CERVICALES ONT ÉTÉ TRÈS UTILES AU DIAGNOSTIC

Observation I (personnelle)

Cancer du pylore et de la première portion du duodénum ; adénopathie du médiastin des régions axillaire et susclaviculaire gauches ayant déterminé par compression une congestion pulmonaire et un hydrothorax double, un œdème du bras gauche, de la moitié gauche de la tête et du tronc.

Le nommé D..., Auguste, âgé de 49 ans, entre le 23 février 1888 à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M.le professeur Richet, salle Saint-Jean, lit n° 21.

Son père est inconnu, sa mère est morte à l’âge de 60 ans d’un « rhume négligé.» D... a 3 enfants, tous bien portants.

•La santé a été excellente jusqu’en juillet 1884. A cette époque, il aurait eu à la verge une ulcération qui guérit en 3 semaines, sans traitement local, en laissant une induration. Soigné à Saint-Louis, le malade dit qu’on porta le diagnostic de vérole. Les ganglions de l’aîne furent engorgés des 2 côtés, et ont gardé depuis un volume un peu plus considérable qu’antérieurement. D... prit pendant 3 à 4 semaines des pilules dont il ne se rappelle pas la composition ; il négligea

ensuite tout traitement malgré la recommandation qui luie avait été faite.

Depuis ce temps, la santé générale s’est altérée. État de malaise, de lassitude surtout le soir; douleurs rhumatoïdes ; amaigrissement, sueurs nocturnes.

Troubles digestifs : inappétence, vomissements pituiteux le matin, alimentaires après le repas, surtout fréquents après le repas du soir. Pas de vomissement noirs, pas de mélœna.

Selles régulières. Pas de douleurs abdominales sauf en ces derniers temps. D... buvait 2 litres de vin par jour, et des liqueurs fortes en assez grande quantité. Il présente du tremblement des doigts, et toutes les nuits, il a des cauchemars.

Depuis 2 ou 3 mois, il tousse et crache assez abondamment : souvent, dit-il, il y a du sang dans ses crachats.

De plus en plus affaibli, il continue néanmoins à travailler. Mais le 9 janvier dernier, il dut entrer à l’hôpital, de l’œdème étant survenu au membre supérieur gauche.

Il fut admis dans le service de M. Richet, salle Saint- Landry. En présence de cet œdème local, on songea tout d’abord à une phlébite delà veine axillaire, mais on découvrit par la palpation de l’aisselle un paquet ganglionnaire volumineux, auquel pouvait être attribuée la compression du tronc veineux. Après 3 semaines de repos, le gonflement diminua beaucoup ; D... demanda à quitter l’hôpital. Mais après quelques jours de travail, l’œdème reparut, plus intense que jamais.

La toux augmenta. Le 23 février, le malade rentrait dans le service. C’est alors que nous le vîmes.

Il est maigre, la face est d’une pâleur légèrement jaunâtre. Le malade parait très déprimé et respire péniblement.

Le membre supérieur gauche est occupé dans toute son

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étendue par un œdème considérable, œdème pâle, mou, non douloureux à la pression. La partie latérale gauche du tronc est également œdématiée, mais d’une façon peu prononcée, sauf à la région lombaire, où l’œdème est intense et dépasse la ligne médiane.

Il s'étend aussi à la partie supérieure de la cuisse gauche, sans gonflement de la région malléolaire ni du reste du membre inférieur. La partie latérale gauche du cou est très peu œdématiée; la moitié gauche de la face l’est encore moins; la joue gauche est toutefois un peu épaissie, et la paupière inférieure de ce côté très légèrement bouffie.

Les ganglions lymphatiques forment dans l’aisselle un pa quet volumineux. Quelques ganglions isolés, coulant sous le doigt, sont hypertrophiés dans la région sus-claviculaire gauche. Enfin les ganglions inguinaux engorgés forment la pléïade qu’on rencontre chez les syphilitiques.

Le cœur est normal, les artères saines.

La dyspnée est très accentuée. Toux fréquente. Crachats peu abondants, la plupart sont hémoptoïques, d’un rouge foncé, assez adhérents.

Rien de notable à la percussion.

Râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux poumons, et râles muqueux de divers volumes, plus abondants aux bases en arrière.

Pas de gêne de la déglutition, inappétence, langue saburrale. Pas de vomissements depuis quelques jours. Diarrhée légère. Ventre un peu ballonné, un peu douloureux à la pression dans la région épigastrique. Estomac non dilaté. Rien à la palpation de ce viscère. Le foie ne dépasse pas les fausses

côtes, il n’est pas douloureux à la pression. Pas d’albumine dans les urines.

Régime lacté.

Bien que le diagnostic d’adénopathie cancéreuse parût le plus probable, on administra du sirop de Gibert et de l’iodure de potassium. Les accidents, loin de s’amender sous

l’influence de ce traitement, prescrit d’ailleurs sans grand espoir de succès, s’accrurent rapidement.

Le 10 mars. — L’œdème a augmenté, toujours limité aux mêmes régions, débordant toutefois davantage la ligne médiane en arrière, et descendant presque jusqu’à mi-cuisse. La moitié gauche de la face reste peu œdématiée.

