SECTION PREMIERE

Sur les 300 cas d'épilepsie servant d'élément à ce travail, 50, soit 17 pour 100, ont présenté des débuts périphériques, c'est-à-dire des attaques commençant par une crampe ou convulsion tonique d'un oii de quelques muscles soumis à la volonté.

Le siège de ces premiers symptômes était très- variable ; cependant les extrémités, surtout les mains, en étaient le plus souvent le siège.

De 50 épileptiques de ce genre, 31 voyaient habituellement leurs attaques débuter par l'un des membres thoraciques; et ce début se faisait 27 fois par la main, 3 fois par le milieu du membre, et une seule fois par l'épaule.

Chez 7, l'un des muscles abdominaux était le premier affecté, et parmi|ces malades, 6 ressentaient le début dans le pied.

2 étaient atteints par les muscles du tronc (région' précordiale pour l'un, hypocondre droit pour l'autre).

Chez 10, c'était par les muscles de la tête : dans trois cas^ par une joue; dans un, par les abaisseurs delà mâchoire; dans un autre, par les élévateurs; dans deux, par les muscles

de la langue du côté gauche, et chez Tun d'eux, probablement par les ptérygoïdiens du même côté ; enBn, dans un cas, c'était par les abducteurs de Toeil gauche.

Dans l'ouvrage que nous avons publié sur Tépilepsie (1), nous avons consacré une section à des recherches historiques sur Y aura epileptiça ;xïom y avons reproduit ;de très-nombreux fragments d'histoires d'épilepsies à débuts péri|>hériques puisés dans les auteurs, depuis Gallien jusqu'à nos jours ; dans l'immense majorité ctes' cas, la convulsion débutait par Tun des membres.

Dans les observations originales de notre livre, sur 7 cas d'épilepsie à débuts périphériques dont nous ^v.pns donné les histoires détaillées, il s'en rencontre 2 où le début av^i;t lieu par une main^ un par un pied, 2 par le cou, 2 par , un côté de la face. (L'enseimble des faits justifie les con<:lusionj5 suivantes.) Toutes les régions du corps occupées par des muscles soumis à la volonté peuvent èlre le siège des débuts périphériques ; naais habituéllemenl la convulsion commence par l'extrémité d'un membre et beaucoup plus souvent par la main que par le pied.

Quant au côté du corps par lequel la convulsion a de la tendance à débuter, nos faits donnent les résultats suivants : en éliminant un malade chez qui le côlé fut différent dans deux périodes de sa maladie et deux cas où cette circonstance n'a pas été notée, nous trouvons, sur 47 épileptiques, 19 débuts ' à droite, 28 à gauche. Une semblable différence ne peut pas avoir été accidentelle ; aussi, sans prétendre que la proportion de deux à trois soit une règle, nous croyons que

(1) lïerpin, du Pronostic et du traitement curatifde Vépilepsie* Ia-8, Paria, i852, p. 389-41 9«

la prédominance des débute à gauche peut être admise comme un fait général. {1 y aurait à étudier cette circon* stance dans d'autres maladies du cerveau ; elle ne nous parait pas jusqu'ici l'avoir été sufQsamment.

Siy chez les é|)ilepliques à débuts périphériques, le point de départ est le même chez le même sujet, celte, règle n'est pas sans subir quelques rares exce],)tions. Ainsi, chez quelques patients où la convulsion commençait presque toujours par une main, il est arrivé quelquefois que les deux mains ont été prises en même temps, ou bien que l'engourdissement et la crampe ont débuté par le pied du même côté, ou encore qu'ils ont pris origine dans un côlé de la face ou de la langue. Un épileptique dont les attaques commençaient par le pied le sentait, mais rarement, débuter par la figure. Le malade, dont l'accès partait du côté gauche de la poitrine, disait que parfois la force qui l'entraînait à gauche avait son point de départ à la tempe du même côté. Chose remarquable : dans tous ces cas, les préludes anormaux n'aboutissaient qu'exceptionnellement. Chez le sujet de la huitième observation, dans une première période de sa maladie suivie d'une guérison temporaire, les attaques débutaient par le pouce gauche ; lors de la rechute, elles commencèrent par la mâchoire et continuèrent à se montrer ainsi. Enfin, dans le cas de la deuxième observation, la convulsion initiale changea de côlé dans deux périodes différentes de la maladie, mais en occupant toujours les doigts.

