ÉTUDE DES ACCIDENTS

Ou a dû observer, à toutes les époques de la chirurgie, des complications plus ou moins graves pendant la réduction des luxations. Il n'est besoin, pour en être convaincu, que de se rappeler les moyens imparfaits et violents dont on se servait autrefois. Nous n'avons cependant trouvé que bien peu de renseignements dans les vieux traités de chirurgie. Les auteurs anciens et du moyen âge ne semblent même pas soupçonner que des accidents graves puissent se produire par le fait des méthodes qu'ils conseillent pour la cure des dislocations. A. Paré n'en fait aucune mention. A une époque plus rapprochée de la nôtre. De la Motte, Verduc, Platner citent des faits malheureux sans y insister beaucoup. Il faut arriver jusqu'à Jean-Louis Petit pour trouver des renseignements précis : il connaît les lésions graves qui peuvent être déterminées par les manœuvres de réduction ; il en rend responsables certaines méthodes brutales ou mal réglées qui étaient encore en usage à son époque : « Un défaut très-considé- » rable dans l'usage de la porte ou de l'échelle, dit cet » illustre chirurgien, c'est que, l'opérateur n'étant point » maître de guider les forces, il y a toujours trop ou trop » peu, ou que, du moins, lorsque le degré convenable s'y » trouve, c'est un pur hasard. En effet, si un homme » maigre a une luxation où la tête de l'os se trouve logée » dans le profond de l'aisselle, le poids du corps qui, dans » ces méthodes, est la principale force mouvante, ne sera » pas suflBsant, et les tensions seront imparfaites ; si, au » contraire, un homme très-gras a une luxation où la

tôte de l'humérus ne soit point encore enfoncée dans le creux de Taisselle, le poids de son corps sera de beaucoup supérieur à la résistance des muscles, et Texcès de cette force causera des désordres funestes, peut-être même irréparables, comme rupture des muscles, des tendons, des ligaments. L'échelle et la porte font souvent des contusions profondes sur les côtes, sous l'aisselle, et dans Tintérieur du bras le long des vaisseaux ; et ces contusions ont été plus d'une fois suivies d'abcès très-funestes. J'ai vu un jour, par cotte manœuvre, le tronc de l'artère brachiale ouverte causer une tumeur anévrysmale très-grosse qui fit périr le malade. Une autre fois j'ai été témoin que l'humérus fut fracturé près de son col par les efforts violents qu'on fit à dessein de réduire une luxation avec l'échelle. Ces efforts font souvent que, après la réduction, la jointure s'enflamme, qu'il y arrive ankylose, dépôt purulent, œdème, hydropisie dans l'articulation et autres symptômes. J'ai vu plusieurs fois que les membres sont devenus paralytiques au point que les eaux minérales chaudes pendant plusieurs semaines n'ont pu y remédier qu'avec beau- » coup de difficulté. » (J.-L. Petit, Œuvres complètes^ 1837, p. 51 et p. 59.)

\\ est difficile, comme on le voit, d'exposer d'une façon plus succincte et plus complète tous les accidents qui peuvent résulter de l'emploi des méthodes vicieuses et d'efforts exagérés.

A. Cooper a constaté également de graves lésions après des tentatives immodérées pour réduire des luxations anciennes. « J'ai vu, dit-il, des efforts inutiles pour réduire » une luxation de l'épaule, déterminer une forte contu- » sion des téguments, la déchirure et le froissement des » muscles, le tiraillement des nerfs suivi de la perte de la » sensibilité et des mouvements de la main. » (AsH> Cou-

per, Œuvres chirurgicales^ trad. par Chassaignac et Richelot, p. 7.)

Jusque-là les chirurgiens les plus expérimentés s étaient bornés, comme on le voit, à mentionner les accidents dont ils avaient été témoins.

