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organes primitifs. Avant le cloisonnement du cloaque, lorsque son orifice est par conséquent unique, on voit se produire sur la ligne médiane, aux dépens des cellules du feuillet moyen, un tubercule, et de chaque côté de celui-ci un repli demicirculaire se continuant par ses extrémités avec le repli opposé. Un peu plus tard le tubercule médian ou tubercule génital augmente de volume et se creuse inférieurement d’un sillon qui se prolonge jusqu’à l’entrée du sinus uro-génital.

Dans le sexe féminin le tubercule médian consütue le clitoris; la gouttière située à sa partie inférieure représente le vestibule; des bords de la gouttière ou replis génitaux naissent les petites lèvres. Le développement des organes génitaux externes se fait ainsi aux dépens du tubercule génital ; de l’absence de fissuration du tubercule génital résulte l’atrésie complète de la vulve et de l’urèthre.

Ici, nous l’avons vu, en dehors de la fusion des petites lèvres, tout dans les organes génitaux, même l’hymen, est normal. Faut-il donc pour expliquer cette fusion unique admettre l'absence de la fissure du tubercule génital? Non, sans doute, car nous devrions trouver aussi des malformations profondes, malformations qui n’existent pas.

Nous ne pensons donc pas plus trouver dans une telle origine embryogénique, l'explication de cette fusion que nous ne pourrions ÿ trouver le

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point de départ des adhérences préputiales chez les jeunes garçons, adhérences très analogues.

Etant donné le mode de développement des organes génitaux externes, étant donné surtout dans les cas qui nous occupent l’absence totale de malformations autres que l’occlusion des petites lèvres, malgré la congénialité observée, il semble difficile de donner à ce phénomène une explication embryologique.

Le professeur Verneuil repousse également cette pathogénie : « La manière dont se forment chez le fœtus les petites lèvres ne permet pas de concevoir comment elles pourraient ne pas être perlorées ; et si cela s’observait il faudrait admettre qu’elles ont contracté tout simplement des adhérences par suite d’une maladie intra-utérine. Ne sait-on pas, en effet, que l’atrésie s'explique par un arrrêt de développement en vertu duquel l’abouchement entre deux cavités formées isolément ne s'effectue point, ou bien lorsqu'une des cavités manque ou ne s'étend pas jusqu’à ses limites naturelles» (cité in Labadie de Lalande).

Ainsi pour expliquer les cas d’adhérences constatées à la naissance, M. le professeur Verneuil inclinerait assez à penser qu'il n’y a point arrêt de développement.

Quelle pourrait bien être cette maladie intrautérine sinon la vulvite ?

Guersant, dans son rapport sur le travail de M. Bouchacourt, est plus explicite et s’exprime de

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la sorte dans ses conclusions : « Les adhérences des petites lèvres qu’on observe assez souvent chez les petites filles ne sont pas toujours congénitales et pourraient bien se développer avant ou après la naissance, à la suite d’une vulvite analogue à la balanite observée si souvent chez les petits garçons et dans laquelle on remarque des adhérences du prépuce semblables aux adhérences dont nous venons de parler » (Bull. Soc. chirurgie, t. VI).

C'est à peu près le même langage que tient M. Pozzi. « L'union des petites lèvres, dit-il, parait ne pas être toujours un phénomène de malformation congénitale, mais bien résulter d’une soudure analogue à celle qui réunit le prépuce au gland dans les cas de phimosis chez les petits garçons. C'est ainsi qu'on peut trouver chez les petites filles des nymphes soudées jusqu’à la hauteur de l’urèthre de manière à gêner parfois la . miction ; les adhérences se détachent assez facilement par la simple traction » (Traité de gynécologie clinique ct opératoire, 1890).

On pourrait appeler cette explication étiologique la théorie de la vulvite intra-utérine.

Ne voit-on pas chez les enfants nouveau-nés se développer dans des conditions mal déterminées une mastite ? Il semble naturel de faire entre cette inflammation de la région mammaire et l’inflammation des organes génilaux un rapprochement, qui peut peut-être jeter une certaine lumière sur cette pathogénie.

