APERÇU HISTORIQUE

Si nous recherchons dans les écrits des accoucheurs, nous voyons les imperforations" vulvaires signalées dans presque tous, parmi les vices de conformation que peuvent présenter les nouveaux nés. Mais le siège précis reste le plus souvent indéterminé.

Hippocrate dit bien au livre [*, des Maladies des femmes, que la conception peut être empêchée par certaine membrane laquelle bouche la matrice, mais laisse indéterminé le siège exact. Arrivant à Ambroise Paré et à Mauriceau, les imperforations notées par ces auteurs semblent plutôt se rapporter à celle de lhymen. Haller précise :

« Nymphas conglutinatas vidi ut solvi necesse esset. ».

Mais c’est à une époque relativement récente que les imperforations des petites lèvres sont signalées, seulement en passant, leur rareté el

— 12 — Ë souvent le peu de gêne qu’elles entraînent n’attirant pas spécialement alors l’attention sur elles. Baudelocque (1787), ne signale que celles des grandes lèvres, mais nous trouvons les adhérences des petites lèvres mentionnées à côté d’autres imperforations dans Underwood (Tr. des mal. des enfants, 1786), Denman (1795), Combes Brassard (Essai sur les mal. des enfants, 1819), J. Capuron (1820), dans Dugès (Manuel d'obstétrique, 1830), qui a vu l'adhésion des nymphes former une sorte de canal étroit, gêner l’excrétion de l’urine et nécessiter une incision, dans Velpeau (1835), Moreau (1838) ; dans Cazeaux (1840), qui déjà les distingue en congénitales ou acquises, et qui, ainsi qu'Honoré Chaiïlly (1845) établit des différences dans leur mode d'union ; dans Jacquemier (1846), Maunoury et Salmon (1850). Depaul les regarde comme un accident assez commun chez les petites filles et se produisant à une époque plus ou moins éloignée de la naissance (Soc. de chirurgie, 1859). Tarnier et Budin les mentionnent (Traité de l’art des aceouchements, 1886). Charpentier (1890) en a vu plusieurs cas très nets au moment de la naissance et à 4 ans.

Parallèlement aux accoucheurs, les chirurgiens, et plus spécialement les chirurgiens d’enfants, avaient occasion d'observer ces adhérences, soit qu’elles aient échappé aux accoucheurs, soit qu’elles se soient formées postérieurement à la naissance.

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Marjolin les signale (Dict. de médecine, 1828), Amussat, dans plusieurs mémoires (1835). Lefort dans sa thèse d’agrégation (1863) les indique, tout en étudiant surtout les anomalies de l'utérus, et celles de lhymen. Enfin, Gosselin, Bouchut (Tr. prat. des mal. des nouveau-nés, 1855), Follin, Duplay, Reclus, Tillaux, Legendre et Broca, Debierre, tous en parlent, mais dans une nomenclature rapide des malformations.

Parmi les auteurs qui s’y sont plus spécialement arrêté, nous devons citer Bouchacourt, Labadie de Lalande (1856), Puech, qui divisent nettement les occlusions du conduit vulgo-vaginal, suivant que l'obstacle siège aux grandes lèvres, aux petites lèvres ou à la membrane hymen.

Une troisième classe d'auteurs, et nous ne ferons que la signaler, celle qui traite des monstruosités ou de l’hermaphrodisme, signale dans plusieurs malformations la coexistence de la fusion des petites lèvres. Si ces cas rentraient dans notre cadre, nous signalerions les cas de Debierre et l’exemple fameux de Madeleine Lefort qui avait selon Dugès (Mém. sur l’hermaphrodisme) « coalition des nymphes, de sorte que l’urine sortait par plusieurs pertuis fort étroits sous le clitoris ». Mais ici d’autres malformations existaient. Pour la même raison devons-nous laisser de côté le cas rapporté très en détail par Debout (Bull. de thérapeutique, t. LXV, 1864, p. 26). La grandeur

anorinale du clitoris, bien que la seule anomalie

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constatée chez sa malade, nous le fait rejeter puisque nous ne voulons étudier les adhérences des petites lèvres que chez des sujets normalement conformés. Cependant ce cas qui nous semble être une atténuation de celui de Madeleine Lefort, peut servir de transition et nous amener aux adhérences signalées par M. Chipault et à celles que nous avons observées. |

Ces adhérences, bien que rares, se présentent chaque année dans les services d’hôpitaux d’enfants, Elles constituent une simple anomalie, susceptible au plus d'être rangée parmi les hémitéries de Geoffroy Saint-Hilaire et nullement dans les anomalies graves telles l’hermaphrodisme ou les monstruosités.

FRÉQUENCE. —— ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE.

