MU DES ABCÈS PHIÆGMONEUX

iramiiaiique, comme dans le cas de M. Denonvillicrs, que nous allons rapporlor. Il y eui , par suite d’un effort, un craquement sensible dans les lombes ; un vrai coup de fouet lombaire : l’abcès s’ensuivit.

Dans le traitement de la psoïle, il faut s’efforcer d’empêcher le pus de fuser en bas. Une bonne position, déclive des pieds vers la tête, au moyen de l’élévation du bassin, et une incision liàlive au-dessus de la crête iliaque, en arrière, pourront faire obtenir ce résultat. Mais d’abord, par tous les moyens connus, il faut s’efforcer d’empêcher la terminaison de la psoïte par suppuration.

Voici l’observation deM. Denonvilliers.

70® Obs. — Psoîlîs; abcès delà fosse iliaque- ouverture à la partie supérieure de la cuisse dans la gaine du psoas ; contre-ouverture ,• guérison.

Le nommé Niclet, tailleur, âgé de 4 o ans,maladédepuis deux mois, entra, le 3 décembre 1842, à la Clinique. Constitution médiocre; faciès qui fait soupçonner l’existence de tubercules ; l’examen de sa poitrine, sans donner de renseigneraens positifs et certains, ne peut cependant qu’accréditer cette opinion. Néanmoins, à part des rhumes assez fréquens, le malade avait toujours joui d’une a.ssez bonne santé.

Au commencement d’octobre dernier, en soulevant un tapis, il ressentit une douleur vive dans la région lombaire droite, s’irradiant jusque dans l’épaule avec sensation d’un frémissementparticulierducôté du dos et do la cuisse, vers le petit trochanter (attaches du psoas). Il n’avait jamais éprouvé aucune douleur auparavant; jamais non plus de dérangement dans les garde-robes. Cette douleur instantanée fit place à une autre moins vive, siégeant à l’aine, s’accompagnant de gêne dans les mouvemens du membre correspondant, et qui persiste toujours depuis. Pendant tout le courant de novembre jusqu’au 3 décembre, époque à laquelle il entra à riiûpital, le malade avait continué de vaquer à ses occupations, mais toujours en souffrant de la hanche, et

1XTR.%.-PELVIENS.

forr(^ de tenir la cuisse un peu fléchie sur le bassin , parce que l’extension du membre déterminait des douleurs très vives dans l'aine et la région lombaii e droite. Il's’était formé peu-ànpeu dans cette partie une tumeur que le malade appréciait très bien, et qui prenait de jour en jour plus d’extension. Il éprouvait fréquemment, et d’une manière irrégulière, quelques mouvemens fébriles, avec sueurs. Eiilin, depuis cette époque, il fut pris d’une constipation fort opiniâtre, telle que tous les hait jours seulement il pouvait aller à la garde-robe.

A son entrée, on apercevait une tumeur large assez dure dans la fosse iliaque.

Vers leao, le malade éprouva plusieuis fois de petits frissons qui parcouraient le dos, et qu’il comparait à une sensation de chatouillement. Cependant la tuméfaction s’étendait à l’aine et à. la partie supérieure de la cuisse, surtout en avant ; la fluctuation y devint bien évidente, et le i"" janvier, nous pouvions constater une tumeur considérable occupant tout le flanc droit, se continuant sous le ligament de Fallope avec gonflement de la cuisse. Une main placée à la partie antérieure tandis que l’autre comprime la tumeur iliaque, est soulevée d’une manière très sensible. La cuisse peut être fléchie, mais ne peut être étendue sans douleur.

’l.c malade éprouve de la tension et une douleur sourde dans la région affectée. Pas de réaction fébrile, appétit, constipation que l’on combat avec des laveraens. La colonne vertébrale explorée avec soin ne présente rien d’anormal j les membres inférieurs n’offrent aucune sorte de paralysie ni de douleur névralgique indiquant une altération des vertèbres.

Le 3 janvier, on pi atique l’ouverture de la tumeur. Une incision faite couche par couche avec un bistouri convexe est dirigée verticalement à 3 centimètres au-dessous de l’arcade crurale vers la partie moyenne de la cuisse, immédiatement en dehors du couturier : elle a 3 centimètres de longueur. A peine a-t-on incisé la gaine aponévrotique des psoas et iliaque, qu’il s’échappe un flot de pus crémeux de bonnenature; on en laisse l’écoulement se faire spontanément sans comprimer la tumeur iliaque, qui s’affaisse peu-à-peu; la quantité de liquide peut être évaluée

DES ABCtS PHLEGMONEUX

à a5o grammes. On se contente d’introduire dans la plaie une petite mèche et de recouvrir la partie d’un cataplasme.

Le lendemain, et jours suivans, le malade se trouve bien soulagé; il a de l’appétit, et on lui accorde une portion d’alimens ; il ne se développe aucune réaction fébrile. On a supprimé la mèche, et le pus continue à s’écouler assez abondamment par la plaie, la tuméfaction de la fosse iliaque et de la partie supérieure de la cuisse a beaucoup diminué : elle est plus dure, et n’offre plus de fluctuation; le pus conserve toujours les bonnes qualités qu’il présentait au moment de l’ouverture. Cependant , le i6 janvier, les choses restant stationnaires depuis quelques jours, une sonde de femme, introduite dans ce foyer, fait reconnaîtt'e qu’il est encore assez étendu , non pas en haut vers la fosse iliaque, mais en •arrière et en dehors vers la partie postérieure et externe de la cuisse. Il paraît alors évident que, d’après la situation de l’ouverture à la partie supérieure du foyer, le pus ne peut trouver un écoulement facile (malgré la recommandation faite au malade de se coucher sur le côté). On se décide donc à pj'atiquer une contre-ouverture dans un point naturellement déclive. A cet effet, une sonde de femme, introduite dans le foyer, et maintenue par un aide, est poussée de manière à en faire saillir l'extrémité sous les téguinens de la cuisse en arrière et au-dessus du grand trochanter.

