C. Abcès intra-pelviens se rattachant <i la péritonite

Ou la péritonite était partielle, et a donné lieu à un épanchement circonscrit, entouré de fausses membranes qui lui forment un kyste; ou elle était générale, et des fausses membranes, des brides, ont divisé l’épanchement, qui s’est éparpillé, pour ainsi dire, en abcès.

Un grand nombre d’abcès intra-pelviens puerpéraux sont dus à des péritonites partielles. (V. plus haut.)

Il y a long-temps que Ledran a exposé, avec la concision, souvent fâcheuse, mais souvent heureuse, des anciennes observations , la péritonite purulente avec formation de foyers isolés.

67® Obs. — Péritonite purulente. Abcès {\).

Au mois de février 1727, faisant mon pansement à la Charité, un religieux m'avertit que dans la salle Saint-Jean il y avait un malade qui jetait du pus par l’ombilic. J’allai le voir, et en pressant assez légèrement sur son ventre, le pus fit un jet d’un demipied de haut. Le religieux me dit que ce malade avait eu depuis quinze jours une inflammation dans le ventre avec de grandes coliques et tous les accidens qui sont inséparables de la suppuration. Il était si mal, que je crus que les secours de la chirurgie seraient inutiles, et effectivement il mourut la nuit suivante.

Je l’ouvris, je trouvai l’épiploon très maigre, rouge et adhérent partout au péritoine et aux intestins, jusque dans leurs anfractuosités. En plusieurs endroits, il y avait du pus entre lui et les intestins, qui étaient gangrénés; ce qui semblait autant d’abcès

(x) Obs. de chir.

DES ABCÈS l'iiLÈGRIOHEUX

stîpfu’és, cl il y en nvail beaucoüp au-dessous de l’ombilic dans l’adhérence qu’il avait contractée avec le péritoine. Lé vide qui le contenait avait près de quatre travers de doigt de diamètre. C’est de là que le pus avait jailli.

D. Abcès intra-pclvlons so rattachant à la phlébite.

L’observation suivante, qu’a bien voulu nous communiquer notre ami M. le docteur Ambroise Tardieu, agrégé de la Faculté, offre un cas probable d’abcès iliaque, suite de phlébite des veines du bassin. Nous disons probable, parce qu’à la rigueur on pourrait se demander si l’inflammation veineuse ne fut pas consécutive à l’abcès iliaque, au lieu de l’avoiç déterminé , interprétation beaucoup moins vraisemblable, toutefois, que la première.

68* Obs. — Ahcès intt-a-pelvien par phlébitb purulente de la veine cave inférieure f et de ses ramifications; infection purulente,

La nommée Monin (Cltiudinejj femme Jacques, âgée de 44 ans, profession de journalière, mariée, amenée à l’Hôtel-Dieu le a6 juillet i83g, est dans un état d’émaciation et de faiblesse qui annonce les effets de la maladie et de la misère. Sa voix s’entend à peine, et le peu de suite qu’elle met dans ses réponses, aussi bien que l’impuissance de sa mémoireàremonter en arrière, rendent très difficile la connaissance exacte de ses antécédens et des premiers symptômes qu’elle a éprouvés. La face, extrêmement amaigrie, présente comme tout son corps une teinte jaunâtre terreuse. Les yeux sont enfoncés et hagards. Le pouls est misérable et presque insensible j la langue sèche. Outre ces symptômes géraux très graves, elle présente au membre inférieur gauche, auquel elle rapporte tout son mal, tous les lignes d’une phlébite extrêmement compliquée. — On n’obtient que des renseignemcns très incomplets touchant l’origine de cette phlébite. La malade dit d’abord qu’elle lui est venue spontanément; puis peut-être à la suite de veines rompues. La cuisse et la jambe sont le siège d’un oedème douloureux considérable. Le genou est tUméfié fet

1NTR\- l'iîLVlENS.

