CHAPITRE II

OBSERVATIONS DANS LESQUELLES LES ADÉNOPATHIES CERVI¬ CALES ONT ÉTÉ DE FAIBLE IMPORTANCE POUR L’ÉTA-

BLISSEMENT DU DIAGNOSTIC.

Observation XII

Normandie médicale n° 3, 1er "février 1888.

Adénopathie sus-claviculaire gauche dans un cas de cancer de l’estomac par le Dr Paul Valinde Fécamp.

En mars 1887, je fus consulté par M. L..., propriétaire à Fécamp. Cet homme âgé de 65 ans, se plaint d’avoir des 'digestions pénibles, de manquer d’appétit, il est faible, il maigrit, il souffre au creux de l’estomac ; il a des vomissements fréquents ; plusieurs fois il a vomi du sang en assez grande abondance ; il a l’air fatigué, le teint couleur jaune paille ; à la palpation de la région stomacale je perçois vaguement une masse assez mal définie. En résumé je pense avoir affaire à un cancer de l’estomac et je prescris le régime lacté.

Les symptômes vont en s’accentuant, je revois mon malade de temps en temps ; l’amaigrissement et la cachexie font des progrès assez rapides.

Au commencement du mois de juillet, la masse que l’on

sentait à l’épigastre est devenue assez nette pour qu’on puisse affirmer le diagnostic. A ce moment le malade me fait remarquer la présence à la région sus-claviculaire du côté gauche d'une tumeur indolente, dure, de la grosseur d’une noix et due évidemment à l’induration d’un ganglion lymphatique. Cette tumeur augmente rapidement de volume, d’autres ganglions voisins sont pris, si bien qu’à la fin de juillet elle occupait toute la région sus-claviculaire gauche.

Le malade eut une phlegmatia alba dolens du bras gauche, s’émacia de plus en plus et mourut à la tin du mois d’août.

Je communiquai le fait à mon ami et confrère, le Dr Dufour, qui me dit, avoir observé un cas indentique, mais ne pas l’avoir noté. Depuis, j’en ai également observé un autre cas, mais dont je n’ai pas l’observation ; le fait n’est donc pas si rare qu’on peut le croire.

Observation XIII

Cancer de l’estomac. Ganglions sus-claviculaires gauches Henoch. Klinik des Unterleibs-Krankheiten. Krankheiten des Magens. Tome II, Berlin, 1854, page 159).

Cordonnier, 52 ans. Depuis deux ans, troubles digestifs de plus en plus intenses : depuis 8 mois, violentes douleurs gastralgiques, vomissements alimentaires.

Lors du premier examen en octobre 1849, outre l’aspect cachectique on constate par des signes très nets, appréciables à la vue et surtout au palper, un néoplasme du [volume d’une grosse pomme entre l’ombilic et le rebord des fausses côtes gauches. Deux ganglions extrêmement durs, du volume d’un

Bertin

œuf de pigeon, non adhérents à la peau, sont constatés immédiatement au-dessus de la clavicule gauche. Bientôt vomissement renfermant des matières noirâtres constipation opiniâtre, douleurs suivant l’ingestion des aliments. Cachexie progressive, œdème malléolaire. Mort par œdème pulmonaire deux mois après examen.

Autopsie. — Masse cancéreuse comprenant le pylore, la paroi pylorique de l'estomac et les ganglions lymphatiques adjacents. Cette tumeur (fongus médullaire) présentait une ulcération profonde au niveau du pylore. Pylore rétréci, catharre chronique de la muqueuse, épaisseur normale des parois de l’estomac au niveau du cardia ; cancer des ganglions avoisinant ce dernier, quelques petits noyaux secondaires dans le foie.

L’examen histologique des ganglions sus-claviculaires n’est pas mentionné.

Dans cette observation, les symptômes fonctionnels et les signes physiques du cancer de l’estomac étaient des plus nets. L’existence des ganglions sus-claviculaires gauche n'avait donc pas une importance considérable au point de vue du diagnostic.

Observation XIV (résumée)

Gancerde l’estomac Ganglions sus-claviculaires gauches Friedreich ( Berliner Klinische Wochenschr y 1§74, p. 1).

