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progressif, et celles d’une paralysie générale à forme torpide. Après avoir employé sans succès, KI, à doses élevées, je me décidai à employer les injections souscutanées de calomel. Après quatre injections, le malade succombait, emporté par des crises épileptuformes dont

l’autopsie ne pût me donner la clef.

Onservarron X. (Du Castel, In Annal.

Dermatolog. 1889).

Enfin, dans ces derniers temps, j'ai appris qu’un malade à qui javais pratiqué 6 injections de calomel pour une syphilis intense, et qui n’était nullement albuminurique à l’époque où Je lui .donnais mes soins, était allé mourir quelques mois après dans un autre hôpital,

de néphrite albumineuse.

Enfin, nous citerons comme mémoireles deux cas de mort observés par Lewin, et celui du Professeur Fournier, observé en ville, chez un malade qui avait recu en injection, un gramme de mercure.

IT: -— STOMATITÉ

Un des inconvénients de la mercurialhsation, c'est la possibilité de la stomatite. Au début,quand on commencâtà traiter lasyphilis par lemercure,

BR on la croyait non seulement nécessaire mais encore utile, on croyait voir en elle une élimination des principes morbides de la maladie. Aussi poussait-on la mercurialisation jusqu'à produire des stomatites épouvantables.

Toute méthode intransigcante provoque une réaction; après les mercurialistes vinrentles antimercurialistes; le mercure fut proscrit de la médication, il en résulta que la syphilis livrée à elle-même fit encore plus de ravages que n’en faisait le mercure. Aussi, revint-on rapidement aux premières idées, mais en se préoccupant de bénéficier des remèdes, sans avoir à en subir les malencontreux effets. |

Comment se produit donc cette stomatite?

Bien que quelques auteurs tendent à admettre que la syphilis à elle seule peut provoquer la sto- . matite, il n'en est pas moins vrai, que toujours ou presque toujours elle est consécutive à la médication. Le mercure comme le plomb, comme le phosphores’élimine par toutes les voiesd’excrétion que l'organisme à à sa disposition pour se débarrasser des produits qui peuvent lui étre

nuisibles. Les matières fécales quand on l’administre par la voie stomacale, en emportent une

grande quantité par la diarrhée que le mercure provoque. Et cela, pour le bénéfice du malade,

car celui-ci ne manquerait pas d’être intoxiqué à la longue par les doses retativement énormes que la médication prolongée tend à mettre en circulation dans l'organisme.

Mais les urines sont la principale voie d’élimination du mereure, aussi l'intégrité de l’appareil rénal est-elle nécessaire et doit-elle être toujours recherchée avant de soumettre le malade à la cure mercurielle. Que le rein soit malade, et aussitôt apparaissent la stomatite, l’entérite, l'organisme cherchant à suppléer l'organe impuissant. Nous verrons plus loin, quand nous étudierons plus complètement les complications rénales des injections hypodermiques. que le rein peut, bien que sain au début, faiblir à la longue sous linfluence de l’irritation continuelle que provoque le passage du mercure dans son parenchyme, et devenir malade lui-même.

Les autres voies d'élimination sont la salive et la bile. |

Smirnoff et Ricord, en 1867, avaient déjà fait des recherches en ce sens : la plupart du temps ils avaient trouvé dumcreure, dans la salive, pas toujours cependant. Mais ils n'avaient pas des moyens d'analyse aussi précis que ceux que nous possédons de nos jours. Car ilestinvraisemblable que la salivation provoquée par l'élimination

ES NO SE mercurielle doit toujours contenir ce mea en plus ou moins grande quantité.

Etudions rapidement les symptômes de la stomatite.

Elle débute généralement par la salivation:

celle-ci peut être légère et la stomatite se borne là. Si la médication cst arrêtée à temps, et si des soins locaux, convenables, viennent rendre à la muqueuse gingivale la tonicité et la vitalité affaiblie par l’action irritante et toxique du mrercure. Mais, si pour une raison ou pour une autre, on laisse la lésion suivre son cours, dès symptômes beaucoup plus graves viennent s’ajouter à cet excès de salive. Celle-ci, en effet, ne tarde pas à prendre des proportions considérables, des flots de salive s’écoulent de la bouche du malade.

En même temps et bien avant que la salivation

soit devenue aussi abondante, la muqueuse des gencives, de la langue, des joues, des lèvres, rougit, devient tendue, douloureuse. Le malade accuse une saveur métallique très prononcée, son haleine est repoussante, un liseré blanchâtre, se forme au niveau de la sertissure des dents.

