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On ne saurait trop le répéter : le toucher rectal est toujours trop oublié dans l'examen des prostatiques. Il semble qu'une fois le diagnostic fait, 11 soitinutile de répéterile joucher. Or, c'estläuneerreur, bien plus, une faute grave dont les conséquences peuvent ‘re fatales. Si par les quelques observations que nous rapportons, nous arrivions à donner l'éveil à quelques-uns, nous aurions fait œuvre utile.

Malheureusement, on le néglige Ie plus souvent. Seul, le médecin habitué à la pratique des voies uripaires y recourt d'une façon courante. Souvent on supprime cette partie de l'examen, se contentant pour établir le diagnostic des autres troubles fonctionnels et des signes vésicaux. On ne saurait trop insister sur ces faits, el tout diagnostic fait sans le secours du toucher rectal doit être regardé comme insuffisant et tenu pour douteux.

Rappelons en quelques lignes comment doit ètre pratiqué ce mode d'examen.

I est bon auparavant de vider l'intestin. On peut ainsi apprécier plus commodément les caractères de la prostate.

Par contre, ainsi que Ie conseille Guelliôt, il vaut inieux ne pas évacuer la vessie. Lorsque IC malade n'a pas uriné depuis un certain lemps, la vessie distendue offre au doigt un plan plus résistant.

L'allitude prise par Ie malade n'est pas indifférente.

En général, le malade doit être placé dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement fléchies, bien écartées ; 1l est bon, ainsi que le fait M. Ie professeur Guyon, de glisser un coussin sous le siège. Cette posillon recommandée par Guelliot (1), pour l'examen des vésicules permet une bonne exploration de toute la paroi rectale antérieure.

Certains auteurs ont préconisé la position genue pectorale ou le décubitus latéral. Dans certains cas il y a en effet avantage à procéder ainsi. Cela est surtout vrai lorsqu'il s'agit d'explorer la prostate de malades obèses.

Le chirurgien ordinairement se place du côté droit el se seri de la main droite. Le doigt introduit sera soigneusement enduit d'huile ou de vaseline; il est bien évident que l’on prendra les précautions asepiiques nécessaires à tout toucher, et afin de ne point blesser la muqueuse rectale et éviter de créer des portes d'entrée aux germes qui normalement sv trouvent, les ongles devront être coupés courts el taillés mousses. Ce conseil avait déjà été donné dans l'antiquité par GCelse : « Medicus diligenter, unguibus clrcumeCisis, sinistræ manus duos digitos, indicem et

(1) Thèse Paris 1883.

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medium, leniter unetos oleo, in anum dimittit, dextroque digitos super medium abdomen leniler imponil ».

Ces différentes précautions élant prises, l'index en extension, la pulpe en avant, pénètre doucement dans l’anus et s'engage dans l'ampoule aussi loin que possible, et reconnait les limites de la glande, apprécie sa consistance, sa sensibilité, ses dimensions.

Au cas d'abcès prostatique, les dimensions de la olande sont généralement difficiles à apprécier complètement ; au lieu de cette sensation de résistance ou de dureté particulière que donne la prostate hypertrophiée, on sent sous les doigts que la glande se laisse déprimer, relouler. Il est parfois possible d'éprouver une sensation voisine de la fluctuation. Un caractère remarquable de ces abcès est leur indolence. La pression en différents sens ne provoque aucune douleur. En exprimant la glande il n'est pas rare de déterminer une sorte d'évacuation de l’abcès et la pression fait sourdre par l’urètre une certaine quantité de pus.

La marche de ces abcès est essentiellement lente et c'est ainsi qu'ils justifient vraiment Îles noms d'abcès chroniques ou latents.