C’est sur ce point que M. Denonvilliers pratique une incision de 4 centimètres environ, divisant successivement des couches musculaires de 2 centimètres d’épaisseur, jusqu’à ce qu’enfin le bistouri rencontre l’extrémité de la sonde ; aussitôt le pus s’écoule en petite quantité par cette nouvelle plaie; un bistouri boutonné sert à l’agrandir. On introduit une mèche qui établit une communication entre les deux ouvertures en passant par le foyer.

Le 17, le malade a éprouvé un frisson d’une heure et demie, suivi de réaction fébrile peu de temps après l’opération. 11 ne s’est pas écoulé de pus par la nouvelle plaie ; on s’aperçoit que sou trajet est bouché en grande partie par des caillots que l’on fait sortir.

Le 18, la fièvre a complètement cessé; mais l'ancienne ouvpr-

IKTKA-l'ELVlEîiS.

lure fournit seule la suppuration. On réintroduit une sonde de femme pour désobstruer la nouvelle voie et détruire les adhérences molles qui auraient pu s’y former; d’un autre côté, le malade se plaint de douleurs au sacrum, où existe de l'érythème et une tendance à l’excoriation. On dispose des coussins de manière que les genoux et le tronc étant relevés, le siège porte à faux, et que l’ouverture postérieure soit dans le point le plus déclive.

Le malade ne peut garder cette position : on place sous le siège un coussin percé pour éviter la pression de la peau de la région sacrée et du contact du pus sur les légumens rouges.

Le 19, l’écoulement du pus s’est fait librement par la plaie nouvelle, et à diminué par l’ancienne. Ce résultat se maintient jusqu’au a5, époque à laquelle l’ouverture antérieure ne fournit plus de suppuration , même lorsqu’on en provoque l’écoulement par des pressions; en même temps la tuméfaction iliaque est lemplacée par un cordon f'breux dur qu’on sent à peine à travers les parois abdominales ; le gonflement de la cuisse a disparu.

Peu-à-peu la suppuration de la plaie postérieure diminue, devient séreuse, les plaies se rapprochent, le malade se lève et peut exécuter très librement tous les mouvemens de sa cuisse.

L’observation qui suit est celle de M. Fournier, dont nous avons parlé, et qui se rapporte à la psoïte rhumatismale.

71' Obs. — Faste abcès dans la fosse iUaqne gauche , dans l’aine^ la fesse et autour du grand trochanter du même côté, suite d'une affection rhumatismale aiguë - ponctions ; fièvre; dévoiement • eschares au sacrum; mort.

Le nommé Pascal (Didier), âgé de 4" ans, marié, charpentier, fut toujours d’une as.sez bonne santé. Il y a un an, il fut obligé de travailler long-temps la nuit et le jour à réparer la grande roue d’un moulin; il était presque constamment dans l’eau. Quelque temps après ces travaux, il éprouva des douleurs dans les articulations des deux pieds. Ces douleurs se portèrent aux mollets, aux genoux , aux hanches, aux reins, et se fixèrent avec beaucoup d’intensité aux parois de la poitrine. Jusqu’à ce ino- / lenl il était resté chez lui , se tenant chaudement pour combattre ce qu’il appelait des fraîcheurs; mais lorsque la respiration

DES ABCÈS l'HLEGMONEDX

rlcviiit courle et diflicile, lorsqu'il eut uuc fièvre très vive, il fil venir un médecin. On lui pratiqua plusieurs saignées, ou appliquaau bas de la poitrine, et à gauche, des sangsues, des ventouses scarifiées; il fit diète long-temps, et se trouva guéri ; cependant il lui l esta toujours de la douleur accompagnée de pesanteur dans l'aine gauche et à la fesse ; les mouvemens de la cuisse sur le bassin étaient très difficiles et bornés. Le malade gardait toujours le lit ; il maigrissait et avait peu d’appétit; il eut encore des douleurs dans les jambes et aux bras. Il y a trois mois , il lui sembla qu’il portait une tumeur dans l’aine : elle était molle; il se croyait affecté de descente. Il resta chez lui encore long-temps sans faire de traitement particulier ;. enfin il se fit admellreàl’Hôlel-Dieu , et fut couché au n° 8 de la salle Sainte-Agnès, dans l’état suivant : Il existe une tuméfaction considérable : dans la

fosse iliaque externe gauche ; a“ sous le muscle grand fessier; 3° autour du grand trochanter; 4“ à la partie supérieure et interne delà cuisse. Ces différens points, sans changement do couleur à la peau, parfaitement circonscrits, cèdent sous le doigt comme le ferait un liquide : il est facile de déplacer les parties contenues à la cuisse , par exemple , mais c’est en augmentant les autres collections. Si l’on frappe l’une dçs tumeurs avec les doigts, le mouvement se communique aux autres. Pour établir que la communication a lieu par l’arcade crurale, et non par le grand trou ischialique , il suffit de placer le bord cubital de la main sur l’ouverture de l’arcade crurale; on ne peut, par aucune pression, fqire changer le liquide de position ; le contraire a lieu si on presse les tumeurs sans oblitérer uniquement le canal crural. La constitution du malade n’est pas affaiblie d’une manière extraordinaire : il souffre peu; sa face est pâle, la digestion difficile; il n'y a pas de dévoiement. Après un sérieux examen , M. Dupuytren pensa que l'on avait affaire un vaste abcès développé dans la fosse iliaque interné crurale gauche, s’étendant, par l’arcade crurale, à l’aine, à la partie postérieure de la cuisse, et autour du grand trochanter; il affirma que celte énorme collection purulente avait pour cause une affection rhumatismale aiguë; il pensa que si les os n’étaient pas affectés, les tendons , les apouévrosis des muscles devaient l’èlre. Couvenail-il d’abandonner ce malade.

