ARTHRITE TRAUMATIQUE. — ARTHROTOMIE. — AMPUTATION

Jeune homme de 30 ans entré à l'Hôtel-Dieu en 1890, salle Saint-Louis, n° 4.

Quelque temps auparavant, coup de hache en travaillant, dans l'articulation du genou, qui donna une arthrite suppurée. Le cul-de-sac supérieur creva et donna un abcès sous-tricipital remontant jusqu'au tiers supérieur de la cuisse.

LA ee

M. le professeur Jaboulay pratiqua l'arthrotomie, puis l'incision et le drainage antiseptique de l’abcès.

Mais la fièvre persistant, les symptômes d'intoxication septique

ayant fait leur apparition, il pratiqua l’amputation du membre. Le malade guérit sans complications.

90 Arthrites tuberculeuses. — Que la tumeur blanche soit d’origine capsulaire, ou qu’elle débute par un tubercule osseux (ostéo-arthrite, arthrocace de Rust), si, pour une raison ou pour une autre un traitement approprié n'arrête pas les progrès de la maladie, et si elle évolue d’après le type le plus ordinaire, après avoir passé par les trois stades décrits dans les traités classiques — à savoir les périodes congestive, exsudative (arthromeningitis serosa des Allemands, Hydrops tuberculosus de Kœænig), et plastique, elle aboutira à la suppuration par trois mécanismes que Poulet (!) décrit ainsi :

a) À une époque indéterminée, et qui peut même coïncider avec l’un des trois stades antérieurs, « on peut « trouver dans l'articulation remplie de fongosités, une « certaine quantité de matière puriforme formée par les « débris des bourgeons ramollis. » Comme toutes les productions tuberculeuses, a dit Lannelongue (*),les fonosités tuberculeuses obéissent à une double tendance évolutive. Elles gagnent de proche en proche en s’assimilant pour ainsi dire les organes qui les avoisinent, et pendant ce temps elles sont le siège d'un véritable travail de désintégration, elles se caséifient. Envahisse-

(‘) Poulet. Congrès de chirurgie, 1885.

2) Lannelongue. Bulletin de la Société de chirurgie, 1882.

CODE ment d’un côté, destruction de l’autre, telle est la marche de ce singulier processus.

Bonnet (') donne à cette variété le nom d’abcès froid des articulations : elle a une marche lente, le pus s’accumule peu à peu en distendant l'articulation, circonstance qui permet la rupture de la synoviale et les fusées sous le triceps quand les fongosités ont évolué vers la caséification, car avant ce travail de fonte des bourgeons, le cul-de-sac supérieur est encombré et plutôt épaissi.

Le pus ne reste pas cantonné dans l'articulation, il diffuse, et va former des abcès par congestion qui se localisent le plus souvent sous le triceps. Chez les enfants surtout, ces abcès se développent avec une rapidité telle qu'on serait tenté de croire plutôt à une hydarthrose aiguë ou à un abcès chaud. Ils s’accusent par une recrudescence de chaleur, de rougeur et de douleur : bientôt des fistules se forment plus ou moins nombreuses ; ces trajets, dans certains cas rares, peuvent s’oblitérer si les follicules qui ’es tapissent subissent la transformation fibreuse : la plupart du temps, ils suppurent abondamment et épuisent le malade.

b) D’autres fois, « l’arthrite purulente apparait avec une « soudaineté qui rappelle celle de l’arthrite traumatique: « les produits de la fonte et de la suppuration d’un foyer « tuberculeux osseux font alors subitement irruption dans l'article et y déterminent une arthrite à la fois réactio- « nelle et spécifique. »

c) Dans d’autres cas enfin, et qui paraissent les plus fréquents, le pus vient des parties molles voisines des articulations, des abcès circonvoisins de Gerdy. Si le genou

{) Bonnet. Traité des maladies des articulations.

n'est alors que le siège d’une arthrite subaiguë de voisinage, après l'ouverture de l’abcès dans l’articulation, la réaction est très vive. La fièvre et le gonflement sont considérables, les cul-de-sac articulaires se distendent, et c'est surtout dans ces cas graves que le pus rompt la capsule, s’insinue sous les muscles en produisant de véritables phlegmons remplis d’un pus roussâtre très abondant dans lequel, comme marque distinctive d’origine, flottent des grumeaux caséeux.