En 1827, Flaubert (de Rouen) publia un intéressant mémoire « sur plusieurs cas de luxations dans lesquelles les efforts pour la réduction ont été suivis d'accidents » . [Répertoire général danatomie et de physiologie pathologiques et de clinique chirurgicale^ t. III, p. 55. 1827.) Ce travail contient six observations d'un haut intérêt ; mais il n'entrait pas dans le plan de Tauteur de faire une étude complète, puisqu'il donne ses observations sans les faire suivre d'aucun commentaire, et qu'il ne tente même pas de les rapprocher de faits observés avant lui. Il termine par une remarque dont nous devons prendre note:

«Quatre des observations que je viens de rapporter, » me portent à croire que beaucoup de paralysies du » membre supérieur, attribuées à la luxation elle-même, » sont dues aux efforts pour réduire les os luxés ; s'il en » était autrement, il faudrait supposer, ou que les chirur- » giens taisaient leurs revers, ou que moi seul aie eu le )) malheur de rencontrer ces cas fâcheux, deux suppo- )) sitions qui ne sont point admissibles. »

Il faut arriver jusqu'au traité de Malgaigne(l855) pour trouver une étude détaillée, complète et tellement riche de faits qu'il semble difficile d'y rien ajouter. Depuis lors, dans les traités généraux parus à l'étranger, on n'a publié que peu de choses sur ce sujet; quelques faits particuliers cependant ont été rapportés. Nous les donnerons ultérieurement, en indiquant leur origine.

Mentionnons, pour terminer ce rapide exposé, un précieux mémoire de M. W. Callender, publié dans Saiut^Bartholomeiv s hospital reports (vol. Il, p. 96).

Les ruptures des vaisseaux de l'aisselle y sont étudiées ; aux faits déjà connus au moment de la publication de ce travail, Tauteur a ajouté un cas fort remarquable qui lui appartient; il donne en outre la relation de plusieurs autres qui lui ont été communiqués par divers chirurgiens.

Les accidents dont nous avons à faire Tétude ne sont point communs. Bien que les luxations appartiennent certainement aux traumatismes accidentels les plus fréquents, les observations sur ce sujet sont rares.

Nous ne saurions être fixés d'une façon bien certaine sur leur fréquence absolue par les matériaux que nous avons entre les mains; les cas, en effet, qui ne présentent pas une gravité notable sont considérés comme dépourvus d'intérêt ; d'autre part, à la campagne, il en survient un certain nombre entre les mains de guérisseurs inexpérimentés qui ont tout intérêt à les dissimuler quand ils le peuvent. Malgré ces restrictions, nous croyons cependant devoir admettre la rareté des complications qui suivent les efforts de réduction, sans que nous puissions appuyer notre dire par des chiffres, aucune statistique de ce genre n'ayant encore été tentée.

Il existe trois facteurs importants des complications qui peuvent survenir pendant la réduction des luxations. (]e sont: 1° l'âge des blessés ; 2° les manœuvres qui ont été employées; 3° enfin Page et aussi la variété de la luxation elle-même.

A part quelques exceptions que nous citerons en leur lieu, ce sont des individus âgés chez lesquels on a noté le plus grand nombre d'accidents de toute sorte. Dans les paragraphes où nous traiterons des ruptures des vaisseaux, le fait sera surabondamment démontré. Nous verrons quelles sont les causes de cette fréquence.

Quant à l'inHuence des manœuvres, il n'est besoin que

d'avancer le fait pour le faire admettre. La mauvaise application de la puissance extensive ou des lacs chargés de la contre-extension explique très-bien les excoriations, la déchirure des téguments et leur distension extrême. L'emploi d'une force exagérée rend compte des lésions profondes et graves qui atteignent les vaisseaux, les nerfs et le squelette lui-même ; de même que la longueur des manœuvres et leur répétition peuvent déterminer de ces phlegmons graves qui entraînent la mort des sujets ou les laissent infirmes.

Certaines considérations anatomiques doivent aussi être prises en considération : des téguments tendus par une couche abondante de graisse céderont plus facilement; une artère athéromateuse ne se laissera pas allonger comme un vaisseau sain ; des adhérences entre divers organes ne leur permeltront point de prêter ; des atrophies des os et des muscles, qu'elles soient le résultat des progrès de l'âge ou des lésions de la maladie, faciliteront beaucoup l'action des violences qui peuvent les atteindre. Il n'est pas toujours besoin de tractions énergiques ou de manœuvres fautives pour que des complications, même sérieuses, comme la fracture d'un os, viennent à se produire. Les méthodes, dites de douceur, qui ne consistent que dans des manipulations appliquées au membre avec une force qui n'excède pas celle que peut développer un levier de la longueur du segment de membre sur lequel on opère, peuvent également provoquer des lésions graves et multiples (fractures, rupture des vaisseaux, etc.).