La dyspnée est devenue très intense, tirage sus-sternal; dépression des espaces intercostaux à chaque inspiration, surtout du côté gauche en avant. Les râles sous-crépitants fins sont plus abondants surtout aux bases.

Le malade a vomi à plusieurs reprises, mais depuis cinq jours il n’a pas eu de vomissements. Il se plaint d’une douleur épigastrique continue, sourde, exaspérée par la pression.

Le ventre est assez fortement ballonné. Diarrhée légère, pas de mélœna. La déglutition n’est pas gênée.

Le malade est très faible.

Le 13 mars à cinq heures du soir, le sujet succombe après avoir passé les derniers jours dans un état voisin du coma; avec une gêne de plus en plus grande de la respiration.

Notre ami, M. Hallion, interne de M. Richet, a bien voulu nous communiquer les résultats de l’examen nécroscopique. Nous l’en remercions vivement.

L’autopsie pratiquée 24 heures après la mort, fait découvrir,

Bertin

d’une part un cancer du pylore cause des adénopathies, d’autre part une lésion intéressante du foie.

La région pylorique de l’estomac dans une étendue de 2 à 3 centimètres et toute la première portion du duodénum sont

occupées par un cancer annulaire, infiltrant en nappe la tunique muqueuse. La première portion du duodénum paraît avant

toute incision transformée en une masse de consistancefibreuse.

L’anneau cancéreux forme un rétrécissement très allongé (8 centimètres environ) et très resserré (admettant difficilement le passage de l’index). Après incision, on voit que le néoplasme soulève la surface muqueuse sous forme d’une plaque à bords très nettement circonscrits en bourrelet. Ce bourrelet est un peu moins prononcé du côté de l’estomac, où il forme une ligne légèrement sinueuse, que du côté du duodénum, où il est extrêmement saillant, surplombant même la muqueuse saine adjacente ; de ce côté, il reste en plus régulièremunt circulaire, non sinueux.

La surface interne de la tumeur ne présente pas trace d’ulcération. Elle est plane, régulière, de couleur blanchâtre. Sur

coupe, on voit que le néoplasme, blanchâtre, très consistant, souple, infiltre la tunique muqueuse. En dehors est la musculeuse remarquablement hypertrophiée. La séreuse est simplement distendue, l’épaisseur totale de la paroi ainsi formée est de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2.

L’estomac, fait assez surprenant, loin d’être dilaté est plutôt revenu sur lui-même. Ses parois sont un peu épaissies. Sa muqueuse paraît saine.

Les ganglions situés dans l’épiploon gastro-hépatique, ceux qui siègent dans la moitié supérieure du mésentère, ceux qui avoisinent la tête du pancréas, sont hypertrophiés.

Dans le médiastin, on trouve une multitude de ganglions très volumineux, d’un rouge violacé, occupant les abords de la trachée et des bronches, et surtout abondants sous la bifurcation de la trachée. Le long de ce dernier organe et de l’œsophage, on trouve de chaque côté une chaîne non interrompue de ganglions hypertrophiés remontant à droite jusqu’au voisinage du larynx, se prolongeant à gauche jusqu’aux ganglions sous-claviculaires et axillaires, lesquels présentent pour la plupart la même hypertrophie et la même coloration ecchymotique.

Les plus volumineux sont gros comme une noix ; à côté d’eux, il en est de petits qui sont beaucoup plus durs, squirrheux et non ecchymotiques.

M. Hallion a bien voulu nous rendre compte de l’examen microscopique, pratiqué par MM. Toupet et Mathieu. Il s’agissait d’un épithélioma cylindrique du pylore et de la première portion du duodénum. Les ganglions étaient manifestement cancéreux : de nombreuses suffusions sanguines existaient au milieu du tissu néoplasique, ce qui explique la coloration ecchymotique de ces organes.

Les veines pulmonaires de même que le tronc brachiocéphalique veineux gauche, et surtout la veine axillaire, sont comprimées, mais, on n’y trouve pas de thrombus, non plus que dans les veines, iliaque externe et fémorale gauche.

Dans chacune des cavités pleurales on trouve un liquide limpide sans flocons fibrineux dont la quantité égale environ 750 grammes de chaque côté. La séreuse est simplement imbibée.

Poumons revenus sur eux-même3: atélectasie et congestion : la crépitation ne manque complètement en aucun point. Pas de compression des bronches ni delà trachée.

Péricarde : rien. Cœur : athérome léger de la valvule mitrale. Un peu d’athérome aortique.

Péritoine, intestins, rate, rein, sans altération notable. La pie-mère de l’hémisphère cérébral gauche est injectée. A la coupe on a constaté un piqueté congestif de cet hémisphère.

Le foie ne présente aucun nodule cancéreux. Il est légèrement scléreux.

L’observation qui précède nous paraît intéressante à plusieurs titres. Au point de vue clinique, il n'est pas sans intérêt de voir par quels symptômes éloignés peut se traduire un cancer de l’estomac, grâce aux adénopathies qui l’accompagnent ; notre malade est entrée à l’hôpital pour un œdème du bras, or c’est à un cancer de l’estomac qu’en dernière analyse cette lésion doit être rapportée.