Ips inouvcinens y sont impossibles. Le trajet des veines est sur tout le membre, rouge, tendu, douloureux. En plusieurs points on y rencontre une fluctuation manifeste; partout Un empâtement, une tension très pénibles pour la malade. Elle a eu déjà à plusieurs reprises des frissons, et peü dejourssepasaehi jusqu’à la 6u de ses souffrances, sans qu’elle en ait de plus ou moins forts. Des incisions faites sur les points les plus tendus, èt OÙ la fluctuation se présente, donnent issue à une grande quantité de pus. Cataplasmes ; bains ; eau de veau; petit lait. ,

Dans les premiers temps il y a de la constipation ; mais bientôt survient du dévoietnent qui continue opiniâtrement jusqu’à la fin. Les débridemens ont soulagé la malade, mais s’il n’y a plus de tension, il reste toujours de l’empâtement et de l’oedème. — Bientôt aussi une eschare profonde se forme au sacrum; cependant la malade ne peut changer de position et supporter un décubitus latéral. Alimentation tonique.

28 juillet. Elle accuse dans l’articulation scapulo-humérale dû côté gauche une douleur persistante et très aiguë que les mouvettiens accroissent beaucoup. L’articulation ne ptésenté d'ailleurs pas de gonflement non plus qu’aUcun autre sigtte extérieur. Cependant la malade va chaque jour s’affaiblissant.

10 août. Vers le lO août, elle eSt prisé d’ühé touît Catarrhale accompagnée d’uné expectoration purltlente qui la fatigue beaucoup.

a3 août. Enfiti elle Succombe épüiséè, le a3 août à 4 heures du matin. Depuis dix jours environ, elle se trouvait mieux, et ne souffrait plus de la cuisse; elle n’était plus tourmentée que par la toux.

Antoptîc. — Cavité thoracique. — La plèvre offre de nombreuses traces d’inflammation ancienne. Des fausses membranes recouvrent les poumons qu’elles unissent à la plèvre pariétale, èt dont elles lient les différens lobes entre eux. — Les bronches Sont remplies d’écume. — Les poumons sont emphysémateux. En comprimant leur tissu, on fait suinter un peu de pus par les orifices des bronches» Mais, de plus^ le lobe inférieur du poumon gauche présente deux ou trois abcès métastatiques bien nettement caractérisés. — Le cœur est rempli, dans toutes les cavités

de caillots de sang noir coagule ayant la consistance de la gelée de groseille.

Cavité abdominale. — Le foie est sain.

La rate est petite, presque diffluente, d’une coloration légèrement marLrée. Le tube intestinal offre à sa partie inférieure un peu de rougeur.

Les reins sont sains.

Veines. — La veine cave inférieure, au niveau de la première vertèbre lombaire, est oblitérée par un caillot adhérent à ses parois. En arrière, celles-ci sont érodées, ulcérées, et laissent écouler une grande quantité de pus. Au-dessous de ce point, on peut dire que le système veineux du côté gauche n’existe plus.' Les veines iliaque et hypogastrique sont confondues avec les tissus environnans, et détruites par l’abondante suppuration au milieu de laquelle elles baignent ( Le petit bassin est rempli de pus). La veine fémorale dans ses deux tiers supérieurs est convertie en un cordon ligamenteux très dur, et constitué par un caillot fibrineux presque décoloré. Au-dessous, et dans toute l’étendue du membre inférieur, les veines présentent tantôt des caillots obturateurs, tantôt de petits abcès circonscrits.

Tissu cellulaire. — Ganglions. — Le tissu cellulaire du membre inférieur gauche est infiltré d’une sérosité purulente ; dans le pli de l’aine, il adhère à tous les tissus, et surtout aux ganglions lymphatiques, avec lesquels il forme une masse purulente.

Muscles. — Le muscle psoas gauche est converti en un énorme foyer purulent. Du reste, les vertèbres auxquelles il s’insère, ne sont pas malades.

Arlic U talions. — L’articulation scapulohumérale dont la malade s’ést plainte pendant la vie, est tapissée par une synoviale rougeâtre, fongueuse et imprégnée de pus. 7/articulation dugenou gauche renferme une énorme quantité de pus. Les cartilages et les os sont sains.

£. Abcès intra»pelricns se raltachant à une maladie des ganglions lymphatiques

du bassin.

Dans une observation du service de M. Vidal (de Cassis), publiée parM. Dumoulin, interne de riiôpiial du midi, ou

INTRA-PELVIENS.

voit qu’à la suite d’une orcinie blennorrhagiquedu côté droit presque entièrement dissipée (le sujet était prêt à sortir), il se développa des douleurs vagues dans le ventre, qui devinrent bientôt tellement aiguës, que le malade poussait des cris et était en proie à une grande agitation. Ces douleurs se propagèrent à l’hypogaslre et à la région iliaque gauche. La palpation fit découvrir dans la région inguinale droite une tumeur se prolongeant dans la direction du canal et constituée par des groupes de petites grosseurs. L’opinion de M. Vidal fut que le cordon enflammé avait communiqué sa phlogose aux ganglions hypogastriques et iliaques.