IRTRA-VELVIEWS.

et d’dllenclre f[ue la ualuic ouvrît sponlauémeul cet abcès P Dans ce cas, rulcpration fait toujours des progrès, et la peau ue s’eti- Ir’ouvre que très lard, ririllammation ne peut être évitée, et le malade est toujours victime. D’ailleurs, qui ne sait qu’en alteiidanl ainsi , les kystes muqueux indiqués par Hunter , décrits par le chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu, sont plus organisés, et qu’il est très difficile, pour ne pas dire impossible , d’obtenir leur guérison. M. Dupuytien a dit depuis long-temps qu’il était plus convenable d’ouvrir par ponction ces vastes abcès. Plus tard, lorsqu’on a évité l’iullammalion , on peut agrandir les incisions sans danger ; c'est le parti qu’il a pris pour ce malade.

Le 4 août on pratique une ponction dans le lieu le plus déclive ; elle est faite dans la région fessière, au moyen d’hn bislouii très aigu, à lame longue, étroite. Lorsqu’il s’est écoulé seulement quelques gouttes de pus, ou remplace le bistouri par une sonde de femme, et on obtient deux petits bassins de pus non fétide d’assez bonne nature. On a pesé le liquide, il y en avait deux livres et demie: on eût pu en retirer davantage, mais on n’a pas jugé convenable d’agir ainsi. On ferme l'ouverture en appliquant plusieurs emplâtres de diachylum.

Le 5, il ne s’est encore développé aucun accident; pas de frissons, de fièvre, de sueurs, de douleurs dans les foyers purulens.

Le 6, hier dans la soirée, pendant deux heures, le malade a eu du frisson et de la fièvre, des douleurs se sont fait sentir dans le foyer ouvert; il y a de la soif, pas de sommeil. Je recommande une diète rigoureuse. Ou fait tenir la cuisse demi-fiéchie sur le bassin, on couvre la cuisse de résolutifs (Boissons délayantes, antispasmodiques).

Le 8, il n’y a plus de frisson ni de fièvre ; mais il est survenu du dévoiement; il y a eu reproduction du pus, la tumeur est aussi volumineuse qu’avant la ponction ; il est probable qu'avant peu on sera obligé d’en pratiquer une seconde.

Le 9, la tension du foyer est encore augmentée par la formation d’une énorme quantité de pus. On pratique la ponction ; comme la première fois, on remplace le bistouri par une sonde de femme, et on obtient encoi eplus de deux livres de pus: il a un caractère qu’il n’avait pas; il est sanguinolent et un peu fétide ; douleurs,

180 DKS ABCÈS VHLEGMONEUX

pas de fièvre , pas de dévoiement , pas de vomissemcus ; on ferme l’ouverture.

Le lo. Ce malin le malade dit qu’il a des douleurs dans tout le foyer et dans le côté gauche du ventre; le pus s’est reproduit; on l’évacue; il est toujours sanguinolent; il s’est développé beaucoup de (luides élastiques; ou les reconnaît au bruit qu’ils font en parcourant la sonde. Celle circonstance , d’un assez mauvais augure, a décidé à agrandir l’ouverture au moyen du bistouri boulonné; les premiers accidens inflammatoires sont passés.

Le 12, il n’est pas survenu d’accidens ,pas de redoublement de fièvre, de dévoiement. Le malade dort, et demande à manger; ses forces se soutiennent, la suppuration est abondante, et s’écoule facilement; cependant on augmente encore un peu l’ouverture pratiquée.

Le i6, l’étal du malade est parfaitement bon; on compte sur le succès; le malade ne se plaint que d’éprouver quelques douleurs dans le foyer : c’est la moindre des choses. L’incision qui existe à la fesse laisse échapper la suppuration à mesure qu’elle se forme; on trouve seulement que les foyers de l’aine et de la fosse iliaque sont distendus par des fluides élastiques, ce qui est fâcheux , car il faut qu’il y ait décomposition putride: pour y remédier, on fait exercer plusieurs fois par jour de douces pressions.

Le i8, il n’y a rien de nouveau. C’est avec peine qu’on obtient l’évacuation des fluides élastiques. Dans la région crurale, la peau s’est amincie ; il convient de pratiquer une contre-ouverture ; ou la fait avec toutes les précautions convenables pour éviter les nerfs et les vaisseaux : il s’écoule beaucoup de pus noir, altéré, et une grande quantité de gaz très fétides.

Le 19, il y a de la fièvre, mais pas encore de dévoiement ; le malade se plaint de chaleur au sacrum ; on trouve un commencement d’eschare; on panse convenablement; on accorde pour boisson de l’infusion de quinquina gommée.

Le 21, l’eschare au sacrum a fait de grands progrès; il s’eu forme une seconde vers le grand trochanter droit; la fièvre est conliniu! avec redoublement le soir; la face s’altère un peu ; il y a eu deux selles la nuit. Les jours suivans, l’étal du malade

1NTK\-PELVIENS.

change rapldemenl : la suppuration devient d'une horrible fétidité, la langue se sèche, la fièvre et le dévoiement augmentent. Le 3 3, le malade est toujours assoupi ; on ne j>eut l’exciter, le réveiller. Le a4, le matin, il y a un peu de délire, les extrémités sont froides, le pouls petit et lent ; Pascal meurt à huit heures du soir, après une courte agonie.

Autopsie cadavérique faite à l’amphithéâtre de la Clinique, 36 heures après la mort.

