Thèse de Doctorat, page 211 et suivantes

autant de questions que nous rejetterons de notre cadre, et qu’on trouvera d’ailleurs résumées dans la thèse de Belin.

Nous rapporterons, en les résumant pour la plupart, les observations déjà publiées ; nous y ajouterons les nôtres, et nous tirerons de cet ensemble de faits, les conclusions qui en ressortent âu pointde vue clinique, le seul dont nous nous préoccupions ici.

M. le professeur Peter avait bien voulu nous (aire l’honneur de présider notre thèse et nous allions la lui faire signer quand le maître a bien voulu nous communiquer une de ses dernières cliniques, qui jette sur notre sujet une lueur nouvelle.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de citer tout au long l'intéressante communication de notre savant maître.

Nous le prions d’agréer ici l’assurance de notre reconnaissance la plus vive.

Je désire, nous disait-il, appeler votre attention sur deux signes cliniques des plus intéressants, et dont la connaissance vous sera d’un très grand secours au lit du malade : c’est d’abord l’engorgement des ganglions cervicaux consécutif au cancer viscéral abdominal; puis l’existence d’une douleur caractéristique des phréniques et des pneunogastriques à la région cervicale également, 'dans le cas d’affectiorts gastro-hépatiqnes ou cardio-pulmonaires. M. Troisier nous a fait connaître tout dernièrement la valeur séméiologique de l’adénite cervicale gauche, secondaire au cancer de l’estomac par exemple et depuis longtemps j’ai signalé l’importance diagnostique de la dou-

leur des phréniques et des pneunogastriques au cou.

Quelques exemples choisis parmi les malades de notre service vont nous permettre d’apprécier la valeur de ces deux signes : le signe de Troisier et le signe de Peter.

Le diagnostic des affections abdominales est entouré des plus grandes difficultés et tous les jours vous pouvez voir combien il y a d’incertitude sur le diagnostic à porter dans tel ou tel cas intéressant le foie, l’estomac, l’intestin ou le péritoine. C’est qu’en effet les moyens d’investigation dont nous pouvons disposer, en paredle circonstance, sont très limités. La percussion et la palpation qui donne une sensation assez vague presque toujours, sont les seuls procédés de recherche clinique que nous puissions employer. Décidément l’abdomen attend son Laënnec.

Nous devons donc accueillir avec joie la connaissance d’un signe nouveau et* l’engorgement des ganglions cervicaux estcerlainement un des plus précieux alors qu’il s’agit d’établir la nature d’une affection stomacale ou hépatique, on l’a même rencontré dans les cas de cancer de l’utérus ou de l’ovaire.

Voici un fait qui vient à l’appui de ce que j’ai avancé. Un homme de 48 ans environ entre dans notre service il y a quelques semaines, avec une ascite énorme, de l’œdème des jambes et un amaigrissement notable de la figure et des membres supérieurs sans ictère.

Le malade est un buveur ; tous les jours il buvait au moins un demi litre d’eau-de-vie sans compter le vin. On pense àvune cirrhose alcoolique d’autant plus que la circulation veineuse collatérale est assez développée. La

percussion et la palpation du foie sont rendues presque impossibles par suite de la distension énorme de la paroi abdominale. On fait une ponction qui donne sept litres de liquide citrin et on s’aperçoit alors que le foie est gros et bosselé. Est-ce une cirrhose avec périhépaUte ou ne serait-ce pas un cancer du foie ? On examine de nouveau le malade avec le plus grand soin et l’on découvre derrière l’extrémité inférieure du sterno-mastoïdien gauche, une masse ganglionnaire grosse comme une petite noix, dure, irrégulière et douloureuse à la pression. Il n’y a plus de doute c’est un cancer du foie.

L’autopsie pratiquée hier nous a donné raison ; c’était bien un cancer du foie, un cancer nodulaire, secondaire à un cancer du pylore. Je dois vous dire qu’on avait plutôt pensé à un cancer primitif, étant donné l’absence de vomissement, de douleurs épigastriques, et troubles fonctionnels intéressant l’estomac, ou les autres organes de la cavité abdominale. La tumeur constatée derrière le sterno-mastoïdien était bien une masse ganglionnaire devenue cancéreuse.

Mais comment interpréter ce fait : l’adénopathie cervicale gauche, consécutive à un cancer viscéral abdominal ? La dégénérescence se fait-elle de proche en proche parles ganglions abdominaux et médiastinaux? Non, dans tous les cas, puisqu’il y a des exemples où les ganglions cervicaux étaient les seuls pris. Peut-être alors s’agit-il d'embolies cancéreuses portées par le canal thoracique jusqu’à la région cervicale. C’est l’hypothèse la plus vraisemblable.

Le canal thoracique s’ouvre au confluent de la veine

sous-clavière et de la jugulaire gauches ; il se pourrait que sous l’influence d’un effort, le sang fit refluer la lymphe dans le canal et dans les ganglions voisins, c’est-àdire dans les ganglions cervicaux.