Homme, 54 ans. Depuis 10 mois, dyspepsie, vomissements pituitaires, douleurs à l’épigastre, irradiées vers l’épaule gauche.

Lors de l’entrée à l’hôpital, on constate une cachexie très prononcée. A l’épigastre, douleur à la pression et tumeur très appréciable, surtout à gauche du muscle grand droit, ganglions sus-claviculaires gauches, durs, mobiles.

« Les signes de rétrécissement du pylore faisant défaut on a conclu que le siège de la lésion cancéreuse de l’estomac est dans un endroit éloigné du pylore ». Le malade n’a pas été traité plus de 10 jours. Pas d’autopsie.

Ici le cancer se révélait par des signes physiques caractéristiques. Les lésions ganglionnaires cervicales n’étaient pas d'une grande utilité au diagnostic.

Observation XV (résumé)

Cancer de l’estomac. Ganglions cervicaux et inguinaux. Cancer de l’estomac. Dégénérescence cancéreuse. Observation par MM. J. Bernard, interne des hôpitaux, et P. Giraud, externe des hôpitaux, in Marseille médical , n° 11, p. 649,

Homme de 69 ans. Depuis un an, douleur vive à l’épigastre ; parfois, vomissements et diarrhée. Faiblesse générale.

Lors de l’entrée à l’hôpital, digestions difficiles, appétit nul. Tumeur nettement appréciable à l’épigastre. Symptômes d’anémie et de cachexie avancée. Ganglions cervicaux et inguinaux engorgés.

Autopsie. — Squirrhe occupant le pylore et la première portion du duodénum, ayant aussi atteint le foie, le pancréas et le poumon gauche. L’examen microscopique prouve la nature cancéreuse de ces lésions. Les ganglions cervicaux et inguinaux n’ont pas été examinés au point de vue histologique.

Les ganglions cervicaux et inguinaux envahis n ont pas été, en somme, d’une grande utilité au diagnostic.

Observation XVI

Cancer latent de l’estomac, par F. de Grandmaison, interne des hôpitaux ; in Bulletins de la Société anatomique , 14 mai 1886, p. 369. Ganglions cervicaux droits.

Le nommé Auz..., Alexis, âgé de 68 ans, journalier, entre le 27 mars 1886 à l’hôpital Broussais (service de M. Talamon).

Ce malade a passé trois semaines à l’hôpital Necker, au mois de février, il en est sorti dans les premiers jours de mars, et pendant quinze jours il a été sans ressources et incapable de travailler. 11 entre à Broussais.

Très maigre, présentant un teint jaune-paille très net, il a conservé l’appétit et ne présente aucun trouble pulmonaire et cardiaque. Il n’a jamais eu de vomissements, ni d’hématémèse; il va assez régulièrement à la selle. Malgré l’absence de signes positifs, on diagnostique un carcinome dont il est impossible de préciser le siège. M. le Dr Talamon, chef de service, alimente le malade et lui prescrit du vin de quinquina.

Vers le 10 avril, on voit apparaître au niveau de l’angle de la mâchoire, à droite et dans la région carotidienne du même côté, trois ou quatre ganglions volumineux absolument indolents, que M. Talamon considère comme atteints de dégénérescence cancéreuse.

Le 7 mai, le malade meurt après avoir présenté dans les

deux poumons les signes d’une broncho-pneumonie qui s’est développée depuis 5 ou 6 jours. »

A l’autopsie, carcinome très large et très épais occupant les faces antérieure et postérieure et le bord inférieur de l’eslomac; pylore et cardia intacts. Lésion de broncho-pneumonie aux deux bases des poumons.

En somme, dans ce cas, le diagnostic, avant l’apparition des adénopathies carotidiennes du côté droit, pouvait, bien qu’assez probable, laisser quelques doutes : après leur constatation, il s’affirme.

Observation XVII (résumé)

Ganglions axillaires sus-claviculaires gauches, p. 74. Cancer de l’estomac, par M. Despaigne, interne des hôpitaux, in Bulletins de la Société anatomique, 18 juin 1866, p. 453.