Habitude extérieure et appareil locomoteur. — Cadavre sans raideur, maigreur assez considérable, infiltration des membres inférieurs. Il existe à la partie supérieure de la cuisse gauche deux ouvertures, l’une du côté externe, en arrière du grand trochanter, large d’un pouce et demi, communique dans un vaste foyer qui ne parait pas contenir beaucoup de pus, et dont les parois sont afi’aissées. Cette ouverture conduit dans une grande cavité qui ne contiendrait pas moins de deux litres de liquide ; cette cavité est située sous la peau et le muscle du fascia lata ; elle va en se rétrécissant, et passe entre le vaste ejeterne et les muscles de la partie postérieure du fémur, le grand trochanter est dénudé, et carié superficiellement. L’autre ouverture est située sur le côté externe du trajet des vaisseaux fémeraux : elle a un pouce d’étendue, et conduit dans un foyer purulent, qui n’a pas plus des deux tiers de celui dont nous avons déjà parlé. Cette seconde poche est ellemême située sous les vaisseaux cruraux, sons le feuillet profond de l’aponévrose fascia lata. En dedans, en contournant le fémur,' on se trouve conduit dans le grand abcès qui existait en arrière, en haut et du côté del’abdomen; on voit du pus venir de dessous l’arcade <?rurale, qui est dilatée. Il existe , en regard du sacrum , une large eschare, qui commençait à se détacher par sa circou-' fércnce. Il en existe une autre vers le grand trochanter droit.

Abdomen. — Lorsqu’on a enlevé les parois antérieures de la cavité, ou remarque d’abord une assez grande quantité de sérosité épanchée dans le péritoine. On trouve à gauche une tumeur assez volumineuse, on détache le colon descendant et l’5 iliaque, on ouvre la tumeur, ou la trouve rem plie de pus, de détritus, de fluides élastiques; en bas, le pus s’écoule facilement sous l'arcade crurale; en haut, la tumeur remonte au dessus du psoas, et forme un

DES ABCÈS PIILEGMOINEVX

cul-de-sac étroit. La majeure partie des muscles psoas et iliaque, est détruite J les vaisseaux elles nerfs sont isolés, déplacés,- le nerf crural est tout entier en avant. La colonne vertébrale, examinée dans toute son étendue, est saine , les os du bassin ne sont pas altérés. La muqueuse gastro-intestinale a dans toute son étendue une teinte grisâtre uniforme, très foncée. Tous les organes contenus dans l'abdomen n’ont rien offert de remarquable.

II. Dépendances. — M. Velpeau a vu uni exemple d’abcès dans le tissu cellulaire du bassin par suite de l’inflamluaiion de la bourse muqueuse qui se trouve sous le tendon des muscles psoas-iliaque.

G. Abcès intru-pclvicns se ralUclinut à une maladie des os ou des arliculaiions«

Une fracture, une contusion des os du bassin, un écartement traumatique des symphyses, peuvent enflammv.r et faire suppurer le tissu cellulaire du bassin ; mais ces divers cas rentrent dans les abois intra-pelviens qui se rattachent à des lésions accidentelles^ dont il sera question plus bas. Il n’entre pas dans notre division de parler des abcès liés à une affection chronique des os.

H. Abcès inlra-pelviens SC rattachant à une inflammation idiopatliiqiie du tissu cellulaire.

Nous avons demandé aux organes pelviens et aux parties qui les renferment la raison des inflammations que subit lo tissu cellulaire du bassin. Chose étrange! nous l’avons vu s’enflammer pour le compte de tout ce qui l’entoure, et nous ne pouvons affirmer, si ce n’est à priori, qu'il s’enflamme pour le sien propre. C’est que, pathologiquement, il disparaît au milieu des influences qu’il reçoit de toutes parts.

1. .Vbcc3 iiitra-pelvions so rattncliant a dos lésions accidenlcMes et chirurgicalos.

1“ Traumatisme accidentel.— Plaies d’armes à [eu.

INTRA-PKLVIENS. 183

Les plaies d’armes à feu du bassin soûl pe'nétmntes ou non pénétrantes.

Plaies pénétrantes . — Un projeciile, une balle, peut, pour ainsi dire, trépaner les os iliaques, le sacrum, ou bien perforer le périnée, et aller se déposer dans le lissu cellulaire du bassin, ou diviser un organe contenu dans celle cavité; cet organe (par exemple la vessie) pourra n’êire entamé que sur un point, et la balle restera dans sa cavité, ou bien il sera traversé sur deux points, et la balle ira se ficher dans le lissu cellulaire environnant. Il peut encore arriver que le projeciile perfore le bassin sur un point opposé à celui d’entrée, et qu’il s’échappe ainsi. Les abcès du bassin produits par un projeciile sont de plusieurs sortes. — ‘à. Il n'y a pas pénétration de viscères. Il se forme autour du corps étranger un abcès plus ou moins considérable, qui sera toujours grave, puisque la cause de l’inflammation sera diffîcilement éliminée par la nature', et parce qu’il serait le plus souvent très téméraire à nous d’aller à sa recherche.— h. Il y a pénétration dp viscères. Le danger, dans ce cas, est en rapport , 1“ avec le diamètre de l’ouveriure faite à l’organe lésé; 2“ avec l’éiat de plénitude ou de vacuité du viscère; 3“ avec la nature des matières qu’il contient. Ainsi, le rectum et la matrice peuvent être vides quand la blessure a lieu. Pour ce qui est du rectum, le danger n’est qu’ajourné, et l’abcès, qui n’est d’abord que phlcgrnoneux, pourra devenir stercoral. M. Larrey cite des cas de blessure de la vessie par des balles, qui n’ont pas été mortels : le projeciile fait une espèce de cautérisation qui empêche l’inliltratioii urinouse.