Après le siège du phénomène initial nous devons en examiner la nature. Les sensations éprouvées, à quelques nuances près, et le genre de convulsions, sont les mêmes dans tous les cas à débuts périphériques, quel que soit le point de dé-

part. Tous les patients signalent un engourdissement comme paralytique, une insensibilité accompagnée de fourmillements, de picotements, de frémissements, ou de bouillonnements auxquels succède très-vite une crampe plus ou moins douloureuse. Cette crampe ou contracture a amené parfois des plaintes etinème des cris. Un Piémontais disait en souffrir comme si un stylet lui eût traversé la main. La convulsion tonique entraine les parties dans des directions variées ; les doigts ou les orteils, les bras ou les jambes sont les plus souvent fléchis, quelquefois étendus ; ils sont rapprochés ou éloignés. Us résistent plus ou moins énergiquement aux efforts qu'on fait pour changer leur attitude ; le corps luimême s'infléchit du côté où les muscles du tronc sont cûn^ tracturés.

La crampe s'accompagne bientôt de palpitations musculeuses, de tremblement, de soubresauts des tendons, de mouvements saccadés, c'est-à-dire de secousses ou convulsions cloniques. Dans des cas assez rares, la partie qui est le siège de ces mouvements convulsifs est assez sensible, pour que le moindre contact redouble les secousses ; nous l'avons observé principalement à la face.

Il nous reste maintenant à étudier la marche de la convulsion depuis son début, jusqu'au moment où l'attaque se complète, c'est-à-dire jusqu'à la perle de connaissance. Lorsque la crampe commence par la main, entraînant les doigts dans des positions variées, elle se propage plus ou moins vite à Tavant-bras, au bras, à l'épaule, en produisant la flexion ou l'extension, la pronation ou la supination, l'adduction ou l'abduction de ces parties ; elle gagne les muscles rotateurs de la tête qui entraînent celle-ci du côté convulsé ; elle

atteint en même temps le côté correspondant de la face, et les yeux qui se dirigent du mênfie côté que la tête. Déjà alors le patient éprouve une constriction au cou qui arrête la déglutition et un endurcissement de la langue, disait un malade. La respiration est gênée ou suspendue, la parole difficile ou impossible. La vue, puis l'ouïe et enfin la connaissance se perdent. Presque jamais, excepté aux premières attaques, il n'y a de chute, parce que le patient averti a le temps de s'asseoir ou de se coucher, tout au moins, sur le parquet ou sur le sol.

Quelques malades signalent la convulsion tonique comme envahissant le côté correspondant du thorax, ou le membre abdominal de bas en haut pendant que la crampe monte du membre thoracique vers la tête. 11 est des épileptiques qui perdent subitement la connaissance quand arrive la suffocation; chez d'autres, c'est au moment de la rotation de la tête et de l'envahissement de la face. Un malade racontait qu'au moment de perdre ses sens, il lui semblait qu'il tombait d'une hauteur immense, comme du dôme du Panthéon, et qu'il s'aplatissait sur le pavé.

Telle est la marche de la convulsion montant de la main ou du milieu du membre thoracique.

Dans les débuts par le pied, la crampe gagne la jambe, la cuisse, la hanche, le flanc, le côté de la poitrine ; alors survient la dyspnée et même quelquefois un léger râle dont le malade a la perception. Après la poitrine, très-rarement avant, le membre thoracique est envahi delà main à l'épaule, puis viennent le cou, la face, etc., etc. L'un de ces épileptiques disait qu'avant de perdre connaissance, il se sentait comme élevé dans les airs et retomber d'une grande hauteur.

i% DÉBUTS. PÉRIPHÉRIQUES.

.Chez le malade dont les attaques commeDçaient par la région précordiale^ la: convulsion envahissait le membre Ihoracique correspondant et tout le côté gauche, avant d'atteindre Ip çàié droit .et, avapt l'abolition de la connaissance. Celui dont les accès débutaient par l'hypocondre droit sentait la convulsion remonlef derrière la télé où il éprouvait une sorte'de contraction suivie de la perte des sens.

Les patients dont les muscles de la face, de la mâchoire ou de la langue sont les premiers atteints, sentent le plus souvent tout le côté correspondant du corps envahi avant Tabolition de la conscience.

Dans un cas où les convulsions débutaient par l'abduction de Tœil gauche> les deux globes étaient entraînés dans le même sens et fortement déviés, mais sans oscillations d'abord ; les pupilles étaient dilatées, la tête légèrement fiéchie tournait à gauche ; le menton arrivait presque au-dessus de l'épaule ; le sterno-mastoïdien droit était contracture, non le gauche. Bientôt la tête était en proie à des mouvements saccadés ; la convulsion s'étendait à tout le côlé gauche et la connaissance se perdait.