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Les différents auteurs ont bien vu la difficulté de la théorie embryologique, et si Debierre et Debout admettent cette union comme résultant d’un arrêt dans le développement des organes génitaux, c'est que dans les cas observés par eux existaient d’autres malformations. Mais ceux qui ont bien vu les simples adhérences dont nous parlons ne l’admettent qu'avec les plus grandes réserves et encore pour un petit nombre de cas seulement; ainsi font, outre ceux que nous avons déjà cités, Cazeaux, Bouchut, Depaul, Puech, Guersant, Follin et Duplay, etc., qui aiment bien mieux dans la majorité des cas leur reconnaître une origine accidentelle.

Ayant déjà le pied dans la théorie, c’est-à-dire dans l'hypothèse, nous-est-il permis de pénétrer plus avant encore dans cette voie et de nous demander dans quelles conditions naïîtra cette vulvite intra-utérine, cause première de l’occlusion des petites lèvres ?

La vulvite spontanée chez les petites filles étant l'indice d’un mauvais état général, peut-être y at-il lieu de penser que ce sera plus particulièrement chez les fœtus malingres à cause d’un mauvais état général de la mère pendant la grossesse qu'évoluera la vulvite intra-utérine? Les accoucheurs seuls pourraient répondre à cette question, mais les faits signalés par eux ne comportent pas de détails assez complets pour éclaircir ce point.

Si la vulvite intra-utérine est difficile à admet-

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tre, ne faut-il donc dans quelques cas regarder ces adhérences que comme « la conséquence d’une juxtaposition tellement intime, analogue à la juxtaposition des surfaces observées en physique et étudiées au chapitre des phénomènes capillaires, qu’on a pu voir là une adhésion organique et la nécessité de la détruire par l'instrument tranchant » (Bouchacourt)? ou bien encore, ne voir là qu'une « simple agglutination de matière épidermique » (Verneuil)?

Ajoutons cependant que M. de Saint-Germain, dont la compétence et l’expérience en ces matières sont d’un grand poids, regarde ces adhérences comme toujours congénitales, sans exprimer d’opinion sur la pathogénie.

Mais, quelle que soit cette pathogénie et la théorie qu’on adopte pour expliquer ces adhérences congénitales, ce que l’on peut affirmer c’est qu’elles existent. | |

Bien moins difficile est l'explication pathogénique des adhérences que l’on observe à l’âge de deux à cinq ou six ans. Ges dernières peuvent dater de la naissance, mais elles peuvent certes être formées après, à la suite de la vulvite si fréquente chez les petites filles. Rien ne s'oppose à ce que, à la suite d’une vulvite, il se forme une agglutination pure et simple (1), ou bien une production

1. Guersant a vu « bon nombre de petites filles présenter une vulve à leur naissance, et chez lesquelles à un âge plus avancé

les petites lèvres agglutinées la faisaient disparaître (Bull. soc. chirurgie, t. X, 1859).

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membraneuse qui réunisse les deux petites lèvres sur une plus ou moins grande étendue. La vulvite peut disparaitre, ou spontanément, ou par l’influence d’un traitement général, et la néo-membrane subsister. Nous pouvons même citer un cas, chez une petite fille de cinq ans, où des adhérences d’abord rompues par intervention manuelle reprirent, furent sectionnées ensuite au bistouri et reparurent une troisième fois. La cicatrice due à la section avec l’instrument tranchant était très apparente, et elles ne cédèrent qu’à une destruction au thermo-cautère. | . Pour M. Chipault « la vulvite paraît devoir être mise presque toujours sinon toujours en cause. » Dans les huit faits obseyvés par lui il a pu constater son existence. Deux fois même la mère lui affirma qu'avant d’avoir eu du prurit et un écoulement vulvaire l’enfant était bien conformé (Bull. méd., 1891; n°71). :

Nous pouvons donc admettre qu’un groupe important de cas de ce genre est sous la dépendance exclusive de la vulvite, sans dire toutefois avec Puech qu'elle est toujours accidentelle. Puech ajoute : l’adhérence des petites lèvres s’observe à tout âge, mais surtout dans l'enfance. Nous ne connaissons que le cas rapporté par M. Chipault concernant les adultes, et que nous résumons ici : € Le 15 juin 1891, venait à la consullation gynécologique de la Charité une jeune femme de 24 ans, élevée à la campagne,