PRIÎLIMINAIRES ET DIVISION DU SUJET

Les luxations traumatiqiies sont des lésions essentiellement constituées par le déplacement permanent des os qui constituent une jointure, déplacement causé par une action violente, dont la puissance suffit pour vaincre la résistance des liens articulaires. Les parties fibreuses détruites, l'extrémité articulaire chassée de sa cavité, et la force continuant à agir, Tos doit, par^refoulement ou déchirure, se créer une place dans le voisinage de Tarticulation. Il garderait le plus souvent cette situation vicieuse d'une façon indéBnie si l'art n'intervenait pour le faire repasser dans le lieu qu'il doit normalement occuper.

Les luxations traumatiques constituent donc, môme à leur état de plus grande simplicité, des lésions importantes; elles s'accompagnent constamment de déchirures, limitées dans les cas les moins sérieux à l'appareil ligamenteux ; mais souvent l'altération des parties franchit ces limites. Les organes de la région sont diversement atteints dans le sens du déplacement. Des

faisceaux musculaires sont écartés, déchirés, fortement contusionnés, parfois désorganisés; des vaisseaux sont toujours divisés en quantité assez notable pour qu'un épanchement de sang, dont Timportance varie, se forme au foyer de la luxation; dans certaines régions, enfin, dont la constitution permet ces accidents, les parties du squelette déviées compriment, contondent des organes vasculaires et nerveux importants, ou produisent même des lésions plus graves.

Plusieurs causes interviennent pour maintenir les os luxés dans leurs nouveaux rapports : C'est tout d'abord la disposition des parties mêmes; la tête fémorale, par exemple, qui a franchi le rebord cotyloïdien, la tête huméraie qui s'est avancée plus ou moins loin vers le fond de la fosse sous-scapulaire, ne peuvent regagner leurs positions respectives, puisqu'elles reposent sur un plan, incliné dans un sens qui tend à les en éloigner. Un déplacement inverse de celui qu'elles ont une première fois subi doit intervenir pour les ramener dans leur situation première, en leur faisant contourner des reliefs, des crêtes ou des éminences; ajoutons à cela que certaines particularités anatomo-pathologiques dépendant des hasards du traumatisme, l'action physiologique déviée de certains organes, affermissent encore cette fixité du déplacement. Nous faisons allusion ici à la manière dont se rompent la capsule articulaire ou les divers trousseaux ligamenteux, et aussi à l'action de certains muscles dont la puissance, après le déplacement, s'exerce dans des conditions défavorables à la réduction. L'acte chirurgical par lequel on cherche à restituer aux parties leur conformation normale est effectué par des manœuvres qui constituent la réduction. Il consiste à imprimer, par divers moyens, un mouvement plus ou moins énergique à l'une ou aux deux parties luxées pour les remettre en situation.

A l'état de simplicité, ces manœuvres peuvent être trèsbénignes. La réâuction d'une luxation ne devrait produire aucune aggravation du mal, puisqu'elle consiste à faire repasser la partie déplacée par un chemin qu'elle s'est déjà frayé.

Il est loin d'en être toujours ainsi. La réduction, ou mieux les actes qui Teffectuent, s'accompagnent fort souvent dans les luxations, même récentes, de lésions peu considérables dans les cas heureux, mais qui peuvent acquérir de la gravité dans certains autres.

Quoi qu'il en soit, ce traumatisme chirurgical^ dans la majorité des cas, modifie le traumatisme accidentel dans un sens favorable; après la réduction, les phénomènes inflammatoires qui suivent les luxations sont toujours beaucoup moins intenses. Ajoutons cependant que les manœuvres les plus modérées et les mieux dirigées ont été suivies parfois de résultats funestes. Nous aurons à en citer divers exemples dans le cours de ce travail.

La plupart des chirurgiens ont renoncé aujourd'hui à l'emploi des moyens violents dans le traitement des luxations récentes. La thérapeutique chirurgicale s'est perfectionnée de ce côté, et Von abandonne de plus en plus ces procédés inhumains, qui agissent avec brutalité -sans qu'on puisse exactement modérer ni mesurer leur action. S'il est cependant nécessaire dans certaines circonstances d'avoir recours à des manœuvres de force, on se sert alors d'appareils qui permettent de la graduer, de la restreindre dans des limites déterminées à l'avance et (jue l'on sait ne pas devoir dépasser.