Quel que soit son mécanisme de production, l’abcès sous-tricipital évolue comme labcès de l'articulation : il s'accroît plus ou moins vite en détruisant les tissus, se rapproche de la peau et la rompt par une ulcération de sa couche profonde. L'ouverture et l’évacuation de la poche n’amènent que rarement la guérison : les décollements continuent et l’orifice d’ouverture forme une fistule à parois fongueuses. Il s’en produit ainsi plusieurs autour de la jointure, qui sèment le tubercule dans les tissus Voisins.

OBSERVATION V. (In Chassaignac |!) résumé)

TUMEUR BLANCHE SUPPURÉE DU GENOU. — TRAITEMENTS DIVERS AYANT AMENÉ DES AMÉLIORATIONS TEMPORAIRES. — FUSÉES PURULENTES DANS LA CUISSE. — PONCTION DE L'ARTICULATION. — SUPPURATION SANIEUSE ET FÉTIDE.— ANGINE DIPHTÉRITIQUE. — MORT. — AUTOPSIE.

Lemesle (Melchior), 38 ans, cantonnier, entré à l'Hôtel-Dieu de Paris, le 31 décembre 1844.

(t) Chassaignac. Traité de Ja suppuration.

Deux ans auparavant, douleurs légères dans le genou gauche, soignées par des sangsues et des vésicatoires volants.

Quelque temps après, l'état local ayant empiré, le malade entre dans le service de Gerdy qui réapplique avec succès des vésicatoires. Il sort.

Mais l'articulation ayant gonflé considérablement, le malade rentre dans le service de Blandin qui ‘pratique sans succès deux ponctions et propose l’amputation qui est refusée.

Enfin le 31 décembre, le malade rentre une quatrième fois dans le service de Chassaignac qui constate l’état suivant :

Articulation tuméfiée, volumineuse, mouvements de flexion impossibles. Fluctuation étendue à la partie antérieure et inférieure de la cuisse, ainsi qu’à la partie supéro-interne de la jambe. Une première ponction de la cuisse donne du liquide transparent et citrin; une seconde, pratiquée quelques jours après, donne du sang mélangé de pus.

On fait une incision à la partie interne et supérieure de la jambe. Le liquide qui s’en écoule devient les jours suivants noirâtre, fétide, et a toutes les apparences du pus provenant de la désorganisation musculaire. On place une mèche dans le trajet.

Le malade se cachectise peu à peu. Le pus des abcès est toujours grisâtre : des signes sthétoscopiques se manifestent aux poumons : le malade se plaint de la gorge.

Apparaît ensuite une collection purulente à la partie externe de la rotule. Ponction.

Cette collection suppure abondamment : des fausses membranes se montrent à la gorge : angine diphtéritique.

Enfin le 1er février, le malade, complètement épuisé par la suppuration, meurt.

Autopsie. — Vaste fusée purulente à la partie inférieure de la cuisse, remontant à dix travers de doigts au-dessus de la rotule, et communiquant avec la jointure et la bourse séreuse prérotulienne. Les os concourant à former l'articulation (rotule, tibia et fémur) sont dénudés.

Une seconde et vaste collection purulente communiquant avec l'articulation descend jusqu'à la moitié de la jambe.

EDROE

Les poumons sont farcis de tubercules à leurs sommets : on trouve du pus dans les bronches.

Réflexions. — Cette observation est instructive au point de vue de l'intervention énergique et rapide qui paraît nécessaire en pareil cas. Comme le fait remarquer l’auteur, les traitements successivement employés ont pallié quelque temps les accidents, mais n'ont pas empêché l'explosion des lésions locales et générales qui ont amené la mort.

L'insuffisance des moyens employés à combattre l’arthrite ont permis au pus collecté de fuser dans la cuisse et dans la jambe, et ont déterminé ainsi la cachexie qui eut sans doute enlevé le malade si une affection intercurrente ne fût venu précipiter le dénouement.

Le traitement prophylactique de l’abcès intermusculaire, comme nous. le disons à l'article du Traitement, aurait donc du être l'arthrotomie, avant l’envahissement des tissus voisins.

Ajoutons enfin que les ponctions des abcès furent insuffisantes, et qu'il eùt fallu, suivant les idées modernes, ouvrir largement et désinfecter les poches purulentes.

