DÉDUCTIONS CLINIQUES SUR LE LIEU D'ÉLECTION DANS LA THORACENTÈSE

L’orsqu’on se décide à donner issue à l’épanchement, quel point faut-il choisir pour pratiquer la ponction ? Faire l’historique de toutes les variations par lesquelles on a passé, de tous les points du thorax qu’on a successivement préconisés, comme lieu d'élection, serait faire une énumération aussi fastidieuse qu’inutile. Dans une pleurésie récente avec épanchement considérable, la ponction, bien que faite sur les parties latérales et en avant, peut être couronnée de succès; cependant nous croyons qu'il est plus prudent de se reporter en arrière, car on ne connaît jamais assez bien les antécédents de son malade pour être sûr qu'on ne rencontrera pas d’adhérences.

C’est à peine si le fait: d'attaquer un épanchement de récente formation nous autorise à ne pas tenir trop compte de la question de déclivité. A ce propos,

SH

Barth! fait remarquer que les choses ne se passent pas ici comme dans un vase à parois rigides, ne contenant que de l’eau. L'expansion du poumon, le resserrement des côtes dans l'expiration, le soulèvement du diaphragme, aident à la sortie du liquide contenu dans la cavité pleurale.

Quatorze ans plustard, Woillez? fait la même remarque ajoutant que la cavité thoracique ne doit pas être évacuée d’après les mêmes règles qu'un tonneau. Elle a des parois flexibles, élastiques et mobiles qui refoulent le liquide hors de la canule, en même temps que le poumon se dilate et concourt au même résultat.

Quand une pleurésie dure depuis un certain temps, les conditions sont changées. Il faut alors compter avec les adhérences, la nature du liquide et l’état des parois qui le renferment. Les côtes sont plus où moins immobilisées, le diaphragme devenu dur et résistant ne se soulève plus, le poumon atélectasié et bridé par des fausses membranes n’a plus de tendance à reprendre son expansion primitive. IL nous faut donc, en ce cas, choisir une région qui, tout en nous permettant d'agir dans un point suffisamment déclive, nous mette autant que possible à l’abri des adhérences.

Pour mettre plus de précision dans ce qui va suivre, abaissons par la pensée une verticale du milieu du creux de l’aisselle à la crête iliaque. Cette ligne divise une moitié de la circonférence thoracique en deux segments ; l’un, situé en avant, correspond à la région antéro-laté-

1 Bulletin de l'Académie, 21 mai 1819.

? Bulletin de l'Académie, séance du 25 juillet 1865.

Rs —

rale ; l’autre, situé en arrière, correspond à la région postéro-externe.

De ce que nous avons dit jusque-là, il ressort évidemment que toute fonction faite, soit sur la ligne médiane axillaire, et à fortiori en avant devra être considérée comme dangereuse; c’est là, en effet, que nous rencontrons les adhérences pleurales et diaphragmatiques. Il faut donc à tout prix se reporter en arrière de la ligne axillaire postérieure pour se rapprocher autant que possible d’une verticale passant par V’angle inférieur de l’omoplate.

Cette donnée n’est pas nouvelle. Ambroise Paré ‘, dans son chapitre sur la pleurésie, s'exprime ainsi: « Le chirurgien est contraint de faire ouverture entre la troisième et la quatrième des vraies côtes, commençant à compter par en bas, laquelle ouverture se doit faire à la distance de six ou sept doigts de l’épine. »

Il est une précaution que conseille de prendre Dionis et plus tard Sabatier, Pelletan et Richerand ; lorsque l’épaisseur des parties molles qui couvrent la poitrine ne permet pas de compter les côtes, épaisseur qui peut être due à l'extrême embompoint, à l’infiltration, à l’emphysème ou à toute autre cause ; c’est de rapprocher le bras du malade de sa poitrine, de manière à ce que son avantbras étant fléchi, sa main puisse reposer sur la mamelle du côté opposé. On observe quelle est, dans cette position, la situation de l’angle inférieur de l’omoplate, et mesurant quatre travers de doigts au-dessous de cet angle on incise dans ce lieu.