Il faut enfin noter avec soin l'âge de la luxation ; nous avons déjà signalé ce point; nous avons indiqué plus haut que la réduction d'un déplacement articulaire est d'autant plus difficile, et nécessite des efforts d'autant plus grands que la maladie est plus éloignée de son début.

Aussi ne faut-il pas être surpris que ce soient des luxalions anciennes dont la réduction s'accompagne des accidents les plus graves et les plus nombreux. C'est pourquoi nous séparerons constamment les faits qui se rapportent aux luxations récentes de ceux qui ont été observés pour des luxations invétérées. Nous verrons, à propos des ruptures vasculaires, que le mécanisme par lequel se produit l'accident n'est pas le même, et qu'en usant de certaines précautions, il est possible de le prévenir le plus souvent quand il s'agit de luxations de fraîche date. Nous devons cependant ajouter qu'il n'est pas toujours facile d'établir une limite exacte entre ce que l'on doit entendre par luxation ancienne et par luxation récente. Une luxation n'est plus récente sitôt que des adhérences même légères se sont formées. Mais il est impossible de supputer exactement le temps que demande ce travail formateur; aussi devons-nous rejeter dans le cadre des luxations invétérées toutes celles dans lesquelles les phénomènes réactionnels qui suivent le déplacement traumatique sont apaisés, tout en reconnaissant du reste que le danger croît proportionnellement avec le temps qui s'est écoulé depuis le début des accidents.

§ 1. De la lésion primitive des tégiinienls.

Les lésions de la peau atteignent rarement une véritable gravité. Elles consistent en des froissements, des excoriations, des contusions exercées par la pression des lacs. On a pu observer également des déchirures et, ce qui est plus grave, des décollements étendus. Nous rencontrons ici, comme nous le ferons partout ailleurs, des lésions qui se produisent suivant les deux modes principaux que nous avons déjà indiqués. On doit rapporter à la pression, les contusions que nous trouvons mentionnées

dans plusieurs observations. Ces pressions sexercont, quelquefois, avec une énergie suffisante pour que la vitalité des parties soit compromise et que des eschares d'étendue variable se forment. C'est surtout au niveau des points où la peau repose directement ou presque directement sur le squelette quese montrent ces accidents qui peuvent exceptionnellement avoir des conséquences très-graves. Sur une malade, dont nous aurons plus loin l'occasion de raconter l'histoire, des eschares s'étaient formées au coude sous l'influence de pressions énergiques produites par l'appareil d'un rebouteur, qui avait fait exercer des tractions violentes. M. Dauvé a rapporté un cas de luxation de Tastragale qui fut réduite, sous Finfluence du chloroforme, au moyen de pressions longues et laborieuses, exercées de dehors en dedans, de bas en haut, d'avant en arrière sur les saillies osseuses. Des eschares survinrent dans le point, siège des manœuvres, l'astragale se nécrosa [Bulletins de la Société de chirurgie^ 18 mai 1851).

La pression ne produit pas toujours des lésions aussi importantes. Elle se borne à déterniinerdes ecchymoses étendues, mais qui se résolvent sans difflculté. Malgaigne a vu un bras tuméfié, noirci par une ecchymose qui occupait à la fois la peau et les tissus sous-cutanés. Ces accidents qui, nous le répétons encore, n'ont habituellement aucune gravité, seront prévenus par certaines précautions dans l'application des lacs, des appareils au moyen desquels doivent s'exercer les manœuvres. Une couche d'ouate d'une certaine épaisseur, des bandes de flanelle interposéesentre les lacs et les téguments protégeraient certainement ceux-ci avec efficacité. On sait, en effet, que des pressions très-énergiques peuvent être exercées sur des parties voisines du squelette, à la condition qu'une substance élastique empêche le contact immédiat du

corps comprimant. Marjolin put, dans une occasion, se convaincre à ses dépens de la réalité de ce fait. Dans un cas où il protégeait avec sa main le sein d'une femme contre l'action d'un lacs contre-extenseur, il fut meurtri jusqu'à la douleur, tandis que le sein soumis à une pression égale ne souffrit pas le moins du monde (Malgaigne, Traité des fract. et des luxât, ^ t. Il, p. 1/j/i).