Le projeciile peut sortir par le périnée après un abcès qu’on ouvre, ou qui s’ouvre spontanément, ou être éliini-

DES ABCÈS PllDEGMONECX

né par le rectum. Dupuylren exprime ainsi son opinion sur la conduite à suivre dans les cas de plaies pénétrantes du bassin par des balles : Quand le projectile a pénétré dans la cavité du bassin , et qu’il y est perdu, il n’y a aucune lecherche à tenter, et l’on doit se borner aux ressources générales. Cependant, si une balle, après avoir percé l’os des îles, n’était pas allée trop loin dans le bassin, qu’elle se lut fixée dans le tissu cellulaire du péritoine, ou dans les muscles psoas et iliaque, et qu’il fût possible de la reconnaître avec le doigt ou la sonde, on pourrait chercher à l’extraire: il faudrait augmenter l’ouverture par quelqu’un des moyens connus, et même trépaner l’os, si le siège de la balle ne correspondait point à cette ouverture {Blessures par armes de guerre, tome ii).

L’extraction de la balle, nous le croyons, diminuerait la gravité de l’abcès, l’empêcherait de s’étendre, et surtout de se perpétuel-, comnîc cela arrive dans certains cas. Mais cette opération n’empêcherait pas, d’une manière absolue, l’abcès de se former. Nous sommes cependant de l’avis de Dupuytren, et nous adopterions cette opération : 1“ quand elle n’offrirait pas de grandes difficultés ; 2° surtout quand on pourrait agir immédiatement après la blessure. Mais si un ou plusieurs jours s’étaient écoulés, npus préférerions attendre la détente inflammatoire.

Toutes les fois qu’il s’agit de pénétrer dans une cavité de l’économie poui- enlever une cause de désordre, il faut craindre que les moyens ne soient plus dangereux que cette cause elle- meme. Dans l’espèce, c’est par une blessure qu’on veut guérir les efléts d’une blessure : il faut donc être très circonspect. Quand la balle rejte dans la vessie, il est souvent plus rationnel de pratiquer l’opération de la taille.

INTRA-PELVIENS.

que d’aller à sa recherche par l’ouVemire du projectile.

Plaies non pénétrantes . — Eu général, dans cette variété, l’abcès dépend de ce que les os ont été atteints. Une coutu sion forte, un éclat, une fêlure, une entainure des os iliaques ou du sacrum peuvent y donner lieu immédiatement par l’inflammation, ou médiatement par la nécrose.

Quand la balle est enclavée dans les os du bassin, il faut procéder à son extraction ; mais on devrait prendre garde de se servir dû lire-fond, qui pourrait pousser la balle du côté du bassin, et donner lien à la fracture de la table interne, ce qui créerait une chance de plus pour l’abcès inlrapelvien. M. Joberi parle d’un chirurgien prussien qui, par des efforts peu ménagés, fit tomber la balle dans la cavité pelvienne.

Écrasement du bassin. — Il peut être dû à un boulet ou à une lourde voilure. Ceiie lésion est grave, parce que les inflammations qui s’ensuivent sont plus ou moins avec étranglement J elle l’est bien autrement, si la puissance, après avoir vaincu la résistance des os, agit sur les organes contenus dans le bassin. Alors ces organes sont dilacérés par les fragmens d’os enfoncés: d’où des désordres considérables, et des abcès qui ne sont jamais simples, puisqu’ils se compliquent de corps étrangers, qui sont d’abord les esquilles osseuses, puis l’urine, les matières siercoralcs, et les débris de l’œuf chez la femme enceinte.

Il suffit quelquefois d’une simple contusion pour déterminer un abcès intra-pelvien. En voici deux exemples.

72® Obs. — Abcès de la fosse iliaque gauche chez un homme, après une forte contusion; ouverture par le bistouri; guérison (1).

Un grenadier se heurta vivement la région iliaque gauche

(>) yio\XTr\ennc{Joitrnal de mèd,,

Dr,S ABCicS PHLEGMOKEUX

contre le boni du ninncbn d’une bêche. Il éprouva sur le moment une douleur des plus vives. Il fut quelques jours sans pouvoir marcher. Les douleurs s’apaisèrent au mo^'en d’une compresse imbibée de vin. Pendant quelque lernps, il ne fit pas attention aux légères douleurs qu’il éprouvait; mais elles devinrent très vives, et des applications émollientes furent faites sans succès. Il entra à l’hôpital. On trouve la région iliaque gauche beaucoup plus tendue, et même plus saillante que la droite. (Deux saignées le jour de l’entrée; diète; cataplasme.)

Comme les douleurs devenaient pougitives dans l’endroit oîi le coup avait été reçu, et qu’il y paraissait un pèu de dureté, la saignée fut réitérée (Boissons et lavemens cmolliens; cataplasmes, et bains pendant plusieurs jours). La douleur devint toujours plus vive et plus profonde. Ventre généialement tendu , urines difficilement rendues. Au bout de quelques jours le ventre est moins gonflé et moins douloureux en général ; mais les douleurs du point frappé sont aussi intenses. Le dixième jour, les douleurs sont moins vives, et semblent vouloir se fixer à l’endroit qui a paru le plus élevé les premiers jours. Au douzième jour les douleurs générales du ventre sont dissipées; il n’y en a qu’au point frappé, mais elles sont profondes. La petite tumeur a disparu, les tégumens se trouvent dans l’état naturel. Bouche mauvaise; envies de vomir (Eau émétisée qui amène beaucoup d’évacuations).