Les troubles digestifs relativement peu accentués n’avaient rien de caractéristique et pouvaient être attribués à l’alcoolisme ; on voit quelle importance peut prendre pour le diagnostic d’un néoplasme gastrique, l’existence des adénopathies lointaines.

Au point de vue anatomique, plusieurs particularités sont à relever.

Les ganglions altérés étaient tous reliés entre eux et à la lésion primitive par une chaîne non interrompue d’adénopathies, ce qui n’est pas le fait de toutes les observations du même genre.

On peut s’étonner qu’un rétrécissement aussi serré, aussi étendu surtout, du pylore et du duodénum, ait pu exister sans dilatation de l’estomac. Il est vrai que les parois

de ce dernier organe étaient épaissies par une sorte d’hypertrophie compensatrice.

L’examen macroscopique de la lésion gastro-duodénale et des ganglions altérés ne révélait pas d’une façon nette la nature cancéreuse du mal, ainsi qu’il ressort de la discussion à laquelle donna lieu à la Société anatomique, la présentation des pièces anatomo-pathologiques par M. Hallioné Suivant la remarque de M. Gornil, l'examen microscspique était indispensable pour affirmer que cette plaque non ulcérée malgré son étendue, et d’une consistance quasi-fibreuse, ne relevait pas d’un processus purement scléreux, d’une inflammation chronique de la muqueuse. Cela d’autant plus que les ganglions hypertrophiés ne présentaient ni l’aspect, ni la consistance de ganglions cancéreux. Cependant l’examen histologique ne laissait pour les ganglions notamment, place à aucun doute sur la nature des lésions.

II Observation (résumé)

Cancer de l’estomac. Ganglions cervicaux (unilatéraux et bilatéraux ?) Lebert. Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale, t. 11,1861, p. 190, Paris.

Femme 40 ans. Mère morte d’un cancer du foie. Premiers symptômes une année environ après la terminaison fatale* Rien de bien caractéristique dans les troubles digestifs ; à la palpation : douleur, pas de tumeur. Cachexie profonde.

Autopsie. — Pylore et portion pylorique de l’estomac cancéreux, quelques noyaux cancéreux sur la face externe de

l’iléon et du côlon ; dégénérescence cancéreuse des ganglions mésentériques et des ganglions superficiels du cou.

Ainsi chez cette malade à part la cachexie et des troubles digestifs peu caractéristiques, pas de symptômes nets de néoplasme gastrique. L’altération des ganglions cervicaux superficiels, dont l’état a été constaté seulement à l’autopsie, aurait été d’un grand secours pour le diagnostic; c’est pourquoi nous pouvons ranger ce fait dans notre première catégorie.

Observation III

Cancer de l’estomac. Ganglions sus-claviculaires. Dégénérescence cancéreuse généralisée; par M. Martineau. Bulletin de la Société anatomique , 1864. p. 512.

Un homme, d’un aspect tout à fait cachectique, atteint de vomissements verdâtres et alimentaires, était entré dans le service de M. Guyot. Lors de son admission, il n’existait aucune tumeur à l’épigastre et comme les vomissements disparurent bientôt, il était assez difficile de se prononcer sur la cause de ces vomissements, lorsqu’apparurent à la région sus-claviculaire des tumeurs ganglionnaires très manifestes. Eu même temps, cet homme présentait de l’aphonie, une diminution du murmure vésiculaire à gauche, alors je pensai que tous les symptômes étaient dus à une compression du pneumogastrique. Cette opinion ne fut pas partagée parle chef de service, M. Guyot, qui rattachait l’absence du murmure vési-

culaire à l’emphysème pulmonaire et les vomissements à une affection organique de l’estomac. Or l’événement vint justifierses prévisions. Bientôt apparurent des vomissements noirs» des bosselures devinrent manifestes à la région hépatique, et il devint évident que cet homme était atteint d’une cachexie cancéreuse généralisée.

A l’autopsie, on a trouvé les lésions suivantes : cancer de

l’estomac, du foie et des ganglions mésentériques ; cancer du cœur sous forme de plusieurs noyaux sous-péricardiques. Tuméfaction énorme des ganglions bronchiques cancéreux, ntégrité du nerf pneumo-gastrique, mais compression du nerf récurrent à gauche, ce qui expliquait parfaitement l’aphonie.

Ce malade ressemble beaucoup à celui qui fait l’objet de notre observation I. Chez lui, en effet, pendant quelque temps, le symptôme prédominant fut causé par des phénomènes de compression, exercée par les tumeurs ganglionnaires. Il est vrai que ces phénomènes étaient différents et beaucoup moins complexes ; il est vrai aussi que les signes nets du cancer de l’estomac ne firent pas défaut jusqu'à la mort.

Observation IV (résumé)

Cancer de l’estomac. Ganglions sus-claviculaires droits et axillaires. Hoquet ayant duré près d’un mois comme début d’un carcinome de l’estomac, par le Dr Oscar Eyselein, de Blankenburg ( Berliner Klinische Wochenschrift , 1874, n° 30, p. 366),

Homme de 46 ans. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. Depuis octobre 1872, catarrhe bronchique fébrile

et troubles variés des organes digestifs. Convalescence lente.