OBSERVATION VI. (Communiquée par M. Jaboulay)

Jeune homme de 18 ans, entré à l'Hôtel-Dieu en avril 1889, porteur d'une tumeur blanche du genou.

Point douloureux à l'extrémité supérieure du tibia; vaste abcès ossifluant à la face antéro-inférieure de la cuisse.

On: pratiqua l'arthrotomie puis la résection du genou; puis on fit le râclage et le drainage de l’abcès de la cuisse dans la même séance. On trouva dans le tibia des tubercules mous, spongieux.

Le malade mourut de choc opératoire cinq heures après.

3° Arthrites consécutives à l’ostéomyelite. — Suivant Chassaignac ('), la plupart des ostéomyelites graves qu'un traitement énergique n'a pas empêché d'évoluer, se compliquent presque fatalement de l’envahissement de quelqu’une des articulations voisines par des collections de pus. Selon cet auteur, les articulations se prennent d'ordinaire sur le trajet ascendant, rarement sur le trajet rétrograde, et, sans conclure cependant à une loi générale, il donne plusieurs observations très fouillées à l'appui de cette opinion. Pour le membre inférieur, par exemple, la marche serait la suivante : supposons le point de départ au tibia, il y aurait progression du pus vers le genou, envahissement de l'articulation par perforation du cartilage d’encroûtement, puis rupture du cul-de-sac supérieur, et diffusion du contenu de Pabcès articulaire dans les interstices musculaires de la cuisse. On trouvera plus loin une de ces observations. |

Lannelongue (*) au contraire, et les auteurs modernes ont établi que la marche ascendante n’est pas la règle; on sait maintenant que les abcès sous-périostiques se développent comme l’ostéomyelite elle-même, c'est-à-dire de l’une des extrémités de l'os vers la diaphyse, de bas en haut ou de haut en bas. Ainsi, l'ostéomyelite de l'extrémité inférieure du fémur frappera de bas en haut le corps de cet os, et, par des désordres parallèles, atteindra le genou et non la hanche. |

Quoi qu'il en soit, l’arthrite ainsi constituée évolue avec une lenteur et une absence d’acuité très inattendue

() Chassaïgnac. De la suppuration et du drainage chirurgieal.

() Lannelongue. De l'ostéomyelite aigüe.

ht et peu en rapport, semble-t-il, avec la rapidité de l'invasion purulente dans la synoviale.

Quant à la date d'apparition du pus dans l’articulation, elle oscillerait, suivant Chassaignac, entre le douzième et le dix-huitième jour, et l'invasion dans la capsule avons-nous dit, se ferait par perforation des cartilages d’encroûtement dont la résistance expliquerait ce fait : la lenteur d'apparition des phénomènes articulaires qui, chose remarquable, s’accomplit sans redoublement violent de douleurs, presque sans augmentation de mouvement fébrile, ni aucun des signes graves qui accom. pagnent d'ordinaire la pénétration dans l’article d’un tubercule par exemple, ou d’un corps étranger quelconque.

D’autres auteurs, parmi lesquels nous citerons M. Jaboulay (), sont moins affirmatifs, et sur le mode d’envahissement de la synoviale, et sur la fréquence des complications articulaires dans l’ostéomyelite. Ils ne voient dans cette arthrite que la manifestation de l’empoisonnement général de l'organisme, plutôt que le fait d'une propagation de proche en proche par perforation des cartilages d’encroûtement.

De Lapersonne (?) assigne aux arthropathies que l’on observe dans l’ostéomyclite différentes origines. On peut rencontrer, et c’est le cas le plus fréquent, des arthrites à une époque peu éloignée du début, si l'affection a pour siège initial une épiphyse dont les rapports avec la synoviale sont très étendus. L’épanchement est alors purulent d'emblée, et le pus est versé dans la cavité arti-

(!) Jaboulay. Thèse de Lyon, 1885.

(2) De Lapersonne. Des arthrites infectieuses, (thèse d'aggrégation, 1886.)

culaire soit par rupture des parties molles, soit par altération du squelette et ulcération du cartilage diarthrodial. Aussi aura-t-on certaines régions prédisposées à ces arthrites ; tels sont le senou et l'épaule.

Dans d’autres cas elles tiendront à une véritable inflammation de voisinage : ce sont alors des arthropathies secondaires.