La douleur persiste dans la région iliaque , avec pesanteur dans cet endroit; frissonnemens et engourdissemens dans la cuisse du même côté. On cherche en vain la fluctuation, les doigts ne sentent qu’un frémissement. Incision à trois travers de doigt au-dessus de l’anneau et à la même distance de la li^e blanche. On incise assez profondément avec le bistouri, sans pai'venir à l’abcès; étant sûr, d’après les accidens précédons , qu’il y avait du pus, le doigt servit de guide pour l’iuciser, en portant la pointe et le tranchant de l’instrument du côté de la crête de l’os des îles. On parvint au foyer; il en sortit une livre et demie de pus: il était hlanc, consistant, et commençait à avoir une odeur fétide. On coucha le malade de manière à favoriser l’issue du pus. Comme il ne sortait ]ias, le doigt fut introduit

IJiTBA-PEI.VIENS.

dans le foyer sous le muscle psoas, et on trouva tout le tissu cellulaire déiruil entièrement (Injections d’orge et miel rosat ; mèches de linge). A chaque pansement, il sortait beaucoup de pus de hoime qualité. De temps en temps il y eut quelques mouvemens fébriles ; il y eut de la constipation, combattue par les lavemens et le semen-contra, qui chassèrent plusieurs vers. Les chairs devinrent mollasses, fongueuses, les bords de l’ulcère blanchâtres; suppuration tantôt séreuse ou sanguinolente (Injections de quinquina). Pendant une nuit, douleurs de ventre vives; le lendemain, le testicule et le cordon sont gonflés, infiltrés, douloureux; suppuration moins abondante (Cataplasme sur le scrotum). Les douleurs cessèrentbientôt ; le gonflement du testicule disparut au bout de douze jours ; la suppuration de l’ulcère devint plus abondante, mais louable, et la cicatrisation fut complète vers le quatrième mois après le début du mal. Il restait de l’engourdissement de la cuisse, qui fut guéri par l’emploi des eaux de Digne.

73® Ojjs. — Abcès de la fosse Iliaque droite chez un homme, à la suite iPun contusion, ouvert par le bistouri; guérison (i).

Un soldat entra à l’hôpital éprouvant des douleurs dans

toute l’étendue de la partie antérieure du bas-ventre. Il avait

voulu charger une caisse pesante sur son épaule; n’ayant pu y parvenir, la caisse glissa sur la poitrine : il avança le ventre pour la retenir, mais un des angles de la caisse appuya fortement sur la région iliaque droite. Sur le moment, il éprouva plus d’engourdissement que de douleur vive. Ce fut au troisième jour qu’elle se fit sentir; il commença par éprouver beaucoup de difEcuIté pour marcher, et entra à l’hôpital. On n’aperçut ni gonflement ni grosseur dans la partie ^intérieure du bas-ventre. Seulement, quand on appuyait les doigts un peu fortement auprès de la ci ète supérieure de l’os des îles, -les douleurs se faisaient sentir plus vivement. Les anneaux et les arcades crurales parurent dans l’étal naturel (Deux soignées en vingt-quatre heures, diète; embrocations émollientes sur le ventre, lavemens). Pendant trois jours on

(i) Ibid.

DES ABCÈS PHLEGMOWEUX

continue ce Imilemeiit. Les douleurs n’étaienl point fortes; elles s’étaient en quelque façon réunies du côté de la région iliaque droite, et elles n’augmentaient que lorsqu’on touchait la partie. Le 6' jour un peu de diarrliée (Purgation avec la manne; puis décoction blanche). Le 7^ jour, gonflement à trois travers de doigt au-dessus de l’anneau du côté droit, sans dureté ni changement de couleur à la peau ; pas de fluctuation (iîmplâtre de diachylum gommé , cataplasmes émolliens). Pas de changement pendant les trois jours suivans : seulement l’endroit gonflé est douloureux au toucher. Le 10® jour de la maladie il y a moins de gonflement, mais un peu d’œdème ; pas de fluctuation appréciable. Néanmoins on soupçonne l’existence du pus, et on opère en prenant les mêmes précautions que dans la hernie. Incision à trois travers de doigt de la ligne blanche, et à quatre au-dessus de Panneau; on divise successivement la peau, les aponévroses et les muscles; arrivé au transverse, on reconnut quelque chose qui frémissait sous le doigt. Après l'incision de ce muscle, la matière sortit en grande quantité, et l’ouverture allongée en haut et en bas, avait trois travers de doigt de long. Le pus sortait abondamment quand on pressait du côté de la région lombaire. La matière avait de la consistance, point de mauvaise odeur; il y en avait environ quinze onces ( Pansement simple avec des bandelettes de linge et un plumasseau sec). Le malade fut soulagé comme si on lui avait enlevé un grand poids du bas-ventre. Au second pansement il sort beaucoup de pus, et beaucoup moins les jours suivans, et presque plus au cinquième jour de l’opération. Pas de fièvre; on suppritne l’injection d’orge avec le miel rosat , employée les premiers jours. Pansement simple. Guérison solide trois semaines après l’opération.

Dans le cas suivant, l’abcès fut la suite d’un choc de l’une des articulations sacro-iliaques.

7$® Obs. — Suppuration dans la synarlhrose sacro-ilia jue, suite de chute {i).

Un jeune homme robuste, de dix-neuf ans, étant chargé d’un fardeau sur l’épaule gauche, broncha en descendant un escalier,

(i) Journal de médecine, 177a,

INTU.V-PKLVIENS.

et tomba perpendiculaireinpntdu premier sur le second degré, de façon que le poids du corps et du fardeau, multiplié par la vitesse de la chute, s’appesantit sur l’extrémité inférieure gauche, avancée sur ce degré. Il sentit à l’instant la violence du contre-coup dans la symphyse sacro-iliaque du même côté. Les accidens qui survinrent l'obligèrent de garder le lit pendant plusieurs semaines. Après quelques soulagemens, il se remit au travail, mais celui-ci fit renaître la douleur. Il lui survint, deux mois après, un dépôt sur la partie du moyen fessier, que le grand ne recouvre point, et qui devint, par la suite, aussi volumineux que la voûte du crâne. On fit une large ouverture : il fournit un pus bien conditionné, et qui tirait sa source de l’articulation susdite, par le moyeu d'un sinus pratiqué entre les deux premiers fessiers. Le blessé mourut le seizième jour de l’opération, après avoir essuyé jes accidens des deux malades précédens. Les cartilages et ligamens de l’articulation lésée étaient détruits, les os cariés et écartés. Il partait, de la circonférence de ces parties, des fusées puru- (entes, dont les unes allaient dans le bassin, où elles avaient produit des désordres consécutifs.