Les déchirures sont des lésions qui ont une gravité plus considérable, mais qui sont certainement beaucoup plus rares que les précédentes. La peau est essentiellement élastique et résistante; elle peut subir des distensions énormes sans se rompre ; lorsque tous ou presque tous les autres tissus sont déchirés au-dessous d'elle, on la voit encore résister. Pendant des tractions puissantes qu'exerçaient sept individus sur un avant-bras pour réduire une luxalion du coude en arrière, datant de sept semaines, sous la direction de Flaubert, on vit tout d'un coup les parties céder et perdre leurs nouveaux rapports : en môme temps un étranglement se manifestait au niveau de rarticulalion et deux saillies se produisaient au-dessus et au-dessous. Réduction; bruit de déchirement : «Toutes les personnes présentes, dit l'auteur, eurent la sensation d'une déchirure faite à tous les muscles qui entourent rarticulalion huméro-cubitale, et à toutes les parties molles enveloppées par la peau qui semblait seule unir l'avant-bras au bras et présenter un canal vide de deux pi^uces. » Ce fait, qui ne démontre pas évidemment que tous les tissus sous-cutanés fussent brisés, donne ceiHMidant une idée de rallongement que peut éprouver la j>eau sans se déchirer.

A lasuited expérieniYsqu il entrt^priLLabastida thèse de Paris, 1806) remanpia que la peau prenait une con^ sislance très-ferme quand elle était fortement tendue. Dans un cas, sous une chai^ de 280 kilo^rrammes dont

le point d'appui était au bras, il la vit céder la première. Le coraco-brachial suivit de près. Du reste, des observations montrent que malgré sa ténacité elle se rompt sans que pour cela on trouve des dilacérations affectant les parties sous-jacentes. Cela tiendrait peut-être à ce que c'est sur elle que les lacs s'attachent et qu'elle est, en conséquence, la première àsubir les effetsde la distension. Nous nous sommes assurés, à l'amphithéâtre de Clamart, qu'il en était bien ainsi. Les parties situées au-dessous de la peau sont loin de présenter une tension aussi forte qu'elle. Nous appliquions un appareil de Jarvis de manière à exercer des extensions puissantes sur le coude. Lorsque celte membrane avait acquis la consistance dure et rigide notée parLabastida, ce que, du reste, on peut constater fort bien sur le vivant, dans la réduction des luxations qui nécessitent des tractions un peu fortes, nous faisions une incision longitudinale, nous introduisions le doigt dans celte plaie dont les bords n'avaient aucune tendance à s'écarter, et nous interrogions ainsi la sensation que nous donnaient les parties profondes. Les tissus fibreux, l'aponévrose an li brachiale, la cloison inter-musculaire interne étaient fortement tendus et donnaient au doigt la sensation d'une rigidité aussi forte que celle de la peau.

Il n'en était pas de même des muscles; soit que leur élasticité fût plus grande, soit, ce qui est plus probable, que les tractions se transmissent à eux avec moins d'énergie, ils semblaient bien moins fortement allongés. Le nerf médian et l'artère humérale ne présentaient pas non plus une tension bien marquée. La traction, pendant ces explorations, était maintenue à 80 kilogrammes.

Tout incomplète qu'elle soit, cette expérience, confirmée par quelques autres, nous apprend que c'est la peau qui souffre en premier lieu. Elle nous montre également ce fait que les parties profondes ne peuvent

être allongées que si les articulations sont disjointes. En faisant desserrer Tappareil à plusieurs reprises et en exerçant de nouvelles tractions, nous nous assurions que la peau, dès le début de l'expérience, se tendait, alors que les parties sous-jacentes nepiésentaieut encore aucune modification. Il nous était facile de constater en même temps la faible action exercée sur l'artère et le nerf médian, action qui tenait cerlainement à la résistance du squelette.