Dans ce cas, il n’y eut pas de pus ; mais il est aisé de comprendre qu’il aurait pu s’en former autour de cette vaste adénite pelvienne. Dans le fait suivant, il y eut abcès. Il est tiré de la pratique de M. le professeur Velpeau.

69' Obs. — Bubon. Orchîle, Inflammation du cordon (i).

Un jeune homme, étudiant en médecine, a été affecté d’un bubon, qui après avoir été traité parles antiphlogistiques d'une manière énergique, a cependant fini par suppurer. Il y a eu orchite, inflammation du cordon des Vaisseaux spermatiques. Le bubon est resté en suppuration; des fistules ont persisté ; par suite des voies de communication qui existent entre les ganglions de l’aine et ceux de la fosse iliaque, l’inflammation s’est propagée à ces derniers, et de là au tissu cellulaire qui les entoure. Celui du canal y a participé également; de là un abcès énorme que j’ai ouvert ce matin : le pus qui s’en est écoulé était crémeux, bien lié et très abondant.

Il y avait bien un bubon suppuré , mais il y avait en même temps orchite et inflammation du cordon. Il en résulte qu’on ne peut savoir si c’est de l’adénite inguinale ou de

(i) Leçons orales.

170 DES A9CÈS PIïLEGMOnEUX

rinflammation funiculaire que le phlegnion iliaque a procédé.

M> le professeur Sédilloi a eu dernièrement, dans son service de l’hôpital militaire, à Strasbourg, deux malades affectés de suppuration intra-pelvienne à la suite de bubon syphilitique.

Chez l'un, U se forma un abcès froid de la fosse iliaque, s’étendant en haut jusqu’au rein, en bas jusque dans l’excavation du petit bassin. M. Sédillot ayant ouvert cet abcès, les douleurs, qui étaient intolérables, furent calmées entièrement et définitivement; mais le malade mourut dans le marasme six semaines plus tard.

L’autre eut un abcès phlegmoneux de 1a fosse iliaque; la suppuration s’étendit à la cuisse, aux lombes et dans la cavité du petit bassin.

Dans les deux cas, le bubon avait été ouvert avec le bistouri et était passé à l’état chancreux.

M. Vidal (de Cassis) a ouvert et guéri, à l’hôpital du Midi, un abcès iliaque suite également de bubon vénérien.

M. Ricord nous a dit avoir observé une quinzaine de cas semblables, et n’avoir perdu qu’un seul malade. L’abcès était ouvert; l’élève chargé du pansement poussa le portemèche avec trop de force, et le fit entrer dans le péritoine. La mort fut prompte.

L’opinion de M. Ricord est que, dans tous les cas, les adé nites intra-pelviennes sont strumeuses.

M. Laveran, professeur au Val-de-Grâce, a publié (1) le fait d’un soldat qui venait d’être guéri d’un bubon du côté droit, et chez lequel un abcès se forma dans la fosse iliaque correspondante. Bien que M. Laveran eût largement ouvert

(j)Méni. de iu6d. mil., t. uu.

INTBi-PFLYlEBS.

l’abcès au-dessus du llgaraeni de Fallope, l’aponévrose ei le péritoine s’ulcérèrent dans un point inférieur à l’ouverture artificielle. Le malade vécut encore huit jours.

C’est en vain que vous ouvrirez l’abcès : si vous n’avez pu placer votre voie d’élimination dans un point suûisamment déclive, la nature, qui marche à son but sans regarder le danger, en pratiquera une, et vous voyez ce qu’elle peut faire.

Le traitement du phlegmon iliaque, dans ce cas, doit être celui de tous les phlegmons. S’il s’agit d’un abcès froid, supposé struraeux, on doit toujours modérer l’élément phlogistique local; mais il faut aviser a l’état constitutionnel au moyen des modificateurs appropriés, et surtout de l’iodurc de potassium. L’abcès ouvert, on a à craindre l’infection purulente, l’excès de la suppuration, la formation d’une ouverture spontanée pour cause de non-déclivité de l’ouverture existante, l’extension indéfinie du travail suppuratif, enfin, la formation d’une fistule,

F* Âbcéd inlra-pelvicns su rattachant à nno maladie dps musclc.i ou de leurs dépendances.

