaise. Il prétend ne pas avoir maigri. Pas de fièvre ; pas de traumatisme dans ses antécédents pathologiques.

État actuel. — Assez maigre ; méanmoins, apparences d’une bonne santé. Poumons et cœur sains. Dans la région hypogastrique, au niveau de la symphyse, une tumeur d'environ ‘un demi centimètre de surélévation au-dessus du niveau de la peau apparaissait aussi bien dans la station verticale que dans la position assise et dans le décubitus. La tuméfaction n’était pas partout égale ; au bord gauche, on remarquait deux saillies plus fortes qui se distinguaient aussi par une résistance moindre que le reste de la tumeur. La peau, à ce niveau était normale, et ne présentait ni rougeur ni adhérence. La tumeur était plus résistante pendant la station verticale que pendant le décubitus, d’une consistance dure, sans fluctuation ; pendant le décubitus, elle présentait de 14 pseudo-fluctuation qui se rapprochait de la sensation de fluctuation aux deux endroits saillants, cités plus haut. La tumeur, qui ne pouvait être déplacée qu'avec la paroi abdominale, avait une hauteur de 14 centimètres, une largeur de 11 centimètres, et une forme ovale. Sur son bord gauche, il y avait deux endroits, chacun de la grandeur d'une pièce de deux marks, qui s’élevaient un peu au-dessus du niveau de la tumeur principale, et que la toux faisait saillir. Quandle patient respirait tranquillement et qu'on pressait avec le doigt sur l’un de ces deux points, on sentait, au niveau du plus élevé de ces deux points, une excavation limitée par un anneau dur et tendu; au niveau de l’autre, la délimitation n’était pas si nette. D'ail. leurs la résistance en ce dernier point était plus grande ; tandis que la palpation au niveau de l'anneau situé plus haut donne la sensation d'un orifice de hernie, sans pourtant permettre la pénétration du doigt jusque dans la cavité abdominale.

La pression exercée sur le bord gauche de la tumeur était douloureuse, surtout au niveau des deux endroits plus mous ;

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sur les parties dures, au contraire, on ne constatait aucune douleur à la pression.

La percussion sur les limites de la tumeur donnait de la sonorité due à la présence de l'intestin ; au niveau des parties dures de la tumeur on constatait de la submatité, et du tympanisme au niveau des parties molles.

Le toucher rectal ne dénotait rien d’anormal dans le petit bassin ; rien en arrière de la vessie. La défécation et la miction s'effectuaient régulièrement. L'urine avait une couleur jaune clair ; elle était limpide ; ni mucus, ni sang, ni albumine, ‘ni glucose. Les ganglions de l’aine n'étaient pas tuméfiés ; le foie n’était pas douloureux à la pression.

La tumeur, qui ne pouvait se déplacer qu'avec la paroi abdominale faisait corps à sa partie inférieure avec le bord supérieur de la symphyse pubienne ; et la palpation ne permettait pas de l’en séparer. La paroi abdominale était normale au-dessus de la tumeur.

Opération le 22 novembre 1884. — La veille, évacuations abondantes. Le jour de l'opération, on fit une ponclion avec la seringue de Pravaz, et on retirera du pus mal lié, jaune, inodore.

On incisa ensuite couche par couche la peau, le tissu cellulaire

sous-cutané assez abondant, et le fascia Superficialis.

De la limite supérieure de l'incision il s'écoula un peu de pus. Ce pus s'écoulait après incision de la gaine musculaire, quaud on pressait un peu sur la ligne blanche. Après évacuation du pus dont la quantité était de un quart de litre environ, apparaissait une cavité tapissée d’une membrane pyogénique foncée et molle.

C'était le fascia transversalis qui en formait le fond. Le doigt pouvait toucher facilement le bord supérieur de la symphyse, mais n’arriverait pas à s'engager derrière cette symphyse. Les deux petites tumeurs saillantes étudiées plus haut correspondaient à des perforations des muscles droits. La supérieure communiquait largement avec la cavité de l’abcès, et son contenu s’échappait en même temps que le contenu du grand

abcès. L'autre saillie, plus résistante à la palpation était en communication avec la cavité de l'abcès par une fistule très étroite, et contenait un peu de pus fluide et une petile quantité de matière caséeuse. Le tissu musculaire était brunâtre. La cavité de l'abcès fut prudemment grattée avec la curette tranchante. On fit la suture des muscles. Ensuite on plaça un drain entre le fascia transversalis et la couche musculaire, et l’on sutura la peau d’un bout à l’autre de l’incision. Pansement à la gaze sublimée à 5 0100.

Soins consécutifs. — Toutes les deux heures, cinq gouttes de laudanum ; régime liquide le premier jour ; régime ordinaire le second jour. Le 29 novembre au soir, premier pansement. On enlève le drain. Le 4 décembre, nouveau pansement. La plaie est réunie. L'état général a toujours été bon, jamais de fièvre.