ARTICLE II

ETIOLOGIE. — PATHOGÉNIE DES ABCÈS SOUS-TRICIPITAUX

Si l’on compare les différents culs-de-sac de l’articulation fémoro-tibiale au point de vue de leur résistance relative, on se rend compte que le supérieur est le plus fragile, puisque, suivant Richet, il n’est constitué sous le triceps que d'un seul feuillet séreux : que l'articulation vienne à être envahie par une collection importante et qu’à cette cause mécanique dedistension vienne s'ajouter dans certains cas le travail destructeur des fongosités tuberculeuses, par exemple, il parait logique, a priori, de supposer que le pus aura une tendance à s'ouvrir un passage au niveau de ce point faible, et, en décollant les muscles, à se glisser dans leurs interstices à la face antérieure de la cuisse.

C’est en effet ce qui arrive.

Ces abcès qui constituent une complication redoutable des arthrites purulentes du genou, soit par la cachexie qu'ils entrainent en suppurant abondamment, soit par les accidents consécutifs qu’ils peuventamener — pyohémie, gangrène, généralisation aux poumons s'il s’agit d’arthrite tuberculeuse — sont en réalité de véritables abcès par congestion, ou de ces abcès migrateurs que Gerdy distingue des abcès circonvoisins du tissu cellulaire sous-

me cutané, sans communication avec la capsule, qui se montrent à la période de suppuration de la tumeur blanche. On peut les rapprocher de ceux qui succèdent à l’ostéite vertébrale ou à la carie dans le mal de Pott, décollent les tissus, et vont s'ouvrir plus ou moins loin de leur foyer d’origine.

Ils en diffèrent cependant en ce point, qu’au lieu de progresser comme eux vers les parties déclives — obéissant en cela aux lois de la pesanteur — ils fusent au contraire de bas en haut. La raison en est justement cette résistance moins grande du cul-de-sac supérieur par rapport aux autres parties de la synoviale, et à la gouttière toute tracée qu’ils trouvent entre le triceps et les adducteurs, ou du côté externe de la cuisse.

Koenig (!) explique de la façon suivante le mécanisme de production de ces abcès : « Dans les formes graves « de synovite suppurée, dit-il à propos de l'empyème de « l’articulation du genou, on ne tarde pas à voir survenir « une tuméfaction plus considérable des parties molles « laquelle, dans les cas infectieux, est promptement sui- « vie d'un phlegmon avec rougeur de la peau... Avant « que le pus ne se fasse jour à travers les tissus, il tend « le plus souvent à perforer la capsule au point où elle « offre le moins de résistance, c’est-à-dire au niveau de « la bourse sous-tricipitale pour se répandre plus haut « dans la cuisse. Dans certains cas, on à pu voir le pus « arriver jusqu'au voisinage de l'articulation de la han- « che. »

Au phénomène mécanique de distension de la capsule par une collection de liquide, il convient d'ajouter, avons-

(‘ Pathologie chirurgicale spéciale.

LES CE nous dit, le processus ulcératif déterminé par le pus luimême sur les parois de la synoviale qui finit par être rodée, amincie, et enfin rompue : si nous voulons donc établir l’étiologie des abcès sous-tricipitaux qui nous occupent, il suffira d'examiner à ce point de vue particulier les différentes formes d’arthrites purulentes d'emblée ou susceptibles de passer à la purulence et de produire cette distension et ce travail destructeur qui. sont les deux facteurs importants dans la formation des abcès soustricipitaux.

Nous étudierons donc successivement dans cet ordre d'idées les arthrites purulentes :

a) Traumatiques ;

b) Tuberculeuses ;

c) Consécutives à l’ostéomyelite;

d) Blennorrhagiques ;

e) Consécutives aux états infectieux.

1° Arthrites traumatiques. — Bonnet () distingue 4 degrés dans l'arthrite traumatique : la congestion, l’exsudation, l’ankylose (arthrite plastique) et enfin la suppuration : Hueter (*) a créé une nomenclature un peu différente, et il explique le passage de ces arthrites à la purulence par ce fait que l’irritation produite par le traumatisme ou ses suites devenant plus forte, les produits inflammatoires ne peuvent plus s'organiser, les leucocytes sont détruits par l2s microbes et l’arthrite suppurée se trouve constituée.

Les causes que l’on invoque le plus généralement sont,

(t) Bonnet. — Traité des maladies articulaires. () Hueter. — Klinik der Gelenkrankheitev.

ED — suivant Poulet et Bousquet (!), les blessures de guerre et les traumatismes accidentels qui lèsent plus ou moins la jointure : telles sont les chutes, les plaies articulaires par instruments piquants ou tranchants, les luxations graves, les fractures compliquées, les brûlures. Deux cas peuvent se présenter, suivant que la blessure communique avec l'air ambiant, ou que le traumatisme est abrité.

Dans le premier cas, la jointure se tuméfie, devient rouge, œdemateuse, tendue et chaude : la plaie donne issue à un liquide séreux, mal lié, roussâtre avec des caillots ramollis, des grumeaux, des fausses membranes et des flocons de pus. Cette inflammation phlegmonneuse donne souvent lieu à des collections purulentes circonvoisines et à des fusées dans les tissus ambiants, fusées qui peuvent disséquer les muscles et les décoller à des hauteurs variables.

La pression fait sourdre un liquide sero-purulent, parfois mélangé de gaz nauséabonds ; il y a des craquements dans l’article annonçant l’ulcération ou la nécrose des épiphyses dépouillées de leur cartilage, en même temps que la température s'élève à 40e.

Dans le second cas, les symptômes s’exacerbent encore: la rétention du pus dans une cavité fermée développe énormément l'articulation : c’est là une circonstance éminemment favorable à la rupture de la synoviale et à la formation de l'abcès sous-tricipital dans le tissu cellulaire périphérique : on sent alors nettement la fluctuation. Les suites peuvent être graves : la septicémie, la pyohémie,

(t) Poulet et Bousquet. — Traité de Pathologie externe.

er ER la gangrène sont à redouter si le chirurgien ne prend pas rapidement les mesures nécessaires.

On voit donc que ces deux variétés d’arthrites, surtout la dernière, offrent, grâce à la distension de la synoviale que nous avons déjà signalée au commencement de ce travail, des conditions favorables à la production des fusées dans la cuisse : comme nous le dirons au chapitre du traitement, le devoir du chirurgien est de pratiquer sans retard l’arthrotomie, s’il veut éviter cette complication.

Mieux que tous les raisonnements, du reste, les observations suivantes mettront en lumière ces diverses considérations.

OBSERVATION I (Inédite)