En mai 1873, hoquet qui dure deux jours et ne cesse pas sous l’influence de l’opium. Le Vomissement provoqué l’arrêta pendant quelque temps. Mais, pendant un mois, ce hoquet reprit à la moindre ingestion d’aliments, se calmant après un nouveau vomissement et revenant un quart d’heure après. Cela dura un mois. L’état général devint très mauvais ; seul, le lait restait dans l’estomac une demi-heure environ. Convalescence lente.

Un mois après, à la suite d’un refroidissement, crampes d’estomac, anorexie, etc... En juillet, le malade, en voyageant, se refroidit à nouveau : violentes crampes d’estomac ; la douleur s’irradie de l’épigastre vers le rachis. Amélioration lente. En août, le médecin revoit son malade revenu de son voyage. Cachexie considérable, troubles digestifs, douleurs épigastriques violentés dès que le malade se départait d’un régime sévère.

« Dans la région sus-claviculaire droite, dit l’auteur, il y avait, remontant vers l’oreille droite, une saillie, que je n’avais pas trouvée lors de mon premier examen, ni lors de la faradisation, que je dus employer au moment du hoquet. Les débuts de cette grosseur m’ont tout à fait échappé. Elle est formée d’un paquet de glandes non douloureuses, de dimensions variables depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’un œuf de petit oiseau. Elles s’étendent certainement beaucoup plus en profondeur. Dans l’aisselle du même côté se trouve depuis trois ans (d’après le dire du malade) une glander dure, de la grosseur d’un œuf de pigeon.

Si la cause de ce hoquet de si longue durée avait été jusqu’ici pour moi une véritable énigme et si pendant sa durée je

ne trouvai rien qui m’indiquât un carcinome de l’estomac puisqu’en dehors d’une extrême sensibilité de toute la région stomacale, il n’y avait nulle part trace de résistance assez forte, il me parut plausible en voyant ces glandes d’admettre qu’elles avaient été la cause du hoquet. Je l’expliquais de la façon suivante : les glandes étant dans la période de croissance et continuant à croître d’une façon constante, agissaient par irritation sur le nerf phrénique. A ce moment, à cause de leur petitesse ou de leur situation profonde, on ne pouvait pas encore les sentir à l’extérieur.

Depuis lors les glandes cessèrent de grossir. Le hoquet cessa. Le diagnostic de carcinome de l’estomac avec altérations ganglionnaires consécutives, avait été porté à partir de cette constatation. En août, nouvelles crampes, vomissements (ne contenant pas de sang, ni de matières noires). Cachexie progressive. Mort le 17 janvier 1874, environ 7 mois après le début du hoquet. Pas d’autopsie.

Cette observation est d’un haut intérêt : et se rapproche sous certains rapports, d’une de nos observations personnelles. De même qu’ici les symptômes digestifs proprements dits ont été au second plan, le hoquet consécutif aux altérations ganglionnaires attirant surtout l’attention, de même nous avons vu (d’une façon, il est vrai, plus saisissante encore) des œdèmes, puis des lésions pleuro-pulmonaires d’ordre congestif, tous symptômes secondaires aux adénopathies, prendre le pas sur les phénomènes gastriques.

Chez ce malade, l’adénopathie axillaire semble avoir précédé l’adénopathie cervicale ; les premiers troubles ont

Bertin h

été dus chez noire sujet à la compression de la veine axillaire.

Observation V (résumé)

Ganglions sus-clavicuaires droits.

Cancer de l’estomac et du foie, ayant envahi l’épiploon.

(Observation par M. Tuffier; Chirurgien des hôpitaux In

thèse de Belin , 1888).

Homme de 45 ans. Le malade souffrait de troubles dyspeptiques depuis 6 mois, constipations, vomissements alimentaires, aggravation progressive, amaigrissement rapide. Douleurs à * l'épigastre.

Le creux épigastrique est remplacé par une saillie bien limitée à ce niveau « cette saillie est formée par une tumeur située derrière la paroi abdominale, nettement mobile dans tous les sens et surtout latéralement. Elle est mate à la percussion, indolente, ne suivant pas les mouvements respiratoires ; la forme est arrondie, lisse, sans bosselures. On ne trouve point d’intestin en avant, sa partie profonde ne peut être écartée des régions sous-jacentes.

Le foie est volumineux, débordant de deux travers de doigt les fausses côtes, lisse, indolent ; une ligne de sonorité le sépare de la tumeur.