I. Muscles. — Psoïle. — On appelle psoïle une maladie qui affecte souvent le muscle iliaque en même temps que le psoas.

Cette maladie varie anatomiquement cl étiologiquement.

Anatomiquement, elle offre deux variétés : la variété -puriforme , et la variété putrilagineuse.

La première n’a pas besoin d’explication. Béclard l’a vit à son plus haut degré, lorsqu’il trouva l’aponévrose du psoas remplie de pus, le muscle ayant disparu en entier.

La seconde consiste dans la fonte du tissu musculaire en une bouillie brunâtre, en un détritus infect,

DES ABCÈS PHLEGMOKEUX

Eliologiquement, c’est-à-dire par rapport aux conditions dans lesquelles elle se produit, la psoïte se présente dans quatre sortes de circonstances :

1° A titre de complication de l’accouchement;

' 2® Comme effet de l’inflammation suppurative du tissu cellulaire sus-aponévrotique ;

3° Par suite de cause rhumatismale;

U° Par suite de cause traumatique.

L’observation de M. Perrochaud est un type de la variété puerpérale. M. Ferrus cite des faits qui semblent probans en faveur de la psoïte rhumatismale. Nous -même rapporterons un cas qui s’y rattache, et que nous devons à un médecin éclairé, M. le docteur Fournier, ancien élève interne de Dupuytren, dans le service duquel il recueillit l’observation. Quant à la variété traumatique, nous en citerons aussi un exemple. Il suit de cette division que, comme l’a bien reconnu M. Fouquier (1), la psoïte est primitive ou consécutive. Elle est primitive quand elle est traumatique , par exemple ; consécutive lorsqu’elle succède à l’inflammation du tissu cellulaire sus-aponévrotique.

Mais ce n’est là que l’étiologie vue de loin , pour ainsi dire. Par quel mécanisme la psoïte se produit-elle dans l’accouchement? Admettrons-nous la théorie de M. le docteur Kyll, bien discutée par M. J. Cloquet, dans des remarques dont il a fait suivre une observation de psoïte, recueillie à la clinique de la Faculté, où M. H. Larrey remplaçait alors M. le professeur Cloquet?

Si l’accouchée a senti un fort tiraillement ou un craquement dans les lombes, par suite d’un écartement violent des

(i) Morisot, Journal demèd. i844.

iNTrtA-PELVIENS. 175

cuisses, pourquoi douleraii-on que ce fùi là l’occasiou de la psûïte, favorisée, d’ailleurs, par les condiiions générales dans lesquelles se trouve la femme? N’exisie-i-il pas des cas évidens de psoïie ainsi développée chez l’homme?

Il faut avoir égard aussi à la contusion possible du muscle par suite du passage de l’enfant.

La seconde variété reconnaît un mécanisme qui a son explication dans l’hisiüire générale de l’inflammation : de môme que le phlegmon cœco-iliaque peut amener l’ulcération des parois de l’intestin , -il peut ulcérer l’aponévrose.

Le symptôme le plus important de la psoïte est la flexion de la cuisse du côté malade; mais ce signe n’est pas pathognomonique : en effet, une simple tumeur iliaque avec tension et douleur vive, sans lésion musculaire aucune, doit porter le malade à relâcher la paroi abdominale antérieure, et il n’a pas de meilleur moyen pour y parvenir que de fléchir la cuisse sur le tronc. Ainsi, la flexion du membre n’est point exclusivement propre à la psoïte. D’un autre côté, le muscle peut être réduit en bouillie , et le membre rester étendu sur le tronc ; ce qui a été vu dernièrement par M. Nathalis Guillot, sur le cadavre d’un choréique, à la Salpétrière. Il y a plus : on ne s’était pas douté de l’altération du psoas, qui ne s’était révélée par aucun signe.Le symptôme précité, pour n’être pas absolument certain, n’a pas moins une grande importance. S’il est accusé, comme dans le cas de M. Perrochaud, il est décisif.

Un autre a de l’importance: c’est le siège de la douleur, qui est souvent lombaire , au lieu d’être iliaque. Il en est de môme de celui de la tumeur.

On serait mis directement sur la voie si la cause était '