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Dans ce cas, le péricarde, étroitement soudé à la parot costale en avant, maintenu fixé par la plèvre médiastine en dehors, échappait de la sorte à la pression de l'épanchément, bien que ce dernier fût considérable.
Quant aux adhérences pleurales qu’on rencontre très fréquemment au niveau de la gouttière vertébrale, elles sont le plus souvent assez bien limitées au bord postérieur du poumon qu’elles fixent solidement à la colonne etau médiastin postérieur pour ne pas apporter d’obstacle à la thoracentèse.
De cette étude sur le siège le plus habituel des adhérences pleurales, il ressort évidemment qu’en limitant notre intervention à la région postéro-externe du thorax on à toute chance de ne pas s’égarer et de tomber en plein dans l’épanchement.
Il est un cas dans lequel l’épanchement est plus difficile à atteindre; sans rentrer complètement dans le cadre que nous nous sommes tracé, il présente cependant un intérêt considérable et mérite ainsi de fixer notre attention.
C’est celui où le lobe inférieur n’adheère au diaphragme que par son périmètre, sa partie centrale restant libre. Cette cavité virtuelle peut devenir le siège d’un épanchement. L'observation suivante nous montre le lobe inférieur soulevé, en forme de dôme, vers sa partie moyenne et constituant ainsi une poche kystique, qui ne renferme pas moins de 4 1/2 litre de liquide. Ces faits, on le comprend aisément, défient à la fois et le diagnostic et le traitement; cependant il peut se faire qu'à un moment donné cet épanchement se révèle par
une zone de matité plus ou moins limitée; une ponction exploratrice est alors indiquée, et c’est encore en se tenant, autant que possible, au niveau de la région postéro-externe, qu’on a le plus de chance de ne pas léser
le diaphragme.
Observation XXV
Phtisie pulmonaire. — Pleurésie droite avec épanchement considérable. — Pleurésie gauche enkystée.
Pierre Deletras, chauffeur, quarante-sept ans, entre à l’Hôtel- Dieu de Lyon, salle Saint-Charles, service de M. R. Tripier, le 6 mai 1874. Mort le 30 juillet de la même année.
Début il y a six mois. Toux, points de côté, fièvre, hémoptysies. Durant la vie on constate tous les signes d’un épanchement pleural à droite.
AUTOPSIE. — À gauche, on trouve une pleurésie enkystée de 1 1/2 litre de liquide citrin avec dépôts fibrineux. Le lobe inférieur du poumon forme un dôme à sa partie médiane; la périphérie de ce lobe présentant une adhérence circulaire avec
le diaphragme.
A droite, pleurésie de 2 ou 3 litres avec exsudats. Atélectasie
du poumon à la base. Tubercules au sommet.
Nous ne nous sommes pas occupé jusque-là des adhérences que le poumon contrate avec le diaphragme, mais il est juste de dire que souvent la base du poumon adhère avec ce dernier sur un point à la partie interne et même postéro-interne ; mais cette adhérence est ordinairement assez limitée ; ce qui n’empêche pas à l'accumulation du liquide de se faire encore dans la région postéro-externe. Il peut même arriver que toute
De
la base du poumon soit adhérente à la face correspondante du diaphragme, sans que cela empêche à la collection liquide de se retrouver encore dans le même point. Le poumon est réduit parfois à une couche tellement mince qu’elle peut passer inaperçue.