Quand des extrémités osseuses luxées n'ont pas été réduites, bientôt surviennent des phénomènes dont le résultat est, d'une part la fixation des parties dans leur nouvelle situation, d'autre part l'obUtération, le rétrécissement, l'effacement progressifs de l'ancienne cavité de

réception. Des moyens de fixité puissants s'organisent (ligaments de formation nouvelle) , des cavités se ci'eusent, les surfaces en contact s'accommodent les unes aux autres, et le résultat de ce travail est, en somme, la formation d'articulations fort irrégulières, mais solidement construites.

Jusqu'à une époque qui n'est pas encore déterminée, nonobstant les travaux de nombreux chirurgiens, époque qui varie pour chaque articulation et, peut-être aussi, pour des dispositions individuelles diflBciles à apprécier, le déplacement peut être combattu ; mais cette réduction tardive ne peut plus être exécutée qu au prix de violences véritables. La rupture des nouveaux moyens de fixité est indispensable; déplus, les organes voisins doivent subir une élongation suffisante pour produire un écartement qui permette cette réduction. Cette distension des tissus, est entourée de périls ; nous le verrons ci-après.

Souvent, et malgré des tentatives hardies, les choses se passent bien et le retour à Tétat normal s'opère. Le seul incident qui se produise, et il est fréquent, c'est l'impossibilité de la réduction. Que si, au contraire, l'action chirurgicale dépasse les limites de l'utile, elle détermine des lésions d'organes, (|ui deviennent des complications plus ou moins graves.

Leur mode de |)roduction est toujours le même : c'est une pression exercée directement qui contond ou déchire, des élongations qui, intéressant les parties au delà des limites de leur élasticité, finissent par les rompre. Ces écrasements, ces ruptures portent sur les tissus d'une façon fort inégale : la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les os, les vaisseaux et les nerfs sont atteints, chacun d'une façon qui leur est propre.

Outre ces accidents immédiats produits par la violence ou l'application vicieuse des agents de réduction, on a

observé aussi des complications d'une autre nature et dont il est plus difficile de donner Texplication. Comme dans d'autres opérations chirurgicales douloureuses et prolongées, on a noté parfois un étal de collapsus grave qui se termine rapidement par la mort, sans que rien vienne déceler à Tautopsie les causes de cette fiitale terminaison; d'autres fois encore, sous l'influence des eflbrts involontaires auxquels se livrent les malades pendant l'opération, on a vu se produire des congestions viscérales dont les suites étaient fâcheuses. C'est l'étude de ces complications diverses qui fait l'objet de ce travail.

Avant d'aller plus loin et pour répondre d'avance à une objection qui pourrait nous être adressée, nous dirons que nous n'avons pas cru devoir donner au mot compliquer son sens le plus étendu. Il nous a semblé que les accidents qui peuvent compliquer la réduction des luxations ne devaient point comporter l'étude de tous les incidents qui accompagnent ou suivent les déplacements articulaires trauniatiques, mais bien les lésions seules que provoquent les efforts de réduction, modérés ou excessifs. Interprétée autrement, la question nous aurait entraîné dans de trop longs développements sur l'histoire générale des luxations, et nous n'avons voulu, en aucune manière, entamer le chapitre des luxations compliquées.

Pour établir nettement les limites de notre sujet, nous avons donc dû renoncer à nous occuper de certaines circonstances que peut présenter la réduction des luxations en général, bien que quelques-uns les considèrent comme des accidents.

Il arrive par exemple que parfois, sans le vouloir, telle ou telle manœuvre, au lieu de conduire au but recherché, se borne à modifier la situation respective des parties, à transformer telle variété de déplacement en telle autre. Nous ne pouvons nous occuper de cette question, non plus

que des difficultés que Ton a à réduire certaines luxations en particulier. Nous ne voyons là que des incidents plus ou moins défavorables, mais non pas de véritables accidents. Notre tâche doit se borner à faire l'histoire des traumatismes chirurgicaux exagérés que produisent certaines manœuvres, ou qui surviennent dans des conditions que nous aurons à déterminer, et de certains faits mal connus et peu fréquents (syncopes, hémiplégies, morts subites, etc.). Entîn, pour nous efforcer de ne rien omettre, nous aurons à nous occuper de l'action des anesthésiques dans la réduction des luxations. A tort ou à raison, l'emploi du chloroforme passe pour particulièrement dangereux dans ces opérations. Nous verrons jusqu'à quel point les faits justifient cette manière de voir. Nous ne tirerons que des conclusions bien réservées du nombre relativement restreint des cas que nous avons pu nous procurer. Mais nous aurons tout au moins attiré l'attention sur un point qui ne semble pas encore parfaitement établi.