Les adhérences des petites lèvres semblent être rares si l’on én juge par le peu de documents qui existent dans la bibliographie médicale. Amussat en à vu plusieurs cas; Bouchacourt en a observé neuf; Guersant, une cinquantaine ; Cazeaux, un cas à la naissance, et Danyau, un cas d’origine non congéniale. Charpentier, dans son Traité des accouchements, rapporte en avoir constaté trois cas à la naissance et un chez une fillette de quatre ans. Devons-nous conclure qu’il s’agit 1à d’un fait très exceptionnel ?

Nous ne le pensons pas, car en interrogeant les accoucheurs, les chirurgiens et les médecins d’enfants, beaucoup d’entre eux ont été consultés sur des faits de ce genre. M. Chipault, dans sa note, mentionne que M. le professeur Duplay lui a communiqué un certain nombre d'exemples de sa pra-

tique.

Pour avoir dans la clientèle hospitalière le nombre approximatif, interrogeons M. de Saint-Germain. Le chirurgien de l’hôpital des Enfants-Malades, dont la consultation annuelle comporte cinq à six mille sujets, est appelé à intervenir buit à dix fois chaque année; en supposant que le nombre des garçons consultants soit égal à celui des filles, nous aurions une fois des adhérences des petites lèvres sur 300 petites filles. A l'hôpital des Enfants-Malades, il est rare de voir des enfants nouveau-nés, sauf le cas de malformations profondes, telles que l’exomphale, le spina-bifida, le bec de lièvre, etc. ; cette approximation statistique concernant les adhérences des petites lèvres ne porte que sur les petites filles ayant dépassé la première année. | | Il serait certes désirable de pouvoir faire un calcul analogue, d’après les données d’une ou plusieurs maternités pour établir la fréquence de cette malformation à la naissance ; mais ces documents nous manquent, les soins que nécessite d'urgence l’état de la mère, posf partum, l’attention avec laquelle sont maintenant examinés les placentas, ne permettent pas aux accoucheurs d'entrer dans ces détails qui peuvent sembler de pure curiosité dans un moment solennel.

L’accoucheur a le devoir d'examiner l’état physique de l'enfant, de rechercher les vices de conformation, de s’assurer que l’anus est perforé, les organes génitaux externes bien conformés, mais il

enape

est possible que les adhérences des petites lèvres qui n’entrainent point de troubles immédiats dans le fonctionnement de l’organisme, ou bien passent inaperçues, où bien ne soient pas mentionnées dans les observations concernant les nouveaunés. ;

Telles sont les raisons qui expliquent cette lacune; ‘nous ne pouvons donc donner même d’une façon très approximative la fréquence de ces adhérences chez les nouveau-nés.

Toutefois, nous pouvons dire que ces adhérences ne sont pas l'apanage exclusif de la clientèle hospitalière, mais en ville plus encore qu’à l'hôpital il est difficile d’en apprécier la fréquence relative.

Nous avons consulté sur ce sujet quelques-uns des accoucheurs placés à la tête des services hospitaliers. M. le professeur Tarnier nous a dft avoir observé cette sorte d’adhérences. M. le D' Budin a eu la bonté de nous communiquer une observation de sa pratique. Il s'agissait d’une petite fille de 4 ans qui présentait une véritable fusion des petites lèvres et qui n’en était du reste nullement incommodée. Les parents avaient découvert l’anomalie par hasard, et pensant qu'elle pourrait en éprouver une gène dans la suite, avaient sollicité l'intervention. M. Budin sectionna tout simplement au bistouri sur la sonde cannelée. Les parties furent isolées par de la gaze salolée laissée en place jusqu’à la cicatrisation complète.

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Il est difficile de dire si ce cas était congénital ; il n'y avait pas d'indice d’inflammation récente.

Ni M. Maygrier ni M. Bar n'ont eu l'attention attirée sur ce sujet. M. le D' Lepage nous a rapporté avoir été consulté plusieurs fois pour des cas semblables, et M. le D' Oui une fois. |

Quelles tua bien être les causes de cet agglutinement, de cette coalition des petites lèvres? Cette question a été agitée par Îles rares auteurs qui se sont occupés de la question.

Nous devons tout d’abord, avant d'en discuter la pathogénie, bien établir ce fait que cet état des organes génitaux externes a été constaté à la naissance ainsi que le prouvent les observations de Cazeaux, de Charpentier et d’autres. Ce premier point admis nous sommes amenés à nous demander dans quelle mesure le développement embryogénique des drganes génitaux peut nous permettre d'expliquer ce phénomène.

Rappelons done en quelques mots quel est ce développement.

Les organes génitaux externes sont absolument indépendants dans leur formation des organes génitaux internes. Ils se développent chez le mâle comme chez la femelle aux dépens d’une ébauche identique, au pourtour de l’orifice du cloaque.

Une première période est caractérisée par l’indifférence sexuelle. Dans la période suivante, le sexe S'accuse non par la production d'organes nouveaux, mais par une simple modification des