« Je conseillai au malade de prendre l’avis de plusieurs de mes maîtres, qui conclurent au même diagnostic ; l’un admit une tumeur de l’estomac, conseilla l’abstention ; le second admit la possibilité d’un néoplasme épiploïque et, vu sa mobilité, conseilla l’exérèse. Le malade étant lui-même très désireux

d’une intervention, quel que dût en être le résultat, je prescrivis un traitement médical, dont le régime lacté formait la base et je demandai au malade d’attendre. Il consulta de nouveau plusieurs chirurgiens et, n’ayant aucune amélioration, vint me retrouver 8 jours après, me mettant en demeure de l’opérer. Je l’examinai de nouveau de la tête aux pieds, et je constatai au niveau de la région sus-claviculaire droite une tumeur du volume d’un petit œuf, lisse et mobile, répondant exactement comme siège et comme forme à un ganglion engorgé. Mon attention fut vivement attirée de ce côté bien que les faits de M. Troisier ne me fussent pas encore connus. Malheureusement le malade me répondit qu’il ne s’était jamais aperçu de cette tuméfaction et qu’elle devait exister depuis fort longtemps. Cette affirmation ne suffit pas à lever mes scrupules : je renvoyai mon malade chez l’un de mes collègues des hôpitaux, qui pensa à un ancien fibrome, si bien que, sur la demande formelle du malade et de sa famille, sur l’avis de mon collègue et à cause de la mobilité de la tumeur je me décidai à faire une laparotomie au moins exploratrice.

Antisepsie . — Incision épigastrique. Je tombai sur une tumeur ayant envahi le foie l’estomac et l’épiploon, tumeur arrondie, adhérente de tous côtés par sa base. Je me contentai de refermer la plaie. Il s’agissait d’un cancer de l’épiploon, de l’estomac et du foie, avec proéminence d’un lobe énorme au niveau de la naissance de l’épiploon sur l’estomac. Le malade guérit de son opération, mais succomba 25 jours après. Fait curieux je pus nettement constater pendant ce laps de temps l’augmentation de la tumeur ganglionnaire et l’apparition de glandes lymphatiques dans la région sus-claviculaire du côté opposé.

L’autopsie ne put pas être faite. »

Nous avons tenu à rapporter textuellement une grande partie de cette intéressante observation. Même en présence de la tumeur épigastrique le diagnostic peut on le voit se montrer des plus difficiles. Les adénopathies cervicales prenaient ici une importance capitale.

Observation VI

Ganglions sas-claviculaires gauches dans le cancer de l’estomac. Observation communiquée par M. Troisier à la Société médicale des hôpitaux, séance du 8 octobre 1886.

Homme de 48 ans, se présente à la consultation de l’hôpital Tenon, le 4 février 1885. Il était très amaigri et très faible; sa peau était terreuse. Il n’avait plus d’appétit ; il éprouvait de vives douleurs d’estomac, surtout après avoir mangé, et de temps en temps il rejetait des mucosités avec des aliments incomplètement digérés. Il n’y avait pas de tumeur appréciable au creux épigastrique; la palpation de cette région y dé-, terminait de la douleur. L’estomac n'était pas dilaté. Le début de la maladie remontait à sept ou huit mois. Le diagnostic : cancer de l’estomac était incertain, quand on découvrit dans le creux sus-claviculaire du côté gauche une tumeur de la grosseur d’une petite noix, formée par deux ganglions hypertrophiés et juxtaposés. Elle était mobile, dure au toucher, non douloureuse et siégeait immédiatement au-dessus de la clavicule, en arrière du faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien qu’elle débordait un peu en dedans. Il n’y avait à ce niveau ni œdème, ni changement de coloration de la peau.

Il s’agissait d’an cancer de l'estomac ; il n’y avait rien denotable du côté des poumons, ni de l’œsophage. Le malade n’entra pas à l’hôpital, mais fut revu le 1er mars par M. Troisier, 3 semaines après le premier examen. La tumeur susclaviculaire avait un peu grossi et était maintenant formée par trois ganglions, adhérents les uns aux autres, débordant de chaque côté le faisceau externe du sterno-cléïdo-mastoïdien. Le 17 mars, elle était constituée par une dizaine de ganglions; ceux signalés déjà n’avaient pas augmenté de volume, les nouveaux formaient une sorte de chapelet situé immédiatement au-dessus du tiers moyen de la clavicule ; la plupart avaient les dimensions d’une petite amande sèche; ils roulaient sous le doigt et ne présentaient aucune adhérence à la peau.

Point de ganglions ailleurs, ni dans l’aisselle gauche ni au côté droit du cou. A ce moment le creux épigastrique était le siège d’un empâtement profond, sans tumeur à proprement parler. Il y avait à la pression une douleur très caractéristique. L’état cachectique était à la dernière limite.

Le malade n’a plus été revu.

Observation Vil

Ganglions sus-claviculaires (gauches) dans le cancer de l’estomac. Observation communiquée par M. Troisier à la Société médicale des hôpitaux , séance du 8 octobre 1886.

W..., âgé de soixante ans, est adressé à M. Troisier le 25 novembre 1885 parM. le Dr Fabre. Cet homme est très amaigri et présente un teint cachectique éveillant immédiatement

l’idée d’une affection cancéreuse. 11 a perdu l’appétit depuis deux mois environ ; ses digestions sont très pénibles et douloureuses; il vomit fréquemment des mucosités glaireuses et de la bile, quelquefois il rend ses aliments deux ou trois heures après le repas : il éprouve une douleur gastralgique presque continuelle, caractérisée par un point sous-xyphoïdien avec des irradiations vers la région lombaire gauche. La palpation du creux épigastrique détermine de la douleur; il n’y a à ce niveau ni tumeur ni empâtement profond. Pas de troubles de la déglutition. Or, chez ce malade, il existait dans le triangle sus-claviculaire gauche, une petite masse ganglionnaire, de la grosseur d’une noix, mobile, non douloureuse, très appréciable à la vue ; elle était formée par cinq ou six ganglions agglomérés.