Il y a bien une valvule à l’embouchure du canal thoracique, mais l’obstacle qu’elle pourrait apporter à ce reflux n’est pas très sérieux et de plus elle manque chez bien des sujets. Quoiqu’il en soit de l’explication, le fait existe, ét sa valeur séméiologique est indéniable.

Depuis 1869, j’ai appelé l’attention sur la douleur des pneumogastriques et des phréniques, au cou, soit spontanément, soit à la pression au cours des affections pulmonaires, gastriques ou cardiaques.

Dans l’angine de poitrine, par exemple dans la forme névrosique, il y a douleur du pneumogastrique gauche et non des phréniques. Chez les tabagiques il y a également douleur à la pression du plexus cardiaque au second et troisième espace intercostal gauche, et douleur du pneumogastrique gauche. Cette douleur, à peine accusée spontanément, devient très vive à la pression. Le pneumogastrique droit est plus rarement douloureux : pourquoi cette intolérance du pneumogastrique gauche? Je me le suis longtemps demandé, car j’avais remarqué sur les planches d’anatomie d’Hirschfeld, que les deux pneumogastriques fournissaient le même nombre de branches. J’en parlai à M. le professeur Sappey qui fit à ce sujet quelques recherches cadavériques et put constater que le pneumogastrique gauche fournissait un plus grand nombre de filets au plexus cardiaque et que souvent même il

était seul à en fournir.

Bertin 3

Le phrénique est également douloureux dans l'angine de poitrine, mais dans l'angine de poitrine organique, parce qu’il est en contact avec le péricarde et que celuici est enfîamné, consécutivement à la lésion aortique.

De plus le phrénique est en rapport avec le plexus cervical et par suite avec le plexus brachial, d’où la douleur simultanée des bras et des deux bras dans quelques cas.

Les mêmes douleurs, vous les observerez dans certaines maladies du foie : le phrénique et le pneumogastrique droits peuvent devenir sensibles spontanément ou à la pression.

Il y a alors douleur à l’épigastre, dans le cou, à l’épaule et jusqu’au coude. Il est très important, de connaître ces points douloureux. Voici, par exemple, une malade qui souffre de coliques hépatiques ; généralement elle accuse une douleur très forte à l’épigastre, et, s’il n’y a pas de vomissements, s’il n’y a pas encore d’ictère, vous pouvez croire à de la gastralgie; mais s’il y a douleur d’épaule en même temps, et si par la pression au cou et adroite vous provoquez de la douleur, vous songez à une affection calculeuse du foie. Et la douleur du cou, à droite, ne doit pas vous étonner, car c’est, vous le savez, le pneumogastrique droit qui envoie le plus de filets nerveux au foie.

Je vous ai montré ce matin une jeune fille couchée au n° 11 de notre salle des femmes. C’est une tuberculeuse; elle tousse, cela n’a rien d’étonnant ; mais elle vomit en toussant, cela non plus n’a rien d’étonnant pour qui sait interpréter l’enchaînement de ces deux symptômes, toux et vomissement. Pour moi, cela indique que les ganglions

péri- trachéaux et péri-bronchiques sont pris, sont tuberculeux comme le sont les sommets du poumon.

Et ce qui le démontre d’une façon évidente, c’est que les pneumogastriques, le gauche surtout, sont douloureux à la pression.

Chez cette malade du reste, les lésions pulmonaires sont prédominantes à gauche. Il doit en être de même des lésions ganglionnaires, d’où compression du pneumogastrique et très certainement névrite de ce tronc nerveux. C’est, à cette névrite qu’il faut attribuer et la toux et les vomissements.

A l’état normal les terminaisons gastriques du nerf vaque, supportent le contact des aliments, mais quand le nerf est irrité, il se produit un réflexe du pneumogastrique stomacal ou pneumogastrique pulmonaire, d’où il résulte une toux quinteuse et par elle des vomissements.

De pareils malades toussent parce qu’ils mangent et vomissent parce qu’ils toussent.

Ce simple phénomène, le vomissement par la toux, ac. quiert une importance diagnostique considérable.

On vous montre un enfant qui tousse et vomit en toussant ; si cet enfant n’a pas la coqueluche, vous pouvez presque à coup sûr diagnostiquer la tuberculose et cela sans que l’auscultation des sommets vous fournisse le moindre signe révélateur. Les poumons peuvent être sains, mais les ganglions sont malades.

Un autre phénomène corrélatif et des plus intéressants, en pareil cas, c’est la tachycardie pat parésie des pneumogastriques. Cette malade que je vous ai fait examiner a

une fièvre très modérée, 38° à peine, et cependant son pouls atteint 120 et 130.

Et la preuve que chez elle les ganglions doivent être incriminés, c’est que par la percussion à l'aide du plessi— graphe, j’ai pu trouver et limiter devant vous une petite masse ganglionnaire engorgée, dans la région sous-claviculaire gauche.

Cette même douleur des pneumogastriques, vous la retrouverez dans la coqueluche, dans l’adénopathie trachéobronchique aiguë et même dans l’asthme. N’oubliez donc pas de la chercher, car elle peut aider merveilleusement au diagnostic dans les cas douteux.