Enfin, on a observé comme. épiphénomène de la maladie, des arthrites relevant directement de l'infection purulente et pouvant siéger très loin de la lésion osseuse ; elles évoluent, du reste, comme les autres,

L’arthrite une fois formée, Chassaignac décrit ainsi les désordres articulaires qui se produisent : « La plus « curieuse et la plus importantes de ces altérations, ditail, consiste dans la rupture du cul-de-sac supérieur « de la synoviale, rupture à la faveur de laquelle le pus « se répand dans le corps des muscles et dans leurs « interstices. Ce qui prouve que la perforation de la « synoviale n’est point un effet mécanique de sa disten- « sion outrée, mais bien le résultat d’une altération « particulière de sa texture sous l'influence d’une phlec- « masie de mauvaise nature dont elle est le siège, c'est « qu'il ne nous est pas arrivé une seule fois de rencontrer « une plénitude bien prononcée des poches articulaires. « Loin de là, elles étaient flasques et modérément « tendues. »

Cliniquement, ces faits se traduisent par l’état de compacité et d’induration que présentent les tissus au voisinage de l'articulation, et l'apparition d’une sorte de flot très mobile qu'on perçoit dans la cuisse après la rupture du cul-de-sac sous-tricipital.

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OBSERVATION VIT. (In Chassaignac ('). Résumé)

OSTÉOMYELITE AIGUE DE LA JAMBE DROITE. — MARCHE ASCENDANTE. ARTHRITE PURULENTE DU GENOU PAR PERFORATION DES

CARTILAGES D'ENCROUTEMENT. — IRRUPTION DU PUS ENTRE LES MUSCLES DE LA CUISSE. — AMPUTATION. — VARIOLE ET MORT.

Duru (Louis-Pierre), 12 ans, entré à l'hôpital Saint-Antoine, le ler décembre 1852.

Quatre jours avant son entrée, phlegmon diffus à l'extrémité inférieure de la jambe droite, dont l’origine n’a pu être établie. On fait une incision longitudinale de quatre centimètres de longueur vers le bord postéro-interne du tibia : il en sort un mélange de pus concret et de pus liquide avec des globules huileux. En explorant la plaie, on voit que le pus a fusé dans la gaine des vaisseaux.

? décembre. — Deuxième incision à la partie moyenne et interne de la jambe. Pus sous l’aponévrose.

3.— Troisième incision à un centimètre au-dessus de la malléole interne, communiquant, sous l'aponévrose, avec la précédente. Issue d’une grande quantité de pus verdûtre.

4. — Délire et fièvre interne. Le pus progresse vers la partie supérieure de la jambe. Quatrième incision à la partie supérieure du tibia.

14. — Le pus a pénétré dans l'articulation du genou ; la collection augmente avec lenteur, et sans exacerbation des symptômes généraux.

93. — Toux et diarrhée. Les tissus voisins de l’articulation commencent à s’indurer. L'épanchement est stationnaire.

(1) Chassaignac. Loe, cit.

RS

26. — On sent à la cuisse, vers la partie inférieure, un flot de liquide prouvant que l'épanchement articulaire a fait irruption entre les muscles de la cuisse.

28. — L'amputation de la cuisse est décidée et exécutée sur-lechamp; elle est faite à lambeaux. Le pus ayant pénétré déjà à travers le cul-de-sac supérieur et dans les muscles de la partie externe de la cuisse, on est obligé d'ébarber fortement le lambeau externe à sa partie profonde. Pansement par occlusion.

Les suites de l'opération furent bonnes : tous les huit jours pansements occlusifs. Au bout de cinq semaines, la réunion était presque achevée lorsque le malade fut pris d'une variole confluante dont il mourut deux mois après l'amputation.

Examen du membre amputé. — Articulation du pied intacte ; le tibia est occupé en grande partie par une périostite suppurative qui à envahi successivement de bas en haut la face inféro-interne, puis le tiers supérieur de la face externe, et enfin la cavité articulaire du genou qui est pleine de pus. Le cartilage d’encroutement est perforé de quatre trous par lesquels le pus a passé dans la synoviale. La capsule présente la perforation du cul-desac supérieur signalée pendant la vie, la fusée purulente à laquelle elle avait donnée lieu était arrivéeau contact du périoste, à la hauteur du tiers inférieur du fémur.

Dans l’autopsie des viscères, à signaler l'absence complète

d'abcès métastatiques.

OBSERVATION VIII. (In Chassaignac (!). Résumée)