Les douleurs deviennent de plus en plus violentes, les dents se déchaussent, car le périoste alvéolo-dentaire prend part à l'affection. Il y a de

EE RS la fièvre, les ganglions sous-maxillaires s’engorgent.

À un degré encore plus avancé, les lésions inflammatoires deviennent ulcératives et gangréneuses, la face tuméfiée devient méconnaissable ; la fièvre est encore plus vive, et le malade ne tarde pas à succomber dans la prostration et le coma.

Telest le tableau terrifiant de la stomatite mercurielle abandonnée à elle-même, telle que la voyaient fréquemment les anciens auteurs.

Aujourd'hui elle est devenue rare, ou du moins n’atteint presque jamais le degré ulcérauf et gangréneux. |

Et cela parce que on ne pousse plus la mercurialisation jusqu’à ce point et ensuite parce que on sait la traiter dès le début. Il n'en est pas moins vrai, qu'il est encore assez fréquent d’observer la salivation, le liseré, la tuméfaction des gencives.

Mais pourquoiune même dose dé mercure donnée à des malades différents, provoque-t-elle chez les uns de la stomatite et chez les autres pas.

Cela tient évidemment à deux causes : au mode de médication, et ensuite à un état spécial du sujet qui le prédispose à cet accident.

Les états cachectiques, les maladies dyscrasi-

ques, l’alcoolisme, le diabète, etc., par suite de l’état de faiblesse et d’infériorité dans lequel elles placent les tissus, doivent naturellement faire que dans ce cas, le mercure qui ailleurs ne provoquerait rien, amène ici la stomatite. Les altérations rénales agissent en accumulant le mercure dans l’énocomie. Mais outre cette cause des

maladies cachectisantes, il en est une autre non

moins importante, c’est l’état spécial de la bouche. |

La malpropreté, le tabac, les dents cariées, les chicots sont souvent le point de départ de Ja stomatite.

La malpropreté agit en favorisant la multiplication des microbes si nombreux de la bouche. Ceux-ci, inoffensifs à l’état normal, deviennent pathogènes, par suite de l’état d’infériorité dans lequel l'élimination mercurielle met les organes de la bouche. Comme démonstration de cette théorie, certains auteurs traitent et avec succès, la stomatite.par des composés mercuriels appliqués localement. C’est cette malpropreté qui explique la plus grande fréquence de la stomatite dans les hôpitaux ét la classe ouvrière que dans la clientèle de la classe riche. Celle-ci, pouvant prendre soin de sa bouche, se gargarise, se brosse

les dents plusieurs fois par jour.

LT ose

L'ouvrier ne le fait pas, soit par négligence, soit par défaut de temps.

Aussi, dans sa statistique portant sur la clientèle privée, le docteur Portalier n’accuse que 1.2 0/0 de stomatite.

Le tabac, autre facteur, agit par l'irritation continuelle qu’il provoque sur la muqueuse buccale.

___Ilenest demêmedes dents mauvaises, des chicots ; et il est curieux à ce sujet, de voir souvent la stomatite débuter au niveau des chicots dentaires, ou bien sur la joue, au niveau d’une dent cariée ; celle-ci, en effet, pendant le sommeil, chez un malade quise couche de ce côté, vient irriter la muqueuse de la joue. Nous nous rappelons avoir vu dans le service du Professeur Fournier, un malade qui est un exemple frappant de ce mode de début de la stomatite.

Il est enfin une autre cause de stomatite qu'il est assez difficile d'expliquer; c’est l'influence du sexe. La stomatite en effet est plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

La stomatite est-elle plus fréquente à la suite dés injections sous-cutanées qu’à la suite de tout autre forme de médication? Théoriquement, la méthode semblait ne jamais devoir provoquer cet accident. Scarenz1o était parti de cette idée,

née elle-même des expériences de Mialhe, que la grande quantité de protochlorure emmagasinée dans-les tissus ne devait se transformer que peu à peusous l'influence des chlorures alcalins en bi-

chlorure, et soumettre ainsi pendant longtemps organisme à une mercurialisation prolongée, mais peu intense. |

Mais l'expérience ne devait pas tarder à démontrer la fausseté de la théorie : Scarenzio eut des stomatites. | |

Casati, en 1867, rapporte que 8 grammes de :

calomel ont provoqué un abcès phlegmoneux local et une stomatite gangréneuse si violente que le malade fut en danger de mort.