Dans ce cas, en dehors des adénopathies des symptômes indiquaient nettement un cancer de l’estomac propagé au foie. Les adénopathies axillaires gauches avaient fait en outre penser à un cancer du poumon. Cette dernière hypothèse a été infirmée par l’autopsie. Dans un de nos cas personnels (observation I) on aurait pu émettre la même supposition d’autant mieux qu’en outre de l’adénopathie axillaire, il existait des troubles respiratoires, des hémoptysies, des signes physiques de congestion.

Observation XVIII

Cancer de l’estomac. Adénopathies sus-claviculaires droite et bi-axillaire. Observation communiquée par M. Millard h la Société médicale des hôpitaux , séance du 22 octobre 1886.

Femme de 56 ans, entre dans le service de M. Millard le 18 septembre 1886. Début de la maladie il y a 13 mois, par troubles dyspeptiques. Vomissements alimentaires, devenus de plus en plus fréquents. Sensation de barre épigastrique. A remarqué depuis un mois un petit ganglion dur dans l’aisselle droite, gênant un peu les mouvements du bras. Bientôt, tuméfaction du sein droit, et apparition de ganglion reliant ce sein à l’aisselle, affaiblissement rapide et considérable.

Tumeur de l’estomac bien nette, un peu douloureuse à la palpation. Sein droit volumineux, par rapport au sein gauche absolument aplati : on constate que ce relief du sein droit tient simplement à de l’œdème sous-cutané; la mamelle sousjacente, n’y est pour rien. De ce sein part une chaîne de six ganglions reliant la glande au creux axillaire, ces ganglions, indurés et inégaux, semblent reliés entre eux par des cordons indurés.

L’examen histologique du sein, par M. le Dr Quénu, prouve qu’il n’y existait point de cancer.

En outre, dans le creux sus-claviculaire droit, à la partie externe du sterno-mastoïdien, l’examen permet de découvrir plusieurs petits ganglions, du volume d’un pois, très durs, douloureux, formant une pléiade de 5 ou 6 glandes, se perdant dans le creux sus-claviculaire.

A gauche, ces ganglions n’existent pas ou n’ont qu’un volume normal. Enfin, dans l’aisselle gauche, contre la paroi thoracique, on peut constater que l’un des ganglions de ce côté est envahi à son tour. Le malade n’a aucun passé suspect de syphilis ou de scrofule ; jamais le membre droit n’avait été œdématié.

Dans l’aine pas d’adénopathie.

Pas d’œdème des jambes ou des cuisses. Utérus sain.

Pas de douleur de la colonne vertébrale.

La malade mourut quelque lemps après ; son autopsie ne put être faite (Thèse de Belin).

Cette, observation montre que le côté gauche du cou n’a pas seul le privilège d’être atteint par l’adénopathie. Cependant, ainsi qu’il résulte de l’ensemble des observations, c’est à gauche que se produit de préférence l'envahissement ganglionnaire.

Observation XIX (résumé)

Ganglions sus-claviculairès droits et gauches. Cancer gastrohépathique avec ganglions à distance atteints de dégénérescence secondaire. Observation communiquée par M. Raymond, interne de M. le Dr Lancereaux (in thèse de Belin).

Femme de 70 ans, entrée le -20 avril 1887, salie Lorain. La malade dit avoir éprouvé depuis 1 ou 5 ans des douleurs abdominales. Il y a 5 mois, diarrhée, œdème des jambes et de

l’abdomen. Amélioration après quelque temps de traitement. Depuis 3 semaines la diarrhée et l’œdème sont revenus.

Lors de son entrée elle se plaint de douleurs continue à l’épigastre avec irradition vers le creux axillaire droit et l’épaule droite. Pas de vomissements, diarrhée, dyspepsie. Cachexie très prononcée. Foie volumineux, avec des bosselures, douloureux à la pression. Estomac non dilaté. Au niveau de l’épigastre, tumeur paraissant pouvoir être rapportée au foie, cette tumeur est dure, irrégulière, douloureuse à la pression.

Deux ganglions gros comme des cerises indolents adhérents entre eux, mais indépendant de la peau sont perceptibles dans le creux sus-claviculaire gauche ; autour d’eux sont quelques ganglions durs un peu hypertrophiés. Quelques petits ganglions hypertrophiés dans le creux sus-claviculaire droit. Quelques indurations au niveau des ganglions sous-occipitaux, œdème des jambes.