L’état s’aggrava de jour en jour et le malade mourut à la fin de janvier 1886. Les troubles gastriques ont persisté avec les mêmes caractères ; il y eut un seul vomissement noirâtre; les aliments étaient rarement rejetés. Pas de tumeur épigastri-^ que. La masse ganglionnaire avait peu à peu augmenté de volume et au moment de la mort, elle était de la grosseur d’un œuf de poule.

L’autopsie ne put pas être faite.

Observation VIII

Ganglions sus-claviculaires (gauches) dans le cancer de l’estomac. Observation communiquée par M. Troisier à la

Société médicale des hôpitaux , séance du 8 octobre 1886,

d’après les notes recueillies par M. Dagron, interne dans

le service de M. A. Gombault.

Le nommé L..., âgé de 45 ans, maçon, entre à l’hôpital

Gochin, le 15 mars 1886. 11 a fait depuis l'âge de 15 ans de nombreux excès alcooliques. Il est malade depuis dix-huit mois environ. 11 a considérablement maigri, sa peau est décolorée, son faciès est cachectique et fait immédiatement songer à une affection cancéreùse. Il avait une anorexie complète et un dégoût absolu pour la viande. Il vomissait fréquemment des mu-

cosités glaireuses et des débris alimentaires et il éprouvait une douleur sourde dansl’hypocondre gauche;restomac était dilaté.

Le 1er avril, on constate la présence d’un ganglion dans le creux sus-claviculaire gauche. La région épigastrique est devenue douloureuse à la pression ; elle est le siège d’un empâtement diffus derrière la paroi abdominale.

Peu de jours après, on sentit au creux épigastrique un petit noyau induré, douloureux à la pression. Ce tte tumeur s’accrut rapidement et s’étala en contractant des adhérences avec les parties voisines. Les douleurs gastriques persistèrent, les vomissements devinrent très fréquents, la cachexie fit des progrès rapides et le malade mourut le 23 mai. Le ganglion du creux sus-claviculaire était devenu gros comme une noix

A l’autopsie, qui fut faite par M. A. Gombault on trouva un cancer en nappe de l’estomac, occupant surtout le grand culde-sac et l’antre du pylore. L’estomac est dilaté, ses parois sont épaisses, et il adhère à la paroi abdominale par sa face antérieure. Le cancer n’avait atteint, ni le pylore, ni le cardia. L’œsophage, examiné dans toute son étendue ne présentait aucune lésion.

On ne trouva de ganglion dégénéré ni au voisinage de l’estomac, ni dans le médiastin. Le ganglion sus-claviculaire était manifestement carcinomateux, blanchâtre à la coupe et infiltré d’un suc laiteux caractéristique.

Dans les trois faits présentés par M. Troisier, l’importance diagnostique des adénopathies se montre nettement; il n’y avait pas encore, au moment où apparurent les signes d’hypertrophie ganglionnaire, de tumeur appréciable du côté de l’estomac, et les autres symptômes de néoplasme gastrique manquaient de netteté, surtout chez le premier des malades cités par M. Troisier.

Observation IX

Cancer de restomac. Ganglion cancéreux sous-maxillaire

(Observation par M. le docteur Dreyfous, médecin des hôpitaux. In thèse de Belin).

Il s’agit d’un vieillard, entré en 1880, à la clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le Professeur Germain Sée, suppléé par M. le docteur Raymond. Ce vieillard était venu se faire soigner pour un zona du dixième espace intercostal. Il souffrait en outre d’une bronchite chronique fétide.

Sur ces entrefaites survinrent des vomissements. Ils ne se produisirent d’ailleurs qu’à la suite des injections de morphine qu’on faisait au malade pour calmer ses douleurs intercostales. Les vomissements furent attribués aux injections sous* cutanées.

L’amaigrissement progressif dont souffrait le malade paraissait dû à la bronchite et aux difficultés causées par la toux à l’alimentation.

Le diagnostic était cependant hésitant, lorsque le malade se plaignit d’une grosseur, récemment apparue à l’angle d’une des mâchoires.

En explorant cette région, on trouvait en effet un ganglion sous-maxillaire, volumineux et dur comme deda pierre.

Dès lors on pensa à un cancer viscéral dont le siège restait inconnu.

Le malade mourut bientôt.

A l’autopsie, qui fut faite par M. le docteur Oulmont, on constata l’existence d’une pneumonie chronique, avec dilatation des bronches. Il y avait en outre, un cancer de l’estomac siégeant sur la paroi postérieure et au voisinage du pylore.

Le ganglion sous-maxillaire était manifestement atteint de dégénérescence cancéreuse, sans qu'il ait été d’ailleurs possible de suivre les voies de propagation de l’estomac au ganglion.

Observation X

Cancer cle l’estomac. Ganglions sus-claviculaires droits et gauches. Observation communiquée par M. le Dr Troisier h la Société médicale des hôpitaux , séance du 13 janvier 1888 et rédigée d’après les notes de M. Ménétrier.