En 1866, Profet repousse la méthode parce

qu’elle provoque plus facilement l'hydrargyrie.

La statistique de Lewin en 1868, porte sur 700 malades, se décomposant ainsi: 144 hommes, 556 femmes. Parmi les hommes, il y eut 51 stomatites, soit 35 0/0 ; parmi les femmes, 144 stomatites, soit 81.1 0/0.

Stohr accuse des abcès, des stomatites à la suite desinjections.

Cotte (1873) dans sa thèse, après avoir passé en revue les différents sels injectés, dit qu'un des principaux inconvénients de.la méthode,

c’est la salivation à laquelle elle donne lieu ordi-

RP ge

nairement, elle constitue, dit-il, un effet toxique, puisqu'elle survient quelquefois avant tout effet thérapeutique. Il l'explique d’après les théories de Gubler « elle est un phénomène réflexe ou s sympathique ou d'élimination du mercure, auquel la vapeur métallique respirée par le sujet peut contribuer. Le mercure qui possède une tension de vapeur mesurable à 15°, doit fournir des émanations considérables à la chaleur du corps humain. »

Mais toutes ces statistiques avaient été faites avant 1882, époque à laquelle parut l'ouvrage si remarquable de Smirnoff; les résultats obtenus par le médecin finlandais, la technique opératoire réglée point par point, ramenèrent le zèle des médecins etla méthode futà nouveau essayée partout. | |

Smirnoff dit que les stomatites sont rares, il les attribue à l’âge, l’anémie, le catarrhe primitif de la bouche. |

Vincent Lundberg’n’a eu que de rares stomatites ; elles sont toujours évitables avec les soins de bouche.

Nesser (1886), ditqu’avec les injections mercurielles, la stomatite est beaucoup plus fréquente qu'autrement ; il l’a vue 16 fois sur 263 syphilitiques.

Joe

Strumpell (1888), avec le calomel dissous dans lechlorure de sodium, n’a eu que ? stomattes sur 163 injections. Ne

Raugé (1889) avec l'huile grise n'a eu de ‘une salivation es e et très rare. |

Martineau n’a jamais de stomatites.

Besnier (1887) a 4 à 5 0/0 de stomatites.

Van Haren (1892), n’en a jamais eu.

Jullien de même.

D’autres auteurs sont moins heureux :

Lewin, en 1892, publie deux statistiques, l'une dressée par dix médecins. La stomatite s’y trou-"

ve dans la proportion de 20 0/0 des cas; l’autre, personnelle, dans laquelle il n’y a plus que 3 0/0 destomatite. Au congrès de Dermatologie de 1889 MM. Leloir et Tavernie® donnent le compterendu de leur pratique qui repose sur 1573 injections ; ils ont eu des stomatites légères, mais quelquefois sérieuses et de longue durée, 50/0 avec le calomel, 50/0 avec l’oxyde Jaune.

En 1895, MM. Verchère et Chastanet ont eu 6 stomatites sur 67 injections.

M. le Pileur sur 600 malades a eu 81 fois de la storpatite, soit 3,50/0, 19 fois à Saint-Lazare, 2 fois en ville.

La statistique de M. le professeur Fourmier, dressée à l'hôpital par les externes, donne 3 à

MT re if rem CE 2

RO 40/0; celle dela ville par le D' Portalier 1,20/0.

Les conclusions que l’on peut tirer de ces différentes statistiques, c’est que la moyenne des stomatites est d'environ 30/0.

Yat-il, parmi les différentes préparatuons mercurielles employées, un sel qui permette d’éviter cette complication sinon toujours grave du moins ennuyeuse, car elle force à l'interruption du traitement. Il est bien difficile d'y répondre, chaque auteur vantant le sel qu'il préconise. ; Théoriquement, les injections de sels solubles, injectées en quantité minime, seraient préférables car si elles mettent rapidement le mercure dans la circulation, du moins les quantités relativement faibles que l’on injecte mettent à l'abri de l'intoxication et, de plus, grâce à la pratique journalière, il est toujours possible d’arrêter à temps la médication. Maisnoussavons les inconvénients de cette méthode, la sujétion à laquelle elle force le malade et le médecin, et, de plus, elles ne sont pas elles-mêmes à l’abri de la critique, puisque c’est avec les injections de sublimé que l’on a la plus forte proportion de stomatite. Lewvin 300/0, Boese 25 0/0. Plus récemment Spnecher et All-

(1) Contributo nello studio della inezione di sublimato ad alla dosi nella cura delle sifilide.

geyer (1), sur 126 malades ont eu 20 stomatites légères, etsuro femmes, il y a quatre fois du mereurialisme grave et trois fois de l albuminurie.