1 Œuvres d'Ambroise Paré, ch, X, De la pleurésie, p. 192.

Po G

Bégin', Boyer”, conseillent de pratiquer l’opération de l’empyème à l'union du tiers postérieur“avec les deux tiers antérieurs de l'espace compris entre les apophyses des vertèbres et le milieu du sternum.

Nélaton*, Vidal‘ de Cassis suivent également le même procédé opératoire. Dieulafoy® pratique la ponction dans le huitième espace intercostal sur le prolongement de l’angle inférieur de l’omoplate. Moutard-Martin conseille aussi de dépasser en arrière la ligne axillaire postérieure, Dans sa thèse inaugurale, M. Castiaux ° indique comme le lieu de la ponction une ligne verticale passant par l’angle inférieur de l’omoplate.

D'une façon générale, en pratiquant Ja ponction dans le huitième espace tout en se rapprochant le plus possible d’une verticale passant par l’angle inférieur de lomoplate on se place dans les meilleures conditions, d’autant que si la nature de l’épanchement nous force la main et nous oblige à prätiquer l’opération de l’empyème, on se trouve dans une région suffisamment déclive pour l’écoulement des liquides.

Cette donnée appliquable au plus grand nombre des cas ne l’est cependant pas d’une façon absolue. Nous savons, en effet, que, dans quelques circonstances rares il est vrai, mais dont nous devons tenir compte, l’épanche-

1 Nouveauæ éléments de chirurgie et de médecine opératoires. 1838. LT 0D-205:

2? Traité des maladies chirurgicales, 1846, t. V, p. 638.

3 Éléments de pathologie chirurgicale, 1854, t. III, p. 462.

4 Traité de pathologie externe et de medecine opératoire, 1855, (ÉAIVADA ONE

5 Traité de l'aspiration dans les cavités séreuses, p. 318.

6 Documents pour servir à l'étude de la méthode aspiratrice. Thèse de Paris, 1873.

ne

ment peut occuper la région antéro-latérale du thorax et y être limité. Témoin les deux observations qui suivent.

Observation XXVI

Hypertrophie du cœur. — Albuminerie. — Anasarque. — Epanchement pleural gauche.

Victoire Jasseron, guimpière, soixante etun ans,entrée à l’Hôtel- Dieu de Lyon, quatrième salle des femmes, service de M.R. Tripier le 1% mai 1878. Morte le 8 juin de la même année.

Depuis le mois de janvier 1878, oppression considérable, la malade se tient assise à côté de son lit, le tronc fortement incliné en avant, elle est pour ainsi dire pliée en deux. Elle se tient également couchée sur le côté gauche tout en s’abouchant en avant.

AUTOPSIE. — Masses graisseuses considérables dans le tissu cellulaire sous-cutané dans l’épiploon, le mésentère et sur le muscle cardiaque. Dans la plèvre gauche, sérosité citrine en assez grande quantité ; atélectasie occupant le lobe inférieur et la partie antéro-inférieure du lobe supérieur, ce qu'on explique par la position habituelle de la malade. Un peu de liquide dans le péricarde.

Cœur très volumineux, hypertrophié, dilaté, sans lésion d’orifice ; plaques athéromateuses dans l'aorte.

Ascite à liquide laiteux probablement dû à son contact avec la graisse. Foie muscade; reins cardiaques, congestionnés, graniteux, peut-être un peu plus volumineux qu'à l’état normal.

Observation XXVII

Hypertrophie du cœur.— Pleurésie purulente à droite. Joseph Burratin, journalier, cinquante-deux ans, entré à l'Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Charles, service de M. R. Tri-

pier, le 18 février 1876. Mort le 26 février de la même année. Le début de l'affection thoracique remonte à huit jours. En raison de l'oppression qui est considérable, le malade se tient habi-

tuellement assis sur son lit et fortement incliné en avant et à droite.

AUTOPSIE. — Àl’ouverture du sujet, on trouve le foie abaiïssé, un peu volumineux et muscade à la coupe.