L'abcès évolue progressivement. La collection purulente qui résulte de là confluence de foyers intrapa-

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renchymatleux plus où moins nombreux ne se forme que peu à peu el reste sans déterminer de réaction apparente, un temps assez long. Ce n'est généralement que lorsque l'abcès est assez volumineux, qu'il entraine une crise de relention où qu'apparaissent des phénomènes infeclieux, que par un examen attentif et par le toucher rectal on le découvre. Parfois, l'abcès s'ouvre spontanément el comme pour les abcès aigus de la prostate, l'évacuation du pus peut se faire soit du côté de l'urètre, soit vers le périnée, soit dans le rectum. À la suite de l'évacuation du pus, une amélioration réelle peut survenir dans l’état du malade, ainsi que le montre une très intéressante observation de M. Albarran où l'incision de l'abcès eut le même résultat qu'une prostalec-

toinie.

Complications. — La présence d'un abcés chronique de la prostate n'est pas sans danger pour le prostatique.

Les complications sepliques peuvent porter sur les différentes parties de l'appareil génito-urinaire.

Tantôt le pus prostatique s'écoule dans l'urètre el de là infecte le testicule ou la vessie, et par celle-ci le rein: tantôt l'inflammalion se propage aux vaisseaux ou aux organes voisins, par l'intermédiaire

du tissu cellulaire périprostatique.

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L'orcbite est fréquente et s'explique par le cathétérisme répété auquel est soumis le malade. Cependant l’orchile peut se produire en dehors de toute manduvre sur le Canal. Différentes théories ont été émises pour expliquer sa pathogénie. Le plus souvent il s'agit d'une simple infection par contiguité. Les produits morbides, répandus dans l'urètre, pénèrent de proche en proche jusque dans le déférent et l’épididyme. La théorie mélastatique, généralement admise autrefois, n'a plus guère de crédit aujourd'hui. [l'en est de même de l'inflammalion réflexe défendue par Pilven.

L'abcès en s'évacuant dans l'urètre peut déterminer une crs//le. 1 faut attacher plus d'importance au rôle de la prostatite, dans l'apparition de la cystite chezle prostatique. Faute d'en méconnaitre l'origine, celle cystite se montre rebelle au traitement, alors qu'il serait facile au début soit de l'éviter, soit de l’enrayer dans son évolution en songeant aux lésions proslatiques.

La cyslile peut se produire d'une facon indirecte, par le seul fait de l'augmentation des troubles urinaires. La prostate augmentée de volume, rend la rétention vésicale el par suite la congestion et l'infection vésicales plus aisées. Les chances d'infection sont nota-

blement augmentées. Un cathétérisme septique ne

tardera pas à déterminer léclosion des accidents ; l'infection du rein, la néphrile où la pyonéphrite, sont également une conséquence possible de Fabcès

prostatique.

Independamment de ces complications, on peut voir survenir des phénomènes indiquant là participation des lissus voisins. À l'abcès prostatique peut succéder la phlébile périprostatique, earactérisée par des phénomènes généraux graves, par la présence de cordons solides et douloureux au niveau de la prostate et le phlegmon périprostatique, qui se distingue sur tout l'emplacement des lissus, par là difficulté, voire l'impossibilité de fixer les contours de la glande. Il peut s'ouvrir une route en différents points et laisse généralement à sa suile cles tistules

uréthropérinéales persistantes.

Traitement. — En présence d'abcès prostatique chez un prostatique, il va de soi que lincision S iMmpose. Nous n'avons pas ici à répéter les règles de l'incision de ces abeès, qui sont celles des collec-

lions aiguës de la prostate.

La voie périnéale est évidemment préférable. Elle permet un drainage régulier, une évacuation plus complète. C'est à elle qu'on aura recours en la majo-

rité des cas.

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Dans certains cas à prédominance de l’abcès du coté du rectum, lorsqu'il vient en quelque sorte bomber sous le doigt contre la paroi rectale antérieure, l'incision reclale peut être préconisée.

Quant à l'incision, ou mieux l'évacuation urétrale provoquée, c'est un mauvais procédé auquel il ne faut pas songer.

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