Ces faits nous conduisent à insister sur le phénomène de la rotation de la tête vers le côlé affecté pendant le cours des convulsions unilatérales. On sait que ce mouvement est produit par la contraction du muscle sterno-mastoïdien et de la portion supérieure du trapèze du côté opposé. 11 peut donc paraître étrange que, tandis que l'ensemble des muscles volontaires du côté gauche, par exemple, est convulsé, et que ceux du côté droit restent étrangers à cet état, le sterno-mastoïdien et le trapèze droit prennent part à la convulsion et non ceux du côlé gauche. Ainsi l'on a professé

à Paris, dans Fune des chaires de la Faculté (1), que dans le cas d'épilepsie avec convulsions prédominantes d'un côté, la tête tournait du côté opposé; on a été plus loin : on a donné ce symptôme comme un moyen de distinguer Tépilepsie simulée. Or, le fait est complètement inexact ; et la règle de médecine légale qu'on en a déduite est par conséquent tout à fait fausse. Dans les premiers cas de ce genre où l'on nous signala le phénomène réel, nous crûmes qu'on faisait erreur, et, en recueillant l'histoire de ces faits, nous n'osâmes pas préciser le côté vers lequel la tête tournait. Les cas de cet ordre publiés dans notre ouvrage portent la preuve de ce doute. Enfin, l'occasion s'étant présentée d* assister à une série d'attaques chez un enfant dont les convulsions étaient toujours bornées à un seul côté du tronc, de la tête et des membres, nous pûmes constater, à plusieurs reprises, non-seulement que la tête tournait toujours du côté convulsé, mais que le sterno-mastoïdiendu côté opposé était contracture, tandis que celui du côté en proie aux spasnies restait étranger à la convulsion.

Depuis cette époque, nous avons pu bien des fois vérifier de vue ce phénomène chez des épileptiques ; et il nous a constamment été raconté de la même manière par les assistants de nos malades, quand ils étaient observateurs. Dans un travail que nous voulons rendre aussi limité et aussi positif quM nous est permis de le faire, nous nous sommes pro-^ mis de rester étranger à toute explication physiologique et de ne nous appuyer que sur des faits de pathologie. Nous renvoyons donc aux physiologistes le soin de donner la théorie

(1) Trousseau, Clinique médicale de VHôtel-Bieu de Paris. Paris, 1862, t. II, p. 7.

de ce phénomène. Ils doivent trouver l'explication de cette anomalie dans l'originei la marche et la distribution exceptionnelle du nerf spinal qui fournit des branches aux muscles rotateurs de la tète.

Pour revenir à la marche de la convulsion dans les attaques à débuts périphériques et la résumer, le spasme tend toujours à monter de son point de départ vers les muscles dont les nerfs prennent leur origine le plus près de la partie antérieure de Tencéphale. Mais, quel que soit le lieu d'où part le spasme, dans la généralité des cas, tous les muscles volontaires du côté correspondant sont envahis par les convulsions avant la perte de la connaissance ; et les malades intelligents peuvent rendre un compte exact de cette phase de l'attaque qui ne se borne pas à la contracture musculaire. La plupart de ces épileptiques signalent pendant l'ascension de la convulsion tonique des palpitations musculaires, des tremblements^ puis des secousses qui se joignent successivement à la crampe, en suivant la même marche. Ainsi les convulsions cloniques étendues à tout un côté du corps peuvent précéder la perte de la connaissance ; il y a plus : un certain nombre de ces malades (parmi lesquels la iSUe trèsintelligente d'un médeèin) nous ont signalé nettement les convulsions cloniques générale^ avant l'abolition du sentiment, et le témoignage des assistants dans ces cas (en particulier celui du père de la jeune personne que nous venons de citer) a pleinement confirmé la réalité de ce phénomène. Nous reviendrons, du reste, sur ce point important de symptomalogie dans la seconde section de ce chapitre.

Le cri est l'un des signes fréquents des attaques. Le véritable cri épileptique est une sorte de hurlement produit par

PRÉLUDES OU CRAMPES ET ACCÈS. i5

l'explosion convulsive de Tair au travers du larynx spasme* diquement resserré. Dans les cas à débuts périphériques, on en observe d'autres d'une nature très-différente, ce sont des cris arrachés au patient par la douleur, Tefiroi ou la surprise. Dans notre ouvragé, nous avions confondu ces deux phénomènes opposés; l'un purement automatique, Tautre qui n'est que l'expression d'une souffrance physique ou morale. Celte dernière espèce est commune dans les épilepsies à débuts périphériques ; elle est excessivement rare, dans les deux autres genres.