Un mot maintenant sur le plan que nous nous proposons de suivre.

Les accidents qui peuvent compliquer la réduction des luxations traumatiques ^ comme nous l'avons fait pressentir, sont nombreux; mais tous sont loin d'avoir une importance égale. Certains d'entre eux méritent des développements que ne comportent pas les autres. Quelquesuns en effet constituent des raretés chirurgicales : la relation de certains autres nous a été léguée par nos devanciers avec une insufBsance de détails telle, que la signification qu'on avait cru pouvoir leur attribuer a été contestée. Nous insisterons en conséquence particulièrement sur ceux qui ont une importance clinique véritable, sans omettre cependant de parler des autres.

Malheureusement un grand nombre de faits sont rapportés sans développements suffisants et ne peuvent servir

qu'à titre de simples renseignements ; d'autres plus complels permettent d'éclairer certains points dont la connaissance est utile.

Les observations que nous avons compulsées sont nombreuses. Les indications de bon nombre d'entre elles nous ont été fournies par les auteurs classiques. Nous avons, autant que possible, nonobstant des citations fort étendues, remonté à la source pour rechercher si quelque détail d'une importance même secondaire en apparence n'avait pas échappé. Les autres ont été puisées dans les divers recueils scientifiques que nous avons eus à notre disposition.

De leur examen attentif, nous nous efforcerons de tirer quelques données générales relatives au mode de production des accidents qu'on y rapporte ainsi qu'à leurs conséquences.

Dans l'exposition du sujet, nous suivrons un plan qui nous semble tracé d'avance. Nous étudierons d'abord d'une façon générale chacun des accidents qui ont été observés. Dans une seconde partie, nous signalerons ceux qui se rattachent plus spécialement à chaque articulation. Cette manière de procéder nous a paru avoir quelque utilité pratique. Le lecteur qui voudra avoir des renseignements sur un cas particulier consultera la première partie. Que si, aux prises avec les difficultés de la pratique, il désire savoir, à propos d'un fait spécial, les dangers qu'il y a à redouter, la seconde partie, au moyen d'exemples aussi nombreux que possible, l'instruira à cet égard. Si nous ne pouvons prétendre à lui tracer une ligne de conduite absolue, tout au moins indiquerons-nous ce qu'il faut éviter.

La nature môme des complications nous fournit l'ordre dans lequel nous les exposerons. Les unes, en effet, sont produites immédiatement par les manœuvres de réduc-

tion et deviennent manifestes presque aussitôt. D'autres, au contraire, qui sont également sous la dépendance du traumatisme chirurgical, se montrent un peu plus tard, et par suite de phénomènes réactionnels que ce traumatisme suscite. Nous aurons donc à passer en revue des accidents primitifs et des accidents consécutifs.

Nous décrirons: l"* Des accidents locaux primitifs; 2° des accidents locaux consécutifs ; S'» des cas de morts subites, des syncopes, des hémiplégies, sur lesquels ont insisté plusieurs chirurgiens, et que, par opposition aux premiers, nous pourrions considérer comme des accidents généraux.

Les accidents locaux primitifs sont des lésions, avonsnous dit, qui intéressent plus ou moins profondément les tissus. Nous nous occuperons successivement des lésions : 1° des téguments, 2° du tissu cellulaire, 3° des muscles et des tendons, 4° des vaisseaux, S"" des nerfs, 6'' des os, T de Tarrachement complet des membres.

Les accidents locaux consécutifs sont : 1° les phlegmons, les abcès superficiels; 2° la suppuration du foyer de la luxation ; 3° l'œdème persistant, la gangrène enfin. Dans une dernière division, nous nous occuperons des accidents de Tanesthésie chirurgicale; nous rechercherons si, comme le prétendent beaucoup de chirurgiens, ils sont plus fréquents dans la chirurgie des luxations.

La dernière partie de notre travail, nous le répétons, sera consacrée aux accidents qui se sont montrés au niveau de chaque articulation en particulier, suivant leur ordre de fréquence et de gravité.

lô —