Nous avons vu que là moyenne des stomatites dans les injections de sels insolubles varie entre 2 et 50/0, nulle dans certaines statistiques (de Lavarenne), plus fréquente pour d’autres qu'avec “la médication stomacale (de Beurmann, Renault). Etudions maintenant au bout de combien de temps se produit cette stomatite.

La stomatite peut débuter brusquement, n’apparaître qu'au boutdequelques joursou longtemps après. ;

La première forme est rare ; elle est une de ces - surprises de clinique que ul médecin ne peut prévoir. Elle se produit chez des sujets très sensibles à l'intoxication mereurielle et dont la susceptibilité ne peut ètre soupçonnée avant qu'elle ne se révèle par des accidents plus où moins 1mportants. Linden, qui a étudié larapidité d’élimination du. mercure à la suite des injections mercurielles insolubles, a vu le mercure apparaitre dans les urines 2 heures après l'injection. Il augmente rapidement dans les douze premières heures, reste le même pendant le 1° et le 2° jour, puis diminue; l’élimination persiste jusqu à la fin de la première semaine ; si l’on fait des injec-

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tions répétées, le mercure s’accroit jusqu'au 3° et 4° Jours, puis diminue.

Le mercure, sous quelle forme que cela soit, est donc rapidement transformé, puisqu'il apparait dans les urines dès la deuxième heure. Que le malade soit en état de débilité organique, que des lésions buccales agissent comme centre d’appel, que ses reins ne fonctionnent plus très bien, et aussitôt apparaîtra la stomatite.

Lewin a vu une stomatite grave débuter après une Injection d'oxyde jaune. « Huit jours après, dit-il, les ulcères étaient en voie de guérison, mais 1] y avait une telle stomatite (tuméfaction des gencives, Salivation abondante), qu’on dût suspendre les injections de sels insolubles.

M. du Castel a eu un cas semblable : «Malade atteint de syphilis grave, avec poussées abondantes et facilement ulcéreuses. On fit une injection d'oxyde Jaune (3 cg.), elle fut suivie d’une éruption buccale beaucoup plus abondante que celles observées jusque-là; et ce ne fut qu'après des mois de soins, dans lesquels l'emploi de la médication tonique figure pour une grande part, que le malade put enfin entrer dans la voie de la guérison. »

Glagoleff signale aussi un cas où une injection de 4 cg. de salicylate de mercure produisit brus-

quement de la céphalée, douleurs abdominales, de la saveur métallique, de ladiarrhée, avec pouls petit à 110 et 39 de fièvre. On administre les opiacés, la glace, le cognac, les injections de camphre. Le malade fut rétabli au bout de cinq jours.

Mais cette stomatite brusque n’est heureusement pas la plus fréquente. Elle ne débute généralement qu’au bout de 8 ou 10 jours; rarement après la 1" imjection, le plus souvent après la 2°, la'3° ou la 4° injection. C’est la forme commune de la stomatite; elle est cependant curieuse en certains points. Il n’est pasrare, en effet, de voir des malades bien supporter le traitement, recevoir plusieurs injections sans présenter le moindre symptôme d'intoxication, quand, brusquement, à la suite d'une nouvelle injection, apparaît la stomatite.

L'observation de Cramer en est un exemple.

Il s’agit d’un malade qui a reçu 6 injections de calomel, 0 gr. 12 suivant la formule de Neisser. Deux jours après la sixième, le malade qui a bien supporté le traitement jusqu'alors aune stomatite intense, fièvre 395, et, les jours suivants, des manifestations dysentériformes avec albuminurie. Lesaccidents intestinaux sont si graves qu'on craint la terminaison fatale.

Bag + ALAN

Schuster a observé un cas où 3 injections semblaient agir et être bien tolérées. Tout d’un coup éclatait, après la dernière injection, un mercurialisme dangereux qui heureusement ne conduisait pas à la mort.

Il est probable que dans ces cas une circonstance adjuvante est venue activer l'absorption mercurielle, peut-être un ancien foyer rompu qui est venu lancer dans lacirculation le calomel enkysté, et dont l’absorption ajoutée à celle de calomel récemment injectée est venue augmenter la dose de mercure en circulation.