2® Traumatisme chirurgical» — La région pelvienne dans sa plus grande étendue, est le théâtre d’opérations chirurgicales très importantes.

Opérations extra-pelviennes, — Ce sont celles qui n’atteignent pas le tissu cellulaire de l’intérieur du bassin, comme les opérations de la boutonnière et de la fistule à l’anus.

Tailles uréthrales. — Ce sont des boutonnières faites à l’urèthre. A ces tailles, on peut rapporter ce qu’on appelle le grand appareil, qui consiste surtout à ouvrir l’urèthre, à (1 iater sa portion prostatique, quelquefois le col de la vessie, pour extraire des calculs de cette cavité.

Tailles prostatiques. — Ici, non-seulement il y a incision

de l’urèthre, mais incision de la prostate. C’est donc tine

DES ABCÈS PHLEGMONEDX

opération moins extra-pelvienne que la précédente, mais qui cependant n’est pas encore pénétrante, si toutefois l’incision ne dépasse pas les limites de la base de la glande.

Opérations pratiquées sur V extrémité du rectum et sur l'anus. — Ces opérations, quand elles ne dépassent pas la limite supérieure de 'l’excavation ischio-rectale, peuvent être considérées comme extra-pelviennes. Ainsi, l’opération qui est pratiquée dans les cas d’irn perforation de l’anus,' et même pour l’absence d’une petite portion du rectum, est extra-pelvienne ; il en est de même de l’opération de la fissure à l’anus, de celle qu’on pratique pour le prolapsus anal, pour l’extirpation des hémorrhoïdes, pour l’ablation du cancer du rectum, quand la maladie est très bornée.

Dans ces opérations, l’action ne se passe pas directement sur le tissu cellulaire intra-pelvien. Mais on remarquera que le tissu cellulaire extérieur au bassin n’est pasco mplétemeni isolé de celui de l’intérieur. Ces deux atmo^hèfes celluleuses, comme dirait Bichat, ont des courans qui les mettent en rapport. Les aponévroses sont percées, les os sont échancrés, et par ces trous, par ces échancrures, passent des vaisseaux, des gaines celluleuses, moyens excellons de communication organique, moyens perfides d’importation pathologique. Si l’opération extra-pelvienne a été longue, difiicile, elle peut faire éclater une inflammation assez vive, assez persistante, pour retentir dans l’atmosphère intérieure.

Les chirurgiens qui pratiquaient ce qu’on appelle le grand appareil, c’est-à-dire qui croyaient se borner à diviser l’urèthre, à faire, par conséquent, une taille simplement uréthrale, opéraient plus souvent qu’on ne pense des solutions de continuité de la prostate et de la vessie elle-même.

liSTRA- PELVIENS. 191

Cl faisaient ainsi des opéraiions appartcnani à la caicgorie que nous examinerons loui-à-l’Iieure.

Il en est de même de quelques modernes, qui pratiquent encore la taille dite latéralisée, par le procédé de Frère Corne. Ces tailles, d’abord uréthrales ou prostatiques, deviennent vésicales, c’est-à-dire inira-pelviennes, dans les cas de calculs volumineux.

Les diamètres de l’ouveriure faite à la prostate n’éiani pas en rapport avec les diamètres du corps étranger, celui-ci fait ce que l’instrument n’a pas fait. Fortement saisie eiviolemnient attirée au dehors, la pierre cause des déchirures profondes. Or, ces déchirures,' mieux que les incisions profondes, sont de nature à produire des abcès inlra-pelviens.

Opérations intra-pelviennes. — Dans ces opéraiions, ily a toujours un temps qui consiste à attaquer le tissu cellulaire inlra-pelvien. Si cette trame organique n’était que simplement divisée, rinflammaiion pourrait rester dans les bornes de celle qui est dite adhésive. Mais souvent les mailles de ce tissu sont écartées, déchirées, coniuses. En effet, à l’action de l’instrument tranchant se joint l’action des doigts, quelquefois de la sonde cannelée, ou d’un autre instrument accessoire.

Il faut distinguer, parmi les opérations intra-pelviennes, celles qui ont pour but d’ouvrir un organe contenant des matières irritantes, et celles qui laissent ces organes dans leur intégrité.

Opéralionsintra-pelviennes quin ouvrent aucun organe contenu dans le bassin. — Parmi ces opéraiions on noiera la ligature des artères du bassin, ledébridemeni des hernies inguinale et crurale, l’exiirpaiion de certaines tumeurs, la symphyséotomie, la trépanation dos os iliaques. Ici Ic phlog-

DES A.UCÈS PHLEGMOREUX

mon ne peuiêlre déierniiné que par l’aciion du bisiouri, les iraciions, les déchirures du tissu cellulaire, ou par les fds des ligatures laissés dans la plaie. On comprend que l’inflamnialioii, dans ces cas, doit être, toutes choses égales, moins facile et moins grave quedans ceux qui nous occuperont en dernier lieu.

D’ailleurs, les abcès qui peuvent survenir sont dans des conditions favorables à l’élimination du pus, car la plupart appartiennent au bassin supérieur, et le foyer i>eut plus facilement être mis en rapport avec la plaie de l’opération. Il faut excepter cependant les opérations qui consistent à écarter les os qui composent le bassin, ou à diviser ces os. Ces opérations sont essentiellement graves.