Il s’agissait d’une femme de 41 ans, observée à l’hôpital Tenon en 1884 ; elle souffrait de l’estomac, depuis le mois de septembre 1883 elle avait perdu l’appétit depuis cette époque ; ses digestions étaient devenues difficiles ; elle était prise assez souvent de vomissements, généralement formés de matières alimentaires ; une fois elle vomit un liquide noirâtre, et elle eut des garde-robes noires pendant deux ou trois jours.

Vers le 25 décembre, elle s’aperçut d’une petite tumeur Bertin 6

dans le creux sus-claviculaire droit. Inquiète du développement de cette tumeur, elle se présenta, le 20 janvier 1884- à la consultation de M. Gilette, qui reconnut une adénopathie secondaire à un cancer viscéral, dit à la malade qu’elle ne pouvait pas être opérée et lui conseilla d’entrer dans un service de médecine.

A ce moment, on constatait à la région épigastrique, une tumeur du volume du poing, dure, non adhérente à la peau, mobile. Cette femme est amaigrie et présente une teinte jaunâtre des téguments. Dans le creux sus-claviculaire droit, on

voit et on sent une petite tumeur du volume d’un marron,

dure et bosselée, indolente, non adhérente à la peau, et qui paraît s’enfoncer profondément derrière l’articulation sternoclaviculaire. Dans le courant du mois d’avril, on vit se développer de petits ganglions durs, mobiles, indolents, dans le creux sus-claviculaire gauche.

Au mois de mai, cette malade arrivée à un degré extrême d’émaciation et de cachexie demande à sortir de l’hôpital.

L’autopsie ne fut pas faite. Le diagnostic cependant n’est pas douteux. Dans ce cas, on voit l’adénopathie susclaviculaire droite précéder celle du côté gauche. Les signes de cancer de l’estomac étant d’ailleurs très nets, les dégénérescences ganglionnaires n’ont fait que confirmer un diagnostic déjà très probable. Notons que c’est l’adénopathie qui a amené la malade à la consultation de l’hôpital, et qui a, par suite, permis à M. Gillette d’en découvrir la cause première.

Observation XI

Cancer de l’estomac avec adénopathie sus-claviculaire gauche. Observation recueillie par M. Raymond, interne de M. le Dr Lancereaux (In thèse de Belin).

Femme de 64 ans, entrée à l’hôpital le 2 mai 1887. Amaigrissement depuis cinq mois ; toux, sueurs nocturnes. Depuis

quatre mois, douleurs de ventre ; vomissements, mais dus aux quintes de toux, et jamais alimentaires, constipation. Dégoût

pour la viande.

Lors de l’entrée, cachexie considérable, douleurs continues vers l’ombilic et la fosse iliaque gauche. Sous le grand droit gauche, induration diffuse, qui s’accentue et s’étend de plus en plus. Vomissements aqueux pendant trois jours. La malade succombe à la cachexie incessamment progressive.

Pendant la vie, on ne songea pas à rechercher les ganglions sus-claviculaires. On constate avant l’ouverture du corps, deux ganglions indurés, mobiles, dans le triangle sus-claviculaire gauche. On en trouve deux autres plus profondément. Dans le médiastin, pas trace de lymphangite, ni d’adénite cancéreuse. Cancer étendu de l’estomac, ulcéré. Deux ou trois ganglions dégénérés sur la petite courbure.

Le foie, petit, renferme quelques noyaux secondaires.

Au microscope, on trouve dans l’estomac, dans le foie et dans les ganglions (sus-claviculaires et de la petite courbure) les lésions caracléristiques de l’épithélioma cylindrique.

En résumé, symptômes fonctionnels très caractéristiques, mais signes physiques et phénomènes de cachexie progressive permettant le diagnostic, sans nécessité de faire intervenir les altérations ganglionnaires.

Observation XII (personnelle)

Cancer de l’estomac (ganglions sus-claviculaires droits).

Nous avons eu, grâce à l’obligeance de M. Bezançon, interne de M. Bucquoy, l’occasion d’observer dans le service de ce dernier une malade qui nous paraît devoir rentrer dans la série des cancers de l’estomac à déterminations ganglionnaires cervicales.

Cette femme est âgée de 37 ans, cuisinière. Dépourvue d’antécédents héréditaires morbides, mère de deux enfants bien portants, elle-même avait toujours joui d’une bonne santé, n’avait jamais offert de symptômes de tuberculose, de syphilis, ni d’alcoolisme, quand il y a quatre ans, elle fut atteinte d’un rhumatisme généralisé d’abord, puis localisé au poignet gauche et au genou droit. L’ankylose actuellement persistante de cette dernière articulation semble exclure le diagnostic de rhumatisme franc. Quoi qu’il en soit depuis cette époque, la santé de cette femme aurait décliné peu à peu progressivement, elle perdit ses forces, des signes d’anémie se montrèrent : bourdonnement d’oreilles, vertiges, etc.

