DU CUL-DE-SAC SUPÉRIEUR DE L'ARTIGULATION DU GENOU

L’anatomie nous apprend que la synoviale du genou envoie normalement et conslamment sous le triceps fémoral un prolongement qui se termine en cul-de-sac à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l’interligne articulaire. Les quelques fibres musculaires que l’on désigne sous le nom de « tenseur de la synoviale » sont destinées à attirer en haut cette portion de la synoviale pour en éviter le pincement dans les mouvements articulaires de flexion et d'extension.

Avant d'aborder l'étude des abcès sous-tricipitaux qui fusent du cul-de-sac supérieur vers la partie antéro-inférieure de la cuisse, nous allons exposer succinctement les notions anatomiques que possède la science sur ce pro-

Je longement de la synoviale. Les recherches entreprises à ce sujet, et qui sont dues à MM. Tillaux (')et Schwartz (), ont révélé les données intéressantes que voici :

I. — La synoviale peut affecter au-dessus de la rotule trois dispositions différentes :

a) Le cul-de-sac se confond avec la séreuse articulaire sans ligne de démarcation aucune : il se prolonge sous le triceps en quelque sorte à plein calibre, sans qu’il soit possible de préciser les limites de l’une ou l’autre cavité.

b) Le cui-de-sac est séparé du reste de la capsule par une cloison incomplète, sorte de diaphragme percé d’un orifice plus ou moins grand. Chez certains sujets, il existe au niveau de la base du prolongement, sur les parois de la synoviale, un repli plus ou moins développé qui permet d'établir entre les deux cavités une limite plus arbitraire que réelle, tandis que chez d’autres, il s’accentue au point de constituer une paroi incomplète, une cloison insuffisante qui sépare la cavité articulaire de son diverticulum sous-tricipital.

c) Enfin, dans un troisième cas, il existe une cloison complète, séparant la petite bourse séreuse de la grande cavité articulaire.

Nous avons insisté à dessein sur ces dispositions anatomiques ; il nous à été donné, en effet, d'observer deux cas de guérison spontanées d’arthrite purulente avec abcès sous-tricipital par cloisonnement de l'articulation. Nous y reviendrons du reste à la fin de ce travail.

Quelle est maintenant la fréquence relative de ces trois types? Tillaux, sur 15 genoux, a trouvé :

(") Tillaux. — Anatomie topographique.

() Schwartz. — Bulletin de la Société anatomique 1879.

NE

1 fois l’mdépendance du diverticulum.

7 fois la cloison incomplète.

7 fois l'absence totale de cloison.

Les recherches de Schwartz aboutissent aux mêmes conclusions. Elles ont de plus mis en évidence ce’ fait : Ia plus grande fréquence de lindépendance complète où incomplète chez les enfants.

Cette dernière constatation permet des inductions logiques tendant à expliquer la genèse de l’état anatomique définitif, qui parait être la communication libre. On peut supposer, en effet, que la bourse séreuse est normalement isolée chez l'enfant ; que, plus tard, par suite du développement et des contractions musculaires la cloison séparative s’use pour ainsi dire peu à peu et finit par disparaitre chez l'adulte.

Mais quoi qu’il en soit de l'existence ou de l'absence de cette ligne de démarcation, un point reste acquis qui nous intéresse plus particulièrement : le cul-de-sac communique avec la synaviale par un point retréci, sorte d’isthme plus ou moins resserrée. Cette disposition avait été déjà indiquée par Cruveilher () ; du reste, démontrée par l’anatomie, elle pouvait déjà être pressentie par les constatations cliniques. On observe, en effet, ainsi que l'a fait remarquer Tillaux (?)} « au-dessus de la rotule et « en arrière du triceps, des tumeurs liquides ou fon- « gueuses ne communiquant pas avec le genou, et qui ont « pour point de départ la bourse sous-tricipitale. Que celle- « ci soit distendue outre mesure par le fait d’un épan- « chement ou bien à la suite d’une injection, elle peut se

(t) Cruveilher. — Traité d'anatomie.

() Loc. cit.

et in « rompre et communiquer avec la synoviale du genou « qui se remplit immédiatement. »

Notons enfin ce fait qui se produit dans les hydarthroses du genou, mais dont l’analogie avec les épanchements purulents du genou est frappante : le cul-de-sac peut être à ce point distendu, surtout si l’épanchement s’est produit rapidement, qu’il se rompe et donne passage au liquide, lequel se répand aussitôt dans les couches profondes de la cuisse. Tillaux dit en avoir observé un cas à l’hôpital Lariboisière.

II. — Quant Aux RAPPORTS qu'affecte le cul-de-sac sous-tricipital avec les organes voisins, ils sont les suivants :

Le diverticulum prend naissance sur le rebord supérieur de la poulie fémorale, à la limite de la surface cartilag'ineuse. De là il se porte en haut, tapissant le petit creux sous-trochléal et la face antérieure du fémur. Arrivé à une hauteur qui, d'après Tillaux, varie de 1 à 4 ou 5 centimètres suivant les sujets, il se refléchit en avant et en bas, descend derrière la face postérieure du tendon rotulien et arrive au bord supérieur de la rotule où il s’interrompt.

Il est en rapport en avant avec la face postérieure du triceps crural, en dedans avec le vaste interne, en dehors avec le vaste externe qu’il sépare du condyle correspondant. :

Notons que, suivant Richet, derrière le tendon tricipital, il serait réduit à un simple feuillet séreux, de sorte que, dans les ruptures de ce tendon, sa déchirure serait inévitable.