Opérations intra-pelviennes qid ouvrent un organe contenu dans le hassin. — Ces opérations portent sur l’appareil urinaire et génital, ou sur la lin de l’appareil digestif; elles les ouvrent en les attaquant de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.

Opérations intra-pelviennes qui attaquent les organes de delm’s en dedans. — Les opérations destinées à ouvrir la vessie sont la ponction et les diverses espèces de taille qui, soit par préinéditaLion, soit par accident, arrivent jusqu’au corps de la vessie ; ces deux opérations repi’ésentent les plaies par instrument piquant et tranchant. Une fois la vessie ouverte, l’urine est en contact avec le tissu cellulaire. Cette circonstance est plus que suffisante pour la production de l’abcès, quoiqu’il ne se produise pas toujours. La suppuration sera immanquable, s’il s’y joint des déchirures du tissu cellulaire, des dilacérations de la vessie et de la prostate. Alors l’infiltration urincuse n’est pas même necessaire pour qu’il se développe des abcès. L’opérateur est donc averti

INTRA-PELVIENS.

qu’il expose sou malade aux abcès iulra-pelviens par les manoeuvres qui consisienl à aller, avec les doigts, à la recherclie de la vessie , quand une fois il a incisé les parois abdominales, dans la méthode hypogastrique. La crainte de trop se rapprocher du péritoine fait qu’on cherche à ouvrir la vessie le plus bas possible. On décolle cet organe du pubis et on creuse une poche dans laquelle l’urine séjourne. En ouvrant ainsi la vessie très bas , il arrive qu’une opération qui pourrait se passer, presque en entier, au-dessus du pei t bassin, devient une opération du petit bassin luimême.

L’opération césarienne hypogastrique doit être rangée dans la catégorie des opérations intra-pelviennes graves. Il est vrai que la péritonite joue alors un plus grand rôle que les abcès intra-pelviens, mais ceux-ci n’en constituent pas moins un desaccidens le plus à redouter. En effet, les lochies représentent ici les urines. Il y a aussi des cas dans lesquels, même après une incision assez grande, surgissent des difficultés pour extraire le fœtus, d’où des tractions plus ou moins violentes qui peuvent être comparées, par les accidens auxquels elles donnent lieu, aux manœuvres que nécessite l’extraction d’un calcul volumineux.

Les opérations qui ouvrent la fin du canal intestinal, sont surtout celles dont le but est de suppléer une partie absente de l’intestin, ou celle que l’on pratique pour établir un anus artificiel.

On sait tous les accidens qui suivent les opérations destinées au rétablissement d’une partie du rectum ; ces dangers viennent surtout de ce qu’on opère dans le tissu cellulaire intra-pelvien. Le premier temps de ces opérations peut SC passera la partie postérieure du périnée, au lieu et place

DES ABCÈS PHLEGSIOISEUX

de l’anus normal , ou dans la région iliaque. Dans les deux cas, on entame le tissu cellulaire du bassin avant d’ouvrir l’intestin, et, après cette ouverture, le premier tissu qui est en contact jivec les matières fécales, c’est ce tissu cellulaire. Voici donc deux causes d’inflammation phlegmoneuse : 1° l’action de l’instrument et celle du doigt, qui est obligé de déchirer ce tissu, de le décoller ; 2° l’action des matières récales. Ce sont ces circonstances qui ont fait hésiter à ouvrir ainsi un anus artificiel, et qui ont fait préférer, dans quelques cas, la méthode de Litre.

Opérations intra-pelviennes qui attaquent les organes de dedans en dehors. — Dans les opérations que nous venons de passer en revue, on a vu l’instrument agir sur le bassin, en procédant de dehors en dedans, comme presque tous les agens vulnéraux. C’était le traumatisme concentrique. Jetons un coup-d’œil rapide sur le traumatisme agissant en sens inverse, le traumatisme excentrique. Les opérations auxquelles nous voulons faire allusion sont celles qui sont employées pour débarrasser les organes contenus dans le bassin, des matières qui ne peuvent y séjourner plus longtemps sans danger: les calculs vésicaux, l’urine, dans les cas de rétention, les fèces endurcies , etc. Par l’inflammation des organes, due à ces corps étrangers, le phlegmon du bassin peut avoir lien ; à plus forte raison quand ces organes sont ulcérés ou divisés , et que le corps étranger se met en contact avec le tissu cellulaire. Rien de plus fâcheux que la solution de continuité de la vessie par un cathétérisme inhabile. Ici la solution de continuité de IJ vessie est bien plus grave que celle appelée par nous concentrique; car, dans celle-ci, la plaie faite, aux tissus qui vont de la peau au réservoir peut éconduire rurine, tandis que la solution

INTRA-PELVIEHS.

de coniiniuté du caihélérisme (comme celle qui est produite par les fausses manoeuvres de la liiholriiie) ouvre une voie à l’urine pour la faire entrer dans le tissu cellulaire, et n’ouvre pas en même temps une issue à ce liquide, comme certaines opérations de taille.

Le rectum et la matrice s’ouvrant plus directement et plus largement que la vessie à l’extérieur, on peut plus facilement placer les malades dans les conditions de ceux qui ont, avec une plaie intérieure, une plaie extérieure. Cette considération fait ressortir immédiatement les avantages des débridemens des ouvertures faites autour du bassin, toutes les fois qu’on a des raisons suffisantes pour croire à un épanchement quelconque dans le tissu cellulaire inirapelvien. En général, on peut dire qu’à l’égard des épancheinens intra-pelviens on se montre trop méticuleux. Ici la chirurgie reste trop souvent désarmée devant des lésions qu’elle pourrait rendre moins souvent mortelles avec plus d’audace.