Les jours suivants on note de la tympanite, un peu d’ascite, puis du gonflement des mains et un œdème léger de la face. Mort le 11 mai, après quelques jours de complet marasme.

Autopsie. — Épanchement péritonéal hématique. Foie farci de nodules cancéreux ramollis à leur centre. Cancer en nappe

de l’estomac ; ganglions près du cardia, un gros ganglion

cancéreux ou aboutissent des lymphatiques cancéreux. Un peu de congestion des deux poumons, ganglions du hile durs et caséeux. Ganglions cancéreux le long du rachis, depuis le promontoire jusqu’à la deuxième vertèbre dorsale. Les deux tiers des ganglions inter-trachéo-bronchiques sont en voie de dégénérescence. Les ganglions sus-claviculaires nettement cancéreux se prolongent en bas jusqu’en arrière de l’articula-

tion sterno-claviculaire. Au microscope on reconnaît que l’estomac, le foie et les ganglions sont atteints de carcinome. L’estomac est l’organe primitivement atteint.

Observation XX (résumé)

Cancer de l’estomac. Ganglions sus-claviculaires gauches et inguinaux. Belin (Thèse de doctorat).

Homme, 62 ans, entré le 27 juin 1887, dans le service de M. le Professeur Jaccoud. Depuis longtemps le sujet est constipé.

Il y a six semaines, signes d’obstruction intestinale combattus au moyen des purgatifs par M. Verneuil.

Le malade se présente avec une cachexie profonde, sans coloration jaune-paille des téguments, œdème. Ventre douloureux à la palpation, mais sans tumeur appréciable. Dans les deux aînés, ganglions mobiles, volumineux, durs, indolents. Dans le creux sus-claviculaire gauche, deux ganglions, dont le plus élevé est peu hypertrophié ; l’autre a le volume d’une noisette. On porte le diagnostic de cancer de l’estomac, intéressant le mésentère et peut êtré le grand épiploon.

Régime lacté. Bientôt de la diarrhée se substitue à la constipation. Jamais il n’y eut de sang dans les selles, à partir des premiers jours de juillet, vomissements succédant à toute injection d’aliments. Ils ne renfermaient ni sang ni matières noires. On recourt aux lavements de peptone.

Cachexie de plus en plus rapide. Les ganglions sus-claviculaires gauches augmentent beaucoup de volume.

Dans les derniers jours de juillet, la peau devient jaunâtre, Bertin 8

couleur qui s’accentua jusqu'à la mort. L’ûrîne était alors franchement ictérique. Pas d'albumine dans burine.

Mort le 2 août.

Autopsie. — Cancer ulcéré intéressant le pylore et la petite courbure de l’estomac. Les ganglions périgastriques, les ganglions situés le long de la colonne vertébrale au-dessous de l’insertion du mésentère sont envahis par le néoplasme ; ils ont les volumes les plus variables, jusqu’à celui d’un petit œuf; les uns sont fermes les autres ramollis.

Des ganglions cancéreux volumineux existent autour des deux premières portions du duodénum: la masse ganglionnaire déforme le pylore et la portion ascendante du duodénum ; les canaux biliaires, compris dans la masse, sont oblitérés (d’où l’ictère vrai des derniers jours), la bile distend la vésicule et les voies biliaires intra-hépatiques.

Les poumons sont congestionnés au niveau des bases : les deux hiles présentent quelques ganglions volumineux, dont un, au niveau du hile droit, est complètement ramolli.

Les ganglions du cou sont de consistance variable.

Les ganglions de l’aîne, hypertrophiés des deux côtés, sont moins malades que les ganglions du cou.

« En résumé, les ganglions viscéraux sont tous atteints : c’est un cancer successif. »

Le microscope démontre que les ganglions sus-claviculaires et inguinaux sont envahis par un carcinome encéphaloïde dont le siège primitif est l’estomac.

Dans le cas précédent, les adénopathies cervicales et inguinales se sont montrées à titre de phénomènes accessoires et ont seulement permis de rendre plus ferme un diagnostic d’ailleurs assez bien établi sur d'autres bases.