Les règles régulières jusque-là, perdirent leur périodicité ; il s’établit de la leucorrhée, l’écoulement vaginal n’a jamais été rouge sauf aux périodes menstruelles, il aurait présenté pendant

quelque temps une certaine fétidité, qui n’existe plus aujourd’hui.

A ces troubles de la santé générale se joignirent bientôt des symptômes digestifs ; dyspepsie, ballonnement du ventre de temps en temps, irrégularité des gardes-robes.

Dans ces derniers mois surtout, ces phénomènes s’accentuèrent; la malade se mit à vomir après tous ses repas, ou plutôt elle rendait les premiers aliments ingérés, tandis que les aliments pris ensuite étaient généralement tolérés. De la diarrhée, alternant avec de la constipation, jamais la malade n’a remarqué dans les matières vomies ni dans la garde-robe de sang rouge ni de poussière noire.

Elle n’a pas éprouvé de douleurs notables sur la partie inférieure du rachis du côté ventre, mais une douleur fixe, permanente, avec quelques exacerbations correspondant aux moments de la digestion stomacale. Depuis deux mois environ son ventre a augmenté de volume, phénomène dû à un épanchement ascitique vérifié à l’hôpital. Depuis plusieurs semaines, elle a remarqué, par hasard, en faisant sa toilette, la présence dans la région latérale droite du cou, de ganglions roulant sous le doigt, ganglions qui auraient depuis, augmenté peu à peu de volume et de nombre.

La dépression des forces est allée s’accentuant, depuis plusieurs mois il existe un œdème des membres inférieurs, œdème qui a précédé, la malade est très affirmative sur ce point, les phénomènes d’ascite.

Le médecin consulté en ville, frappé surtout des phénomènes d’ascite, songea à une cirrhose atrophique du foie.

La malade fut admise à l’hôpital le 10 novembre 1888.

Nous avons pu l’examiner le 24 novembre et voici quels ont été les résultats de notre exploration.

La malade est maigre, d’apparence cachectique. Elle ne présente pas la coloration jaune paille des téguments caractéristique du cancer à la période ultime.

Les troubles fonctionnels des organes digestifs restent les mêmes qu’à l’entrée ; toutefois les vomissements ont depuis quelques jours, diminué de fréquence. La leucorrhée persiste: rien d'appréciable par le toucher vaginal et le palper hypogastrique, du côté de l’utérus.

Ce qui frappe d’abord, c’est un développement considérable de l’abdomen, dont les veines sous-cutanées sont un peu dilatées, mais à peine. Signe d’épanchement ascitique peu considérable à la percussion et à la palpation. Matité hépatique normale. Douleur légère à la pression au niveau de l’épigastre; pas de tumeur appréciable à la palpation. Estomac légèrement dilaté. La malité splénique assez difficile à apprécier en raison de l’ascite, ne semble pas augmenter.

Dans la région sus-claviculaire droite, on trouve parle palper, plusieurs ganglions isolés les uns des autres, durs, du volume d’une noisette, roulant parfaitement sous le doigt. Un peu plus haut, on sent quelques ganglions moins volumineux remontant dans la région jugulaire dans une étendue de quatre centimètres.

Les poumons, le coeur sont sains. Les urines légèrement foncées, ne se troublent pas dans le vase ; leur quantité s’élève, à deux litres par 24 heures. Elles ne contiennent pas d’albumine : le taux de l’urée est diminué.

Ces symptômes, la marche de l’affection, ont permis àM. Bucquoy de porter le diagnostic de cancer latent de l’estomac.

Ce diagnostic nous paraît absolument justifié. A quoi peuton songer en effet? A une cirrhose hépatique? Mais rien dans les commémoratifs n’indique des excès alcooliques ; l’ascite de la cirrhose peut être suivie, mais n’est point précédée de l’œdème des membres inférieurs : la matité hépatique n’indique pas une diminution de volume du foie; les urines ne présentent pas une coloration très foncée; leur quantité est au moins égale à la normale, la rate enfin ne paraît pas hypertrophiée.

Comment d’ailleurs expliquer par l’existence d’une cirrhose du foie, l’adénopathie sus-claviculaire du côté droit.

Au contraire, celle-ci s’explique à merveille par une affection néoplasique de l’estomac. Cette cachexie progressive, qui s’est traduite notamment par un œdème des deux membres inférieurs, se trouve justifiée par l’hypothèse d’un cancer gastrique. Les troubles digestifs, la douleur dorsale, sans avoir rien de caractéristique, sont en rapport avec cette idée. Enfin,, fait capital, le développement, dans la région sus-claviculaire droite, de quelques ganglions offrant tous les caractères objectifs de l’altération cancéreuse, nous paraît propre à lever tous les doutes ; et nous croyons pouvoir conclure avec l’éminent praticien de l’Hôtel-Dieu, à un cancer latent de l’estomac.

Celte observation, suivant nous, est bien de nature à démontrer quel intérêt peut acquérir l’existence d’une adénopathie sus-claviculaire.

Ici, sans doute, plus d’une raison en dehors de ce symptôme, milite en faveur du diagnostic de cancer gastrique, mais ce diagnostic, en somme, est résolu d’une façon à peu près décisive, par l’existenc&du signe dont nous désirons mettre en relief l’importance.