Les ruptures de la peau par distension excessive se produisent surtout quand on vient à exercer des tractions énergiques au niveau des points où elle est peu soutenue et très-voisine du squelette. Dans un cas de luxation de la phalange unguéale du gros orteil gauche en avant, la peau céda sous Tinfluence d'une extension violente, une déchirure étendue se produisit et, malgré cela, la luxation ne put être réduite [Gazette hebdoma-daire, 21 juin 1867).

Des fausses manœuvres ont quelquefois amené cet accident. Malgaigne exerçait une extension puissante sur le bras d'une femme obèse (230 kilog.). Le coude était maintenu fléchi à angle droit. Au moment où Ton essavait une dernière fois la bascule, l'aide lâcha Tavantr bras : le bracelet glissa jusque près du poignet, entraînant avec lui la peau du bras comme un bas qu'on déroule. Il y avait évidemment de la faute de l'aide qui avait abandonné intempestivement Tavant-bras. La déchirure ne se produisit qu'en raison de la facilité qu'eut le bracelet de franchir le coude. Cet exemple devrait toujours être présent à l'esprit du chirurgien qui se déciderait à faire agir des puissances considérables. M. le professeur Le Fort suit une pratique qui le mettrait vraisemblablement à l'abri d'un pareil accident. 11 A l'habitude, lorsqu'il est obligé de recourir à des mé-

thodes de force, d'entourer d'un bandage roulé la totalité des membres sur lesquels il opère ; il est à croire que dans un cas malheureux, la bande ferait un obstacle qui pourrait maintenir jusqu'à un certain point le lien contre^ extenseur. Nous devons ajouter, du reste, que, par excès de précaution, il dispose la cravate à laquelle doit s'adapter la puissance extensive, de façon qu'elle fasse corps avec le bandage lui-même et ne puisse en conséquence se dérang;er.

D'autres fois, la peau a semblé céder parce qu'elle se trouvait prise entre deux puissances extensives de sens opposé. Malgaigne [op. cit., p. 501) rapporte que dans une luxation intra-coracoïdienne qui datait de six mois et vingt jours, il porta d'abord les tractions à 1Î20 kilogrammes. La tête semblait dégagée et cependant la bascule sur le genou échoua; pour détruire ou allon-ger les tissus fibreux résistants, il porta la traction à 180, puis à 11^0 kilogrammes. Le genou ayant échoué derechef, il essaya la st^rviette qui déchira la peau dans une étendue de 5 à centimètres. Notons que presque tous les cas de déchirures ont été observés chez les femmes, souvent chargées d'une quantité notable de tissu adipeux.

Les lésions que nous venons d'étudier ne seraient graves, au dire de Malgaigne, qu'autant qu'elles seraient étendues, ou mettraient le foyer de la luxation en contact avec l'air extérieur. Le décollement que nous avons cité plus haut se termina par une gangrène qui heureusement se limita.. Faisons remarquer enfin que, sauf le cas dans lequel il s'agissait d'une luxation en avant de. la phalange unguéale du gros orteil, c'était pour d'anciennes luxations et toujours avec des tractions très-violentes (190 kilogr., 230 kilogr.), qu'on a provoqué ces ruptures de la peau. Nous avons dit comment on pouvait éviter de semblables complications quand on

se décidait à employer la méthode des tractions par les aides ou avec les moufles. Signalons en passant que bien rarement on aurait à recourir à des tractions aussi énergiques si, par des manipulations préalables, comme le pratiquent aujourd'hui de nombreux chirurgiens, on avait à l'avance mobilisé les fausses articulations. Nousauronsdu reste à revenir sur ce sujet à propos d'accidents qui offrent un intérêt plus réel que la rupture des téguments.

Enfin, assez souvent, quoique superficiels, ces traumatismes de la peau ont pu devenir le point de départ de phlegmons graves.