Il est enfin une troisième forme de stomatite et non la moins curieuse de toutes, c'est la stomatite tardive, c’est celle-là surtout qui peut être un des principaux chefs d'accusation contre la pratique des injections mercurielles, car elle ne se montre avec aucun autre mode d'administration du mercure. Elle peut se résumer en deux mots ; un malade a recu un certain nombre d’injections ; il a bien supporté le traitement, et, celui-ci a pu même être cessé en raison de la disparition des accidents syphilitiques, quand tout-àcoup sans nouvelle injection mercurielle, apparait une stomatite plus ou moins grave. Pour expliquer ce phénomène, on peut invoquer :

la rupture probable d’un ancien kyste calo-

24 NE mélique. On sait en effet et nous en étudierons l'anatomie pathologique plus longuement lorsque nous traiterons le chapitre du nodus, que le calomel injecté dans les tissus, ou tout autre sel mercuriel, y produit une vive irritation qui se traduit par la formation d’une zône périphérique plus ou moins sclérogène qui tend à enkyster le sel mercuriel. Le calomel enfermé dans cette coque laisse difficilement pénétrer les humeurs organiques et ne se tranforme que lentement eu bichlorure. Il n’est pas étonnant d'y trouver des traces de mercure longtemps après linjection, Jullien cite le cas d’un foyer calomékque dans lequel Vigier trouva des traces évidentes de mercure 18 mois après l'injection.

Froloff a vuunfoyerouvertau boutde3ans1/2, qui donnait un suintement mercuriel sans que l'urine contint une trace de mercure.

Quoi d'étonnant alors qu’un choc,sur la fesse portant sur un kyste pareil non encore complètement transformé, en amène la rupture, hvrant ainsi subitement à la circulation une dose plus ou moins considérable de mercure. Nous nous retrouvons dès lors en présence de ces stomatites épouvantables observées par Scarenzio, Smirnoff, alors que l’on injectait des doses énormes de

mercure.

RE

On pourrait encore invoquer comme cause de la stomatite tardive, une injection dans un ancien foyer, mais ce n’est en réalité qu'une variété de traumatisme ; un refroidissement, par les troubles subits qu’il amène dans la circulation, une cure thermale : mais le plus souvent on ne trouve acte

Quelques observations pour venir en aide à la théorie, trouvent ici leur place.

La plus frappante est assurèment celle rapportée par Augagneur. Il s’agit d’un homme qui n'avait recu qu'une seule injection de mercure métallique qui salivait et présentait de la stomatte chaque fois qu'il recevait un chocsur la fesse, le traumatisme brisant le zône de sclérose périphérique au foyer. Augagneur dut disséquer et enlever tout le tissu cellulaire de la fesse pour supprimer la cause de ces accidents.

M. Renaull rapporte « qu’une cuisinière âgée de 34 ans a été traitée du 20 mai au 17 juin par 3 injections d'huile grise. Elle sort guérie de Phôpital. Elle y revient un mois et demi après dans le service de M. Renaultavec une stomatite grave (face bouffie, violacée, saliveabondante etinfecte). À l’examen on voit de vastes détritus blancs, jaunâtres sur les gencives, la langue, les joues,

Le ere

EST MTS les dentssont déchaussées. Impossibilité d’avaler. Guérison au bout de 8 jours ». ;

M. Mathieu a eu l’occasion d'observer une femme qui vient à la maison municipale avec une stomatite mereurielle. Il y a six semaines on lui a fait des injections dans la région fessière où l’on trouve des nodosités.

Krecke enfin signale une stomatite survenue 14 jours après la dernière injection de calomel.

Lescasonle voitnesontpasrares, etcertes, cela donne à réfléchir. Et si nous voulons résumer ce chapitre, nous pourrions dire que les injections mercurielles par elles-mêmes n’entrainent guère plus de stomatites que les autres médications, mais elles ont, à leur actif, une complication que l’on ne retrouve pas avec les autres, la stomatite, tardive et peut-être aussi la stomatite brusque du début. MAR

Quel traitement opposer à ces stomatites ?

La première chose quis’imposec’estde cesser le traitement.

Comme soins locaux, le chlorate de potasse, les bains de bouche, les attouchements à la teinture d’iode. |

Commesoins généraux les boissons alcooliques, les stimulants.

Et si malgré tout les accidents s’aggravaient,

NO il faudrait se résoudre à imiter la pratique de Vogeler et d’Augagneur, inciser, curetter le foyer, faire la vidange du foyer, comme disaient les anciens auteurs.