En enlevant le sternum, on trouve une poche d’où s'échappe à flot un liquide jaune, trouble (3 litres environ). La poche est formée par la plèvre épaissie, sur laquelle sont déposées des fausses membranes grises, stratifiées. Cette poche occupe la partie antérolatéro-inférieure de la plèvre droite; elle est nettement limitée par des adhérences des deux plèvres en haut et en arrière. Cette poche communique avec une seconde qui se trouve en arrière, par ue ouverture assez large; mais une fausse membrane délimite nettement la première poche de la deuxième.

En bas et en avant, setrouve la première poche, reposant sur le diaphragme et la paroi antérieure, tandis qu’en arrière et en bas, le poumon est solidement adhérent au diaphragme par des fausses membranes infiltrées de pus, ayant près de 1 centimètre d’épaisseur ; en quelques points, ces fausses membranes sont ramollies ct se dissocient en grumeaux blanchâtres. En haut et en arrière,

‘ même aspect, c’est-à dire fausses membranes épaisses de 1/2 à 1 centimètre, infiltrées de pus et faisant adhérer les deux plèvres, en enkystant ainsi la pleurésie. Les scissures interlobaires présentent aussi des fausses membranes épaisses qui font adhérer les lobes entre eux. “

A la coupe, le poumon est rouge, grisâtre, ardoisé, très atélectasié au niveau des deux lobes inférieurs.

Cœur très hypertrophié. Dimensions : 13 1/2 centimètres de largeur, 41 centimètres de hauteur. — Orifices sains. — Le péricarde est enflammé et présente de fausses membranes stratifiées ; il contient environ 100 grammes de liquide séreux. — Le péricarde pariétal est surchargé de graisse.

Comme on le voit, les malades qui font l’objet de ces deux observations, en proie à une dyspnée extrême, se tenaient habituellement fortement penchés en avant et

OMS

inclinés sur le côté. Les conditions de déclivité se trouvaient donc changées par la position habituelle qu’ils prenaient. Il est évident qu’en ponctionnant ces deux malades d’après la règle que nous venons d’énoncer on

s'égarait très certainement.

En pareil cas, nous croyons qu’il faut être très réservé, etattendre, pour intervenir par la ponction ou l’incision, qu’il y ait fluctuation et menace d'ouverture à la peau.

Pour ponctionner dans la région postéro-externe, on conseille généralement de faire asseoir le malade sur son lit, les bras portés en avant. Dans cette position, outre que le malade peut prendre plus facilement unesyncope, il peut, par la tendance toute naturelle qu’il a à se soustraire à la ponction, abaisser instinctivement les bras et les épaules comme dans le mouvement d’expiration forcée et diminuer d’autantl’écartement des espaces intercostaux. Aussi croyons-nous qu'il est préférable de le mettre dans la position demi couchée, le tronc relevé par des oreillers, légèrement incliné du côté opposé à la ponction, et suivant la pratique de M. R. Tripier, en lui faisant relever le bras, la main sur la tête, maintenue par un aide placé en face de l’opérateur. De cette façon, le malade ne peut pas se soustraire à la ponction et on a le maximum d’écartement des espaces intercostaux. Ces détails de technique opératoire sont particulièrement appréciés chez les sujets gras, musclés, à parois thoraciques épaisses, ou bien encore dans les cas de pleurésie chronique avec resserrement plus ou moins considérable des espaces intercostaux.

Cependant il est des cas extrêmes où Le thorax est tellement aplati que les côtes imbriquées les unes dans les

SD autres constituent en quelque sorte une barrière osseuse parfaitement continue. Il faut alors avoir recours à la résection sous-périostée.

J. A. Estlander!, chirurgien d'Helsingfors a vulgarisé cette méthode dans les cas d’empyème qui défient le traitement ordinaire par fistule thoracique et lavages par des solutions anti-septiques. Gette opération, justement applicable aux cas où par le fait d’une suppuration prolongée la plèvre a subi un épaississement considérable, remplit deux indications essentielles: frayer une libre voie d'écoulement au pus et amener l’atrésie de la poche purulente par une rétraction plus grande de la paroi thoracique.

1 Revue mensuclle de médecine